溃疡性结肠炎和克罗恩病具有相同的疾病负担 [复制链接]

Dr.X陪您读的第篇文章

溃疡性结肠炎和克罗恩病具有相同的疾病负担和治疗目标

文献来源:ClinGastroenterolHepatol.Jan;18(1):14-23

尽管不同国家和地区炎症性肠病（IBD）的发病率各不相同，但不可否认的是，克罗恩病（CD）和溃疡性结肠炎（UC）都已成为全球性疾病。

CD病变可发生在整个消化道并引起透壁性病变，长期以来一直被认为是致残性、进展性和破坏性疾病，会导致高昂的社会成本和巨大的生活负担。

UC病变相对而言更加局限，主要发生在结肠的黏膜层，然而其进展性和致残性可能常常被低估。

由于UC患者具有结肠切除手术的”终极选项”，因此UC患者普遍存在治疗不充分。而在传统概念中结肠切除手术是一种治愈性疗法，因此很多医生认为与UC的疾病负担比CD低。

此外，患者也通常认为CD比UC更严重，很多患者在诊断为CD（而不是UC）时表现出更多的担心。

但是，除了美沙拉嗪之外，UC和CD的治疗那个药物基本相同，因此长久以来一直建议对这两种疾病进行相同的治疗原则和管理方案，以达到相同的治疗目标。

对于CD和UC的治疗，当前的趋势是朝着“个体化”和“更积极”的方向发展，最终治疗目标是改变疾病进程，恢复患者正常生活。

这种治疗的理念已经表现在了CD的治疗中，目前重要的是大家需要认识到UC也具有致残性和进展性，在UC疾病早期阶段也需要积极给与治疗干预。

UC和CD与相似的疾病负担，IBD医生需要了解两种疾病应该以相同思路和方法进行疾病监测和治疗。

一、均严重影响患者生活质量

多项研究表明，CD和UC均可能对患者健康相关的生活质量产生重大影响。

之前一项调查使用“简化炎症性肠病问卷”评估，发现UC患者的生活质量受到了显著影响，影响程度取决于患者的整体疾病活动。

最近的一项研究发现，无论是CD还是UC患者，其抑郁症风险与临床疾病活动症状之间存在显著相关性。

而对于慢性病治疗-疲劳功能评估结果显示，CD和UC患者之间的疲劳程度相似。相应的，UC和CD患者的工作生产率也受到相同程度的影响，无论是暂时性还是永久性残疾的发生率相近。

之前发布的IBSEN研究表明，与普通人群相比，UC和CD患者在领取残疾抚恤金的总体相对风险均显著增加，而且增加的程度相当。

之前一项对炎症性肠病-残疾指数的验证研究显示，IBD疾病类型（CD或UC）并不是影响炎症性肠病-残疾指数的相关因素。

著名的BIRD研究评估了全法国IBD患者组织的名患者，基于患者自我报告结果的分析结果显示，一半患者报告生活质量较差，存在严重疲劳和/或抑郁。大约1/3的患者报告有焦虑和/或残疾。其中CD和UC患者的上述风险相似。

