白癜风医院杭州哪家好 http://m.39.net/pf/a_4328651.html头晕眩晕是临床患者最常见自诉症状之一，绝大多数人一生中会经历此症，引起头晕眩晕发作的疾病涉及多个学科，主要涉及耳科、神经内科以及精神科。临床头晕眩晕患者很多，但与之形成鲜明对比的是头晕眩晕的诊治却相当混乱。近10多年来，随着国内外多个头晕眩晕学会的成立并推出一系列头晕眩晕疾病的诊断标准或专家共识，特别是Barany协会推出的各个眩晕疾病诊断标准，不断推动着头晕眩晕疾病领域的发展。但临床诊治现状依然有待改进提高，即使是Barany协会推出的内容也有很多值得商榷之处，如将慢性头晕中的持续性姿势感知性头晕(PPPD)归为功能性前庭疾病而非精神源性，但备注又说明80%的PPPD患者存在焦虑症状，且无论患者有无焦虑症状，推荐的治疗都是认知行为治疗和抗焦虑药，这说明大部分此类患者更多与精神因素相关。国内该领域问题更严重，具体表现为一些认识误区仍根深蒂固如颈性头晕，一些概念已偏离原本含义如后循环缺血(PCI)，临床绝大部分诊断为PCI的不是真正的后循环梗死或短暂脑缺血发作，而另一些前庭疾病在不同的医生群体中出现截然不同的泛化和漏诊现象如良性阵发性位置性眩晕(BPPV)和前庭性偏头痛(VM),临床诊断过程中过度依赖辅助检查的现象非常突出。那么临床该如何正确识别各种头晕眩晕疾病呢?笔者依据个人的临床经验，主要结合Barany协会发表的文献浅谈如下。
详细而完整的病史是诊断头晕眩晕疾病的基石
虽然很多患者不能准确描述其自身头晕眩晕性质和发作特点，有时甚至出现前后描述不一致，但头晕眩晕疾病的诊断却秉持“病史为王”，强调主要依靠患者详细的头晕眩晕发作病史来进行初步诊断和鉴别诊断。因此临床医生首先要提高捕捉可靠、关键病史信息的能力，问诊时注意适当引导患者，在并不很准确的病史中善于提炼对诊断有帮助的关键点。
由于自诉头晕眩晕不适的患者不仅仅是前庭疾病，即使是前庭疾病的患者也常存在或伴发其他导致或加重头晕的非前庭疾病，特别是易伴发以焦虑抑郁为表现的精神疾病，因此笔者在接诊头晕眩晕患者时更愿意采用年的症状分类，而不是Barany协会推出的限定在前庭疾病的症状分类。这样的分类方法更符合临床实际应用，将所有来看眩晕头晕门诊的患者作为一个总体(dizziness)，主要包括以下4种类型：①眩晕(vertigo)：对空间定向障碍产生的一种运动错觉，患者常描述为自身或外界环境出现旋转、翻滚、倾倒等感觉。②头晕(lightheadedness)：也称头昏，概念相对比较含糊，常指头重脚轻、头昏脑胀、头昏沉、身体漂浮等。与眩晕最主要的区别是患者无自身或外界环境的运动错觉。③不稳(disequilibrium)：指行走时出现不稳、不平衡感或要摔倒的感觉，此类患者在躺、坐时一般无不稳症状。④晕厥前(presyncope)：指大脑血液供应普遍下降后出现黑蒙、快失去意识知觉、即将晕倒的感觉。
