结石性胆囊炎的治疗

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临床执业医师实践技能考前抢分测试题病历 [复制链接]

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北京中科白颠疯

案例21胃癌

[病例摘要]男性,52岁,上腹部隐痛不适2月

2月前开始出现上腹部隐痛不适,进食后明显,伴饱胀感,食欲逐渐下降,无明显恶心、呕吐及呕血,医院按“胃炎”进行治疗,稍好转。近半月自觉乏力,体重较2月前下降3公斤。近日大便色黑。来我院就诊,查2次大便潜血(+),查血Hb96g/L,为进一步诊治收入院。

既往:吸烟20年,10支/天,其兄死于“消化道肿瘤”。

查体:一般状况尚可,浅表淋巴结未及肿大,皮肤无*染,结膜甲床苍白,心肺未见异常,腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,腹软,肝脾未及,腹部未及包块,剑突下区域深压痛,无肌紧张,移动性浊音(-),肠鸣音正常,直肠指检未及异常。

辅助检查:上消化道造影示:胃窦小弯侧似见约2cm大小龛影,位于胃轮廓内,周围粘膜僵硬粗糙,腹部B超检查未见肝异常,胃肠部分检查不满意。

[分析]

一、诊断及诊断依据(8分)

(一)诊断胃癌

(二)诊断依据

1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦

2.结膜苍白、剑突下深压痛

3.上消化道造影所见

4.便潜血2次(+)

二、鉴别诊断(5分)

1.胃溃疡

2.胃炎

三、进一步检查(4分)

1.胃镜检查,加活体组织病理

2.CT:了解肝、腹腔淋巴结情况

3.胸片

四、治疗原则(3分)

1.开腹探查,胃癌根治术

2.辅助化疗

案例22肝癌(原发性,肝细胞性)

[病例摘要]男性,44岁,工人,右上腹疼半年,加重伴上腹部包块一月

半年前无明显诱因出现右上腹钝痛,为持续性,有时向右肩背部放射,无恶心呕吐,自服去痛片缓解。一月来,右上腹痛加重,服止痛药效果不好,自觉右上腹饱满,有包块,伴腹胀、纳差、恶心,在医院就诊,B超显示肝脏占位性病变。为进一步明确诊治,转我院。患者发病来,无呕吐、腹泻,偶有发热(体温最高37.8℃)大小便正常,体重下降约5公斤。既往有乙型肝炎病史多年,否认疫区接触史,无烟酒嗜好,无药物过敏史,家族史中无遗传性疾病及类似疾病史。

查体:T36.7℃、P78次/分,R18次/分,Bp/70mmHg,发育正常,营养一般,神清合作,全身皮肤无*染,巩膜轻度*染,双锁骨上窝未及肿大淋巴结,心肺(-)。腹平软,右上腹饱满,无腹壁静脉曲张,右上腹压痛,无肌紧张,肝脏肿大肋下5cm,边缘钝,质韧,有触痛,脾未及Mruphyssign(-),腹叩鼓音,无移动性浊音,肝上界叩诊在第五肋间,肝区叩痛,听诊肠鸣音8次/分,肛门指诊未及异常

辅助检查:Hb89g/L,WBC5.6×/L,ALT84IU/L,AST78IU/L,TBIL30μmol/L,DBIL10μmol/L,ALPIU/L,GGT64IU/L,A-FPng/ml,CEA24mg/ml。B超:肝右叶实质性占位性病变,8cm,肝内外胆管不扩张。

[分析]

一、诊断及诊断依据(8分)

(一)诊断肝癌(原发性,肝细胞性)

(二)诊断依据

1.右上腹痛逐月加重,伴纳差,体重下降
  

2.乙型肝炎病史

3.巩膜轻度*染,TBIL上升,GGT上升,A-FP上升 

4.B超所见

二、鉴别诊断(5分)

1.转移性肝癌 

2.肝内其它占位病变:血管瘤,腺瘤等

三、进一步检查(4分)

1.上消化道造影,钡灌肠检查 

2.CT

3.必要时行肝穿刺活检

四、治疗原则(3分)

