年04月23日上午，贵州省高血压诊疗中心主任、医院高血压科主任余振球教授到黔西南布依族苗族自治州（黔西南州）医院心内科进行教学查房。帮扶专家、浙江医院心内科副主任医师、医院挂职副院长刘俊松，晴隆县高血压诊疗中心、医院心内科代理主任李倩参与查房。
一、高血压患者，要会查找出心血管疾病（一）病例介绍患者老年女性，76岁，因“发现血压高6年，血压控制欠佳10+天”-04-20入院。
1.病史现病史：6年前患者体检时发现血压高，最高血压值/？mmHg。之前无发热、咽痛。当时无头昏、视物旋转，无恶心、呕吐，无晕厥、黑曚及意识障碍，无肢体乏力、麻木及抽搐，无心慌、胸闷、气促及呼吸困难，无吞咽困难、言语含糊及大小便失禁。夜尿2-3次，白昼尿2-3次。平时未规律口服降压药（具体不详）控制血压，未规律监测血压，具体血压控制情况不详。10+天前因双眼模糊就诊我院五官科测血压/mmHg。无耳鸣，无眼花、视物旋转，无心慌、胸闷、气促，无意识障碍，无言语含糊，无胸痛、心前区压榨感。请我科会诊后予口服贝那普利片、非洛地平缓释片控制血压，监测血压波动在-/70-80+mmHg，血压控制欠佳。今为系统诊治，遂就诊我院门诊，门诊拟“高血压病”收入院。
既往史：双眼模糊3年，10+天前因双眼模糊就诊我院五官科诊断为：双眼老年性白内障，并行左眼白内障超声乳化摘除术+人工晶体植入术+前房穿刺术+白内障囊膜切除术+前房成形术。
个人史：无打鼾史，无夜间呼吸困难，平素口味一般。
2.查体体温36.6℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压/90mmHg，血氧饱和度99%，体重43Kg。心率82次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无水肿。
3.辅助检查血常规示：白细胞4.62×10^9/L，中性细胞数1.98×10^9/L，红细胞3.86×10^12/L，血红蛋白g/L。
尿常规示：尿潜血-，酮体-。
血生化：肌酐umol/L，eGFR24.57ml/min，血钾4.09mmol/L，血脂示：甘油三脂1.44mmol/L，胆固醇6.3mmol/L，低密度脂蛋白3.2mmol/L。血沉58mm/h。葡萄糖（空腹）4.42mmol/L，餐后血糖6.95mmol/L。血同型半胱氨酸29.4U/L，肌钙蛋白0.01ng/mL，脑钠钛pg/mL，D-二聚体0.65mg/L。心肌酶、凝血功能未见异常。
胸部CT示：1.右肺中叶慢性炎症并支气管稍扩张。2.双肺局限性肺气肿。3.心包膜稍增厚，心包少量积液。4.主动脉及左冠状动脉粥样硬化。附见：脾低密度灶。
头颅MRI回示：1.T2WI/FLAIR脑白质深部多发高信号，Fazekas分级Ⅱ级。2.双侧基底节区、丘脑多发腔梗灶。3.脑萎缩。4.部分空泡蝶鞍。5.双侧大脑前动脉、中动脉、后动脉局段多发狭窄，建议结合CTA检查。附见：1.左上颌窦囊肿，左筛窦炎症。2.左慢性中耳乳突炎
心电图：窦性心律，心率68次/分，左室肥大。
心脏彩超示：静息状态下室壁运动未见明显减低。左室壁增厚。左室舒张功能欠佳。LVEF69%，IVS12mm。
肾血管超声示：双侧肾动脉未见明显异常。
腹部超声示：肝、胆、胰、脾未见明显异常。
颈部血管超声示：右侧锁骨下动脉起始段、右侧颈总动脉分叉处、右侧颈内动脉起始段、左侧颈总动脉分叉处斑块形成。
24小时动态血压：全天平均血压/69mmHg，白天血压/69mmHg，夜间血压/68mmHg，24小时平均心率90次，非勺形。
4.初步诊断1）原发性高血压3级很高危组
2）多发性腔隙性脑梗死
3）脑动脉粥样硬化
4）颈部动脉粥样硬化
5）高脂血症
6）左眼白内障术后
5.治疗方案贝那普利片10mg每日两次
非洛地平缓释片5mg每日一次
富马酸比索洛尔片2.5mg每日一次
阿托伐他汀钙片10mg每晚一次
（二）教授查房核实病史，患者年轻时未测量血压，50岁、60岁、70岁均未测血压。6年前右眼部不适，眼部黑蒙，医院测血压，才发现血压高，数值不详。未系统诊治及监测血压。病程中行走半小时双膝关节疼痛。无胸闷、胸痛，无夜间阵发性呼吸困难，无高枕卧位。
