胆囊切除术治疗胆石症的适应证和时机,一文 [复制链接]

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胆石症是一种常见的消化系统疾病，主要指胆道系统（包括胆囊和胆管）的任何部位发生结石的疾病。约有3/4的患者可终生无症状，而在出现症状的1/4的患者中，有些患者会出现严重并发症。胆石症可并发急性结石性胆囊炎、急性胆源性胰腺炎，胆总管结石和胆管炎等。如患者出现发热、寒战、低血压、*疸、陶土样便或莫非氏征阳性则提示存在并发症。目前对于无症状胆结石患者通常采取保守治疗，而有症状的胆石症患者则首选胆囊切除术。

多数胆石症患者无症状，建议采取保守治疗。既往认为对于结石直径＞3cm、年龄＞50岁、合并全身心血管或代谢性疾病、长期室外作业的胆石症患者，即使没有临床症状，也需要行胆囊切除术。

胆囊结石直径的大小可能与胆囊癌的风险相关，胆囊结石≥3cm的患者发生胆囊癌的风险比＜1cm的患者高9.2倍，因此预防性胆囊切除术可行，但尚无确切证据证明单纯胆囊结石可诱发胆囊癌。对于同时患有胆囊息肉和胆结石的患者由于其具有罹患胆囊癌的风险，可能需要进行胆囊切除术。不过无症状胆囊息肉伴发胆囊结石的患者预防性胆囊切除术的有效性尚不充分，且仍存在一定争议。

胆囊切除术是单纯性症状性胆石症患者的首选治疗方法。基于罗马III标准，无并发症的症状性胆石症的临床表现包括腹痛，通常位于上腹部和/或右上象限，持续时间≥30min以及影像学检查发现胆结石。但该标准的敏感性有限，约有40%的症状性胆结石的患者报告的腹痛症状并不明显。

关于单纯性症状性胆石症患者行胆囊切除术的最佳时机仍待明确。对于存在明显共病的单纯性症状性胆石症的老年患者，腹腔镜胆囊切除术增加了中转开腹的可能性，会延长手术时间和住院时间，也使手术并发症的发生率增加。如果合并症增加了胆囊切除术后发生重大并发症的风险或术后症状持续的可能性仍然较高时，可以采用保守治疗。因此老年患者在选择胆囊切除术时应在症状出现的早期进行。此外目前关于妊娠期胆石症手术治疗的最佳时机仍未明确提出。

1.胆总管结石

胆总管结石常常来源于胆囊结石，由胆囊结石进入胆总管所致，大约15%胆囊结石患者同时合并胆总管结石，约95%的胆总管结石患者同时合并胆囊结石。胆总管结石容易出现严重并发症，因此发现胆总管结石要及时治疗，通常采用内镜逆行胰胆管造影（ERCP）加乳头肌切开取石术。在此之后行胆囊切除术可以显著降低患者死亡率、降低复发性胆道疼痛、胆囊炎、*疸以及胆管炎风险以及再次ERCP和其他形式胆管造影的需求。

2.急性胆囊炎

急性胆囊炎胆囊切除术的时机已经由延迟为主转变为早期为主，急性胆囊炎患者行胆囊切除术的时机主要取决于炎症的严重程度。如果患者由于诊断延迟或手术风险较高而不能在1周之内行胆囊切除术，则在接下来的6周内也不能进行胆囊切除术，因为腹腔镜胆囊切除术后7-45天的发病率几乎是早期或6周后进行手术的3倍。

3.胆源性胰腺炎

如果在胰腺炎患者中发现胆结石或泥沙样胆结石，则可能为胆源性胰腺炎。诊断后应尽早预测胰腺炎的严重程度以便确定胆囊切除术的时机。对于轻度胆源性胰腺炎，建议在入院同期行胆囊切除术。对于重症胆源性胰腺炎，应进行延迟行胆囊切除术(6周)，因为入院同期胆囊切除术会导致较高的胰周感染发生率。

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