1.手术

2.介入治疗

3.肝移植

案例23梗阻性*疸:胰头或壶腹周围癌

[病例摘要]男性,53岁,无痛性、进行性皮肤*染伴皮肤瘙痒半月入院

半月前,患者自觉全身皮肤瘙痒,数日后,偶然发现皮肤发*,伴尿色深,但无明显纳差、腹痛及发热等表现,因既往有胆石症病史,故自行服用消炎利胆片及头孢拉啶胶囊,*疸未见消退,并有加重趋势,遂来院就诊传染科,门诊检查:ALTIU/L,ASTIU/L,ALPIU/L,GGTIU/L,Tbil80μmol/L,Dbil68μmol/L,Glu7.80mmol/L,B超提示肝内胆管扩张,胆囊13×8×6cm3,肝外胆道受气体影响显示不清,发病以来体重下降3kg。否认既往肝炎、结核、胰腺病史,否认药物过敏史

查体:T36.8℃,P70次/分,Bp/79mmHg,发育良好,营养中等,全身皮肤*染,有搔痕,无出血点及皮疹,浅表淋巴结不大,巩膜*染,颈软,无抵抗,甲状腺不大,心界大小正常,心律齐,未闻杂音,双肺清,未闻及干湿性啰音,腹平软,全腹未及压痛及肌紧张,肝脾未及,右上腹可触及鸡蛋大小肿物,压之不适,肠鸣音3-5次/分。

辅助检查:Hbg/L,WBC10.5×/L,中性73%,淋巴24%,单核3%,尿胆红素(+),尿胆原(+),便Rt(-),HbsAg(-),肝功能、B超检查已如上述。。

[分析]

一、诊断及诊断依据(8分)

(一)诊断梗阻性*疸:胰头或壶腹周围癌可能性大

(二)诊断依据

1.无痛性进行性*疸,伴体重下降

2.尿胆红素阳性,DbiL及GGT均增高

3.右上腹可扪及肿大之胆囊,B超示肝内胆道扩张

二、鉴别诊断(5分)

1.内科*疸病因,瘀胆性肝炎、病*性肝炎

2.胆道结石梗阻:一般有疼痛及炎症表现

3.少见情况:十二指肠壶腹周围炎症,结核,淋巴结肿大等

三、进一步检查(4分)

1.CT,重复B超检查:胆道及胰头部情况

2.十二指肠镜,有条件时作:ERCP

3.PTC(经皮经肝胆道造影)

四、治疗原则(3分)

1.手术减*

2.手术切除肿瘤

案例24梗阻性*疸:胆道肿瘤

[病例摘要]女性,61岁,全身皮肤*染,大便颜色变浅近一个月入院。

1月前无明显诱因,出现明显*疸,皮肤瘙痒,伴有轻度腹痛,无明显发热,经对症治疗后即缓解,反复发作时尿色深*,大便颜色变浅,体重、食欲、睡眠无明显变化。6年前曾因胆囊结石行胆囊切除术,术后恢复顺利。

查体:发育营养正常,巩膜、皮肤明显*染,浅表淋巴结无肿大,心肺正常,上腹部可见手术瘢痕,腹平坦,未见肠型蠕动波,剑突下轻压痛,无反跳痛或肌紧张,肝脾未及,未扪及包块,Murphy征(-),无移动性浊音,肠鸣正常。

本院B超:肝内胆管扩张,直径0.4-0.6cm,肝总管直径0.8cm,胆总管内未见结石。

实验室检查:WBC11.4×/L,HGBg/L,中性粒细胞78%,尿胆红素6mg/dl.GGTIU/L,TBILμmol/L,BDIL.2μmol/L。

[分析]

一、诊断及诊断依据(8分)

(一)诊断梗阻性*疸待查:胆道肿瘤

胆道结石待除外

(二)诊断依据

1.*疸伴有大便颜色变浅

2.血清直接胆红素(DBIL)升高,尿胆红素阳性

3.B超示肝内胆管扩张

4.胆囊结石手术史,*疸伴有轻度腹痛

二、鉴别诊断(5分)

1.内科*疸病因,瘀胆性肝炎、病*性肝炎

2.胆道炎症或结石
  3.肝胰肿瘤

三、进一步检查(4分)

1.影像学检查:CT或MRI

2.必要时以PTC(经皮经肝胆道造影)协助

四、治疗原则(3分)

1.手术探查切除肿瘤或引流

2.体外引流:经皮经肝胆道引流

备注:此题较难:手术病理证实为肝门胆管癌

案例25梗阻性*疸胆总管结石

[病例摘要]男性,50岁,主因间歇发作性腹痛,*疸,发热3个月而入院

患者3个月前无明显诱因,餐后突然上腹痛,向后背、双肩部放射,较剧烈,伴发烧38℃左右,次日发现巩膜、皮肤*染,于医院应用抗生素及利胆药物后,症状缓解。随后2个月又有类似发作2次,仍行消炎,利胆、保肝治疗,症状减轻。为求进一步明确诊断和治疗来我院。半年前因“慢性胆囊炎、胆囊结石”行胆囊切除术。无烟酒嗜好,无肝炎、结核病史