之所以要采用这样的症状分类，主要是因为每一类型的“晕”代表不同的潜在疾病范畴，这样的分类有利于进一步查找患者的确切病因：当患者主诉为眩晕时，主要是前庭神经通路受损后出现的一系列疾病；而患者出现头晕且没有恶心呕吐时，小部分是患者眩晕症状减轻后出现的残留不适，更多却是与抑郁、焦虑相关的精神疾病和系统性疾病相关；出现不稳时主要与患者深感觉、小脑共济功能、锥体及锥体外系和下肢肌肉关节损害相关；晕厥前主要与心血管功能下降相关。必须强调眩晕头晕只是患者的主观描述，每个人对晕的感知不同，对晕的描述也不一致，即使同一个患者前一次与后一次的描述也可能不一致，而且同一个患者可能存在2种或2种以上类型的“晕”。因此临床应在详细的问诊和体格检查后，再进一步明确患者“晕”的描述属于哪一类。
一个完整而又详细的病史，应该包括以下6个方面内容：
晕的性质：患者“晕”的描述是有运动错觉的真性眩晕?还是没有运动错觉的头晕?是行走时的不平衡?还是有黑蒙，快要失去意识的晕厥前表现?按照前面所述的症状4大分类，初步进行区分。临床大部分眩晕、不稳和晕厥前的患者其描述是很明确的，而描述不清的常常是头晕。
持续时间：眩晕症状持续时间对判断眩晕疾病很重要，问诊时应尽量明确患者眩晕症状持续了多久，是数秒种?数分钟?数小时?还是数天甚至更长时间?持续时间短的发作患者常易夸大发作时间，而持续时间长的发作患侧描述相对准确。每一种持续时间都代表不同的眩晕疾病：持续数秒的眩晕疾病主要是BPPV、中枢性位置性眩晕和惊恐发作，少见的有外淋巴瘘(PF)、上半规管裂(SSCD)和前庭阵发症(VP)；持续数分钟：后循环短暂脑缺血发作、VP；持续数十分钟至数小时：梅尼埃病(MD)；持续数天至周：无听力下降时主要考虑前庭神经炎(VN)和PCI，有听力下降主要考虑迷路炎、突聋伴眩晕和PCI等；持续性：持续数月或数年的晕，常为头晕而非眩晕，主要为PPPD，双侧前庭病(BVP)少见，此时应注意大量的非前庭疾病患者以持续性晕来就诊；；VM是临床常见眩晕疾病，其眩晕症状持续时间多变，可持续数秒、数分钟、数小时或数天，除持续数秒占10%外，其余3种情况大约各占30%，因此每种持续时间均应考虑有无VM可能。
诱发因素：患者诱发因素的描述常很准确，可为眩晕头晕诊断提供可靠线索。如果眩晕症状在体位改变时发作，如躺下、坐起、抬头或在床上翻身等动作，一定要考虑是否为BPPV，此时应追问既往位置诱发眩晕的发作频率和每次发作缓解时间，结合随后的体格检查来鉴别是BPPV还是中枢性位置性眩晕；如果患者坐、躺无症状，一旦行走即出现不稳、晃动感时，临床应考虑是否有深感觉障碍、小脑共济失调、锥体及锥体外系疾病，BVP也会出现类似不适；特殊场合出现或加重头晕眩晕症状，如在幽闭的空间如电梯，或者在空旷场所如广场，或者在超市、商场，抑或上楼正常而下楼时会出现症状者，提示存在视空间不适，很多合并精神性疾病；女性在月经期前后或睡眠不规则后出现眩晕发作，即使没有明确的偏头痛病史，临床也应考虑VM；有前驱病*感染史首先考虑VN，但应注意只有不到30%的VN患者能够问到这样的前驱病*感染史。还有少见的诱发因素如在咳嗽、用力憋气或听到响声后出现发作，临床应考虑内耳除了圆窗、卵圆窗以外，可能出现了第3窗。
反复或单次发作：既往是否有过类似的眩晕发作，患者基本能够准确描述。如果有过类似发作，临床主要考虑以下4种疾病，即BPPV、VM、MD和VP；如果既往没有类似发作，此次是第一次发作，而且临床眩晕症状呈持续性，此时主要是在VN、PCI和突聋伴眩晕之间作出鉴别诊断。
伴随症状：患者会突出强调恶心、呕吐等胃肠道症状，出现胃肠道症状更多提示是前庭疾病，而对判断具体是哪个前庭疾病基本无帮助，询问伴随症状时主要