总体而言，大量的研究证实了UC对患者的生活质量有很大影响，并且可能与CD具有一致的致残性。CD和UC患者具有类似的主观疾病报告和结局。

二、两种疾病都可能导致复杂的并发症

众所周知，CD的慢性炎症通常会难以避免地发展为肠道损伤。

之前一项队列研究显示，大约1/5的CD患者在诊断后最初的90天内已经出现了穿透性或结构性并发症，而这一比例在诊断后20年会增加到约50%。

开发莱曼指数（Lémannindex）的目的，是量化评估CD患者累积的肠损伤。研究表明，在CD诊断的最初2年内，早期使用免疫抑制剂或生物制剂治疗可减少肠损伤。

UC是否具有与CD相同的进展性？早期和强化治疗是否可以阻止这种疾病进展？目前上述两个问题仍然未知。

UC患者中常常能见到病变范围由远端向近端扩展，27％直肠炎和54％左半结肠炎患者都观察到了这一现象。

事实上，UC不仅是一种结肠黏膜疾病，而且具有明显的纤维化和粘膜肌层增厚的疾病特点，所以肠道结构性损伤也很常见。

据报道，有1.5％至11.2％的UC患者存在结肠狭窄。尽管大多数结肠狭窄无明显症状，但主要问题是结肠异型增生或癌变的风险。

最近发布的一项全国性研究，评估了例因结肠狭窄而接受外科手术的IBD患者，其中发现3.5％的患者已经存在异型增生或癌变。

除结肠狭窄外，约12.5％的UC患者还会出现假性息肉或炎症后息肉。这些假性息肉，尤其是巨大的假性息肉，可引起肠道出血和贫血，

假性息肉给大肠癌的监测带来了巨大挑战，而结肠癌监测能力不足的后果，又造成UC患者的手术门槛较低。

的确，在具有结肠炎症病变的IBD患者中，结直肠癌的风险更高已经是公认的事实。

基于人群的队列分析表明，UC使结肠癌的风险增加了约2.4倍。而关于CD，也有越来越多的证据表明大肠癌和小肠癌的风险增加。

除了癌变风险之外，肠道功能异常在CD和UC患者中也都很常见。目前已证明，结肠通透性增加与炎症静止期IBD患者的肠道症状有关。

UC患者常常表现为肠道收缩力降低，同时结肠节段性收缩的压力和幅度也下降。尤其是活动性UC患者，直肠运动和顺应性有显著变化。

这种肠道运动障碍和异常，逐渐导致了所谓的结肠“慢性铅管样”改变，造成结肠长度和肠道直径减小、扩张能力降低、并且没有排空能力。

长期慢性UC疾病活动也可能导致结肠解剖学改变，例如直肠狭窄。

结肠/直肠解剖学和功能改变均可导致肛门直肠功能受损，从而导致排便急迫、里急后重和大便失禁。UC疾病活动期间肛门直肠功能失调的原因目前尚未完全搞清。

此外，CD和UC都可能发生肠外并发症，例如骨并发症、风湿疾病、肝病、眼病和皮肤病变，均会增加静脉血栓栓塞风险。

综上所述，与CD相似UC也与肠道损伤和胃肠功能受损有关。CD患者并发症的发生可能比UC患者更频繁且更早出现。

但与CD相比，尚无确切证据表明早期疾病控制可预防UC患者未来的并发症风险，仍需要进一步的研究和验证。

三、两种疾病都无法通过手术彻底治愈

众所周知，任何CD相关病变都无法通过手术治愈。有研究显示CD术后1年内有一半以上的患者会出现内镜下疾病复发。

因此，对CD患者以“保肠”为手术原则，仅切除病部位的方式是更加明智的。

关于UC，最近一项对人群研究的荟萃分析发现，在UC诊断后1、5和10年，患者手术累积风险分别为4.4％、10.1％和14.6％。在UC诊断后的5年内，大约10％的患者仍需要进行结肠切除术。

但是，UC结肠切除手术的适应症似乎随着时间正在发生改变。

之前一项以人群为基础的队列研究发现，年之前进行的UC结肠切除手术中，药物难治性UC占90%、爆发性结肠炎占5％、结直肠癌占5％。

而相比之下在年之后的UC结肠切除手术中，药物难治性患者占56％，爆发性结肠炎占26％，结直肠癌占12％。

尽管从理论上说，通过手术切除整个结肠和直肠可以彻底解决UC的问题，但术后患者可能会面临新的重大问题。

最近一项系统回顾显示，超过1/3的UC患者在结肠切除术后出现了术后并发症。

9％-65％的患者术后会出现早期（30天）并发症，包括感染性并发症（20％）、肠梗阻（18％）、储袋相关性并发症（8％）、小肠梗阻（8％）、瘘管（4％）、盆腔脓肿（3％）、吻合口渗血（2％）和死亡（1％）。

17％-55％的患者发生术后长期（30天）并发症，包括储袋炎（29％）、大便失禁（21％）、小肠梗阻（17％）、肠梗阻（11％）、瘘管（6％）、储袋破裂（5％）和死亡（0.2％）。

最近一项基于人群的研究的荟萃分析，纳入了67,例UC患者和75,例CD患者，结果显示急诊肠道切除手术后死亡率升高，但择期手术并不会。这也提示了IBD活动性疾病手术所存在的风险。

因此，无论对于顽固性慢性活动性UC患者，还是急性重症UC患者，尽管结肠切除手术是一个有效的治疗选择，甚至在危急时刻还可能挽救生命，但仍不可低估患者在术后所面对的长期后果。

未完待续，明天继续发布本文的下半部分，欢迎继续