查体:一般情况好,发育营养中等,神清,合作。巩膜、皮肤*染,浅表淋巴结无肿大,头颈心肺无异常。腹平软,肝脾未触及,无压痛或反跳痛Murphy征(-),肝区无叩痛,移动性浊音(-),肠鸣音正常

实验室检查:WBC5.0×/L,BHbg/L,尿胆红素(-),TBIL(总胆红素)29.8μmol/L,(正常值1.7-20.00),DBIL(直接胆红素)7.3μmol/L(正常值6.00);B超:肝脏大小形态正常,实质回声欠均匀,为脂肪肝之表现,胆总管内径约1.2cm,可疑扩大,未见结石影,但未探及十二指肠后段及末端胆总管

[分析]

一、诊断及诊断依据(8分)

(一)诊断梗阻性*疸:胆总管结石

(二)诊断依据

间歇发作性腹痛,伴有*疸、发烧

2.餐后发作上腹痛,向后背及肩部放射,为胆绞痛之表现

3.有胆囊结石病史

4.实验室检查有轻度*疸所见

5.B超示胆总管可疑扩大

二、鉴别诊断(5分)

1.内科*疸的病因,如肝细胞性、溶血性、药物性*疸

2.肿瘤:胰头癌、壶腹周围癌,以渐进性无痛性*为主

三、进一步检查(4分)

1.发作时重复血尿便常规及肝功、胆红素检查

2.影像学检查:CT、钡餐

3.必要时以ERCP或内镜超声协助

四、治疗原则(3分)

1.开腹探查总胆管切开探查,引流

2.或EPT手术

备注:总胆管下端结石,经ETP切开取石

案例26缺铁性贫血 消化道肿瘤

[病例摘要]男性,56岁,心慌、乏力两个月

两个月前开始逐渐心慌、乏力,上楼吃力,家人发现面色不如以前红润,病后进食正常,但有时上腹不适。不挑食,大便不黑,小便正常,睡眠可,略见消瘦,既往无胃病史。

查体:T36.5℃,P96次/分,R18次/分,Bp/70mmHg,贫血貌,皮肤无出血点和皮疹,浅表淋巴结不大,巩膜无*染,心界不大,心率96次/分,律齐,心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音,肺无异常,腹平软,无压痛,肝脾未及,下肢不肿。

化验:Hb75g/L,RBC3.08×/L,MCV76fl,MCH24pg,MCHC26%,网织红细胞1.2%,WBC8.0×/L,分类中性分叶69%,嗜酸3%,淋巴25%,单核3%,plt:×/L,大便隐血(+),尿常规(-),血清铁蛋白6μg/L,血清铁50μg/dl,总铁结合力μg/dl。

[分析]

一、诊断及诊断依据(8分)

(一)诊断

1.缺铁性贫血2.消化道肿瘤可能大

(二)诊断依据

1.贫血症状:心慌、乏力;小细胞低色素性贫血;大便隐血(+);有关铁的化验支持诊断

2.病因考虑消化道肿瘤:依据:中年以上男性,有时胃部不适,但无胃病史;逐渐发生贫血,体重略有减轻

二、鉴别诊断(5分)

1.消化性溃疡或其他胃病 

2.慢性病性贫血

3.海洋性贫血 

4.铁粒幼细胞性贫血

三、进一步检查(4分)

1.骨髓检查和铁染色

2.胃镜及全消化道造影、钡灌肠或纤维肠镜

3.血清癌胚抗原CEA)

4.腹部B超或CT

四、治疗原则(3分)

1.去除病因,若为消化道肿瘤应尽快手术

2.补充铁剂

3.若手术前贫血仍重,可输浓缩红细胞

案例27慢性再生障碍性贫血

[病例摘要]男性,35岁,头晕、乏力伴出血倾向半年,加重1周

半年前无诱因开始头晕、乏力,间断下肢皮肤出血点,刷牙出血,服过20多剂中药不见好转,1周来加重。病后无鼻出血和黑便,二便正常,进食好,无挑食和偏食,无酱油色尿,睡眠可,体重无变化。既往体健,无放射线和*物接触史,无药敏史。

查体:T36℃,P次/分,R20次/分,BP/70mmHg,贫血貌,双下肢散在出血点,浅表淋巴结未触及,巩膜不*,舌乳头正常,胸骨无压痛,心肺无异常,肝脾未触及,下肢不肿。

化验:Hb45g/L,RBC1.5×/L,网织红细胞0.1%,WBC3.0×/L,分类:中性分叶30%,淋巴65%,单核5%,plt35×/L,中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)阳性率80%,积分分,血清铁蛋白μg/L,血清铁μg/dl,总铁结合力μg/dl,尿常规(-),尿Rous试验阴性。

[分析]

一、诊断及诊断依据(8分)

(一)诊断全血细胞减少:慢性再生障碍性贫血可能性大

(二)诊断依据

1.病史:半年多贫血症状和出血表现

2.体征:贫血貌,双下肢出血点,肝脾不大

3.血象:三系减少,网织红细胞减低,白细胞分类中淋巴细胞比例增高1分

4.NAP阳性率和积分均高于正常,血清铁蛋白和血清铁增高,而总铁结合力降低,尿Rous试验阴性

二、鉴别诊断(5分)

1.骨髓增生异常综合征(MDS) 

2.阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)1分

3.急性白血病

4.巨幼细胞性贫血

三、进一步检查(4分)

1.骨髓穿刺或活检

2.骨髓干细胞培养

3.糖水试验和Ham试验以除外PNH1分

4.肝肾功能以利于治疗(肝功异常不能用雄性激素)

四、治疗原则(3分)

1.对症治疗:如成分输血,造血生长因子

2.针对发病机理给药:①针对干细胞:雄性激素,输脐带血,有条件可考虑骨髓移植;②改善微循环:-2,一叶秋碱,硝酸士的宁(选一种);③抑制免疫:强的松,左旋咪唑1.5分

3.中医中药:辩证施治

案例28系统性红斑狼疮

[病例摘要]女性,21岁,学生,头晕、乏力、尿色*半月,加重1周。

半月前突然头晕、乏力,尿色深*,进食减少,化验肝功能正常,体温37.8℃,不咳嗽,嗓子不痛,1周来加重,胸透未见异常,化验Hb85g/L,网织红细胞7%。睡眠、大便正常,体重无明显变化。既往半年多来有关节疼痛,有时口腔溃疡,无光过敏,月经正常

查体:T37.6℃,贫血貌,无皮疹及出血点,浅表淋巴结不大,巩膜可疑*染,咽不红,颊粘膜有一溃疡,心肺无异常,腹平软,肝肋下0.5cm,质软无压痛,脾侧位可及,双膝关节轻压痛,无红肿,下肢不肿。

化验:H82g/L,RBC2.70×/L,网织红细胞7.5%,WBC3.8×/L,分类:中性分叶68%,嗜酸4%,淋巴22%,单核6%,plt×/L,尿蛋白(+),RBC3-8/高倍,尿胆红素(-),尿胆原阳性,尿隐血(-),尿Rous试验(-),大便常规(-),血总胆红素36umol/L,直接胆红素4umol/L,Coombs试验阳性,X线胸片(-)

[分析]

一、诊断及诊断依据(8分)

(一)诊断

1.自身免疫性溶血性贫血(温抗体型,继发性)

2.系统性红斑狼疮(SLE)

(二)诊断依据

1.病史有贫血症状,尿色深*;体检巩膜可疑*染,脾大;化验Hb降低,网织红细胞增高,血清间接胆红素增高,Coombs试验阳性

2.SLE的依据①年轻女性,低热,关节痛,有时口腔溃疡;②查体:低热,口腔粘膜溃疡,脾肿大;③有温抗体型自身免疫性溶血性贫血;④肾脏病变

二、鉴别诊断(5分)

1.原发性免疫性溶血性贫血

2.药物性及其他免疫性溶血性贫血3.急性*疸性肝炎

三、进一步检查(4分)

1.骨髓穿刺检查

2.血清结合珠蛋白等其他有关溶血性贫血的检查

3.ANA谱及其他免疫抗体检查

4.血清免疫球蛋白,补体C3、C4检查

5.肝肾功能、腹部B超

四、治疗原则(3分)

1.首选糖皮质激素

2.其他免疫抑制剂

3.对症治疗

案例29急性白血病

[病例摘要]男性,35岁,发热,伴全身酸痛半个月,加重伴出血倾向一周

半月前无明显诱因发热38.5℃,伴全身酸痛,轻度咳嗽,无痰,二便正常,血化验异常(具体不详),给一般抗感冒药治疗无效,一周来病情加重,刷牙时牙龈出血。病后进食减少,睡眠差,体重无明显变化。既往体健,无药敏史。

查体:T38℃,P96次/分,R20次/分,Bp/80mmHg,前胸和下肢皮肤有少许出血点,浅表淋巴结不大,巩膜不*,咽充血(+),扁桃体不大,胸骨轻压痛,心率96次/分,律齐,肺叩清,右下肺少许湿啰音,腹平软,肝脾未及。

化验:Hb82g/L,网织红细胞0.5%,WBC:5.4×/L,原幼细胞20%,plt:29×/L,尿粪常规(-)。

[分析]

一、诊断及诊断依据(8分)

(一)诊断

1.急性白血病

2.肺部感染

(三)诊断依据

1.急性白血病:急性发病,有发热和出血表现;查体:皮肤出血点,胸骨压痛(+);化验:Hb和plt减少,外周血片见到20%的原幼细胞

2.肺感染:咳嗽,发热38℃;查体发现右下肺湿啰音

二、鉴别诊断(5分)

1.白血病类型鉴别

2.骨髓增生异常综合征

三、进一步检查(4分)

1.骨髓穿刺检查及组化染色,必要时骨髓活检

2.进行MIC分型检查

3.胸片、痰细菌学检查 

4.腹部B超、肝肾功能

四、治疗原则(3分)

1.化疗:根据细胞类型选择适当的化疗方案

2.支持对症治疗:包括抗生素控制感染

3.有条件者完全缓解后进行骨髓移植

案例30急性早幼粒细胞白血病合并DIC

[病例摘要]男性,36岁,咽痛3周,发热伴出血倾向1周

3周前无明显诱因咽痛,服增效联磺片后稍好转,1周前又加重,发热39℃,伴鼻出血(量不多)和皮肤出血点,咳嗽,痰中带血丝。在外院验血Hb94g/L,WBC2.4×/L,血小板38×/L,诊断未明转来诊。病后无尿血和便血,进食少,睡眠差。既往健康,无肝肾疾病和结核病史。

查体:T37.8℃,P88次/分,R20次/分,Bp/80mmHg,皮肤散在出血点和瘀斑,浅表淋巴结不大,巩膜无*染,咽充血(+),扁桃体Ⅰ°大,无分泌物,甲状腺不大,胸骨有轻压痛,心界不大,心率88次/分,律齐,无杂音,肺叩清,右下肺可闻及少量湿啰音,腹平软,肝脾未触及。

化验:Hb90g/L,WBC2.8×/L,分类:原始粒12%,早幼粒28%,中幼8%,分叶8%,淋巴40%,单核4%,血小板30×/L,骨髓增生明显-极度活跃,早幼粒91%,红系1.5%,全片见一个巨核细胞,过氧化酶染色强阳性。凝血检查:PT19.9",对照15.3",纤维蛋白原1.5g/L,FDPug/ml(对照5ug/ml),3P试验阳性。大便隐血(-),尿蛋白微量,RBC多数,胸片(-)。

[分析]

一、诊断及诊断依据(8分)

(一)诊断

1.急性早幼粒细胞白血病

2.合并弥散性血管内凝血(DIC)

3.右肺感染1分

(二)诊断依据

1.急性早幼粒细胞白血病:①发病急,有贫血、发热、出血;②查体:皮肤散在出血点和瘀斑,胸骨有压痛;③血化验呈全血细胞减少,白细胞分类见幼稚粒细胞,以早幼粒细胞为主;④骨髓检查支持急性早幼粒细胞白血病;

2.DIC依据:①早幼粒细胞白血病易发生DIC;②全身多部位出血,③化验PT延长,纤维蛋白原降低,FDP增高、3P试验阳性

3.肺部感染:发热、咳嗽,右下肺有湿啰音

二、鉴别诊断(5分)

1.其他急性白血病

2.其他原因出血

三、进一步检查(4分)

1.骨髓细胞免疫学检查

2.细胞遗传学检查:染色体或基因检查

3.X线胸片+痰细菌学检查

四、治疗原则(3分)

1.维甲酸或亚砷酸治疗

2.DIC治疗:小剂量肝素和补充凝血因子及血小板

3.支持对症治疗:包括抗生素控制感染

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编辑:医学姐

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