余振球指出，以前血压测量情况在既往史中要有体现。病程中胸闷、胸痛、活动耐量下降及夜间阵发性呼吸困难，有没有都要写出来。有，就记录在现病史中，没有，在最后要提上一句。
目前患者血肌酐umol/L，根据年龄、体重计算eGFR24.57ml/min，属于慢性肾功能损害CKD4期。这个时候用药要十分小心，如果患者出现心力衰竭，必定会用到利尿剂，螺内酯CKD3期慎用，4期禁用，这个要牢牢记住。
ACEI/ARB也要慎用，特别是现在还用的贝那普利片10mg每日两次，剂量比较大。按降压药物六个规律中的两个，剂量增加，降压效果只增加降压幅度的20%；小剂量联合用药比大剂量单药保护靶器官要好。
余振球问：“董家玮，使用ACEI/ARB类药物前要做什么？”
董家玮回答“要做肾动脉彩超。”
余振球接着说，你是专科医生，这个要记住。贝那普利是患者在眼科手术前就使用的，而肾动脉彩超是此次入院才完善的，用药都要按规范来。
患者如果本身有咳嗽，那就尽量不用ACEI，避免说不清楚咳嗽的原因。患者肾功能不全，应该想到ACEI药物70%从肾脏排泄，30%从肝脏排泄，ARB类药物主要是从肝脏排泄，从肾脏排泄较少，所以肾功受损者选用ARB类降压药物更合适。
针对该患者，可以把单硝酸异山梨酯片加上，虽然不是降压药，但是有降压作用。
患者有脑梗死，按规范应该加用阿司匹林肠溶片，即使不加，也应使用小剂量氯吡格雷片。但目前患者血压不稳定，需积极控制血压后再加用。他汀类药物继续使用，并交代，一定是晚睡前服用。
调整降压方案为：贝那普利片减到10mg每日一次，非洛地平缓释片5mg每日一次，富马酸比索洛尔片2.5mg每日一次，单硝酸异山梨酯片20mg每日两次。血压平稳半月后需要复查动态血压。
二、心梗后心衰，要学会血流动力学分型查房中，余振球教授看到我科输液患者多，于是提出再看一个重症患者。这是一名心肌梗死支架术后合并心衰的患者。
（一）病史汇报患者老年女性，因“胸痛3天，加重2小时”于年4月16日13时04分入院。
1、病史现病史：患者及家属诉3天前休息时突发胸痛，呈间断性疼痛，胸骨后疼痛，疼痛约30秒可自行缓解，无胸闷、气短、心悸，无肩背部放射性疼痛，无腹痛、腹泻，无大汗淋漓。2小时前胸痛加重，胸骨后疼痛，呈持续性疼痛，伴大汗淋漓，家属诉脸色苍白，无胸闷、气促，无头昏、晕厥，遂就诊我院急诊科行“心电图检查提示：急性心肌梗死，心肌三项示：CK-MB11.42ng/ml，cTnI0.73ng/ml，Myo.5ng/ml，立即予口服氯吡格雷片mg，阿司匹林肠溶片mg，阿托伐他汀钙片40mg治疗”入住我科。
既往史：患高血压病史6年，最高血压/？mmHg，平素口服复方利血平氨苯蝶啶片控制血压，自诉血压控制可，数值不详。
2、入院查体体温36.4℃脉搏61次/分呼吸20次/分血压/80mmHg，平车推入病房，体型肥胖，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿啰音，无哮鸣音。心前区无抬举样搏动，无心包摩擦感，心界无扩大，心率61次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢不肿胀。
3、辅查血常规示：血红蛋白g/L，白细胞10.86×10^9/L，中性细胞数9.33×10^9/L。
血生化：谷草转氨酶19.9U/L，尿素9.3mmol/L，肌酐umol/L，eGFR30.39ml/min，尿酸umol/L。血钾3.83mmol/L。葡萄糖8.12mmol/L。甘油三脂3.16mmol/L，胆固醇6.9mmol/L，低密度脂蛋白3.9mmol/L。CKU/L，HBDHU/L，CK-MB21.33U/L。血同型半胱氨酸20.4umol/L。
心电图（-04-16我院急诊科）：窦性心律，心率59次/分，V1-V3T波异常。
心电图（入院后复查）：窦性心律，心率58次/分，V1-V6ST段抬高。
胸部CT示：1.双肺肺水肿，心影增大，心包内见积液，提示心衰。2.双侧胸腔积液。3.纵膈淋巴结肿大。4.降主动脉稍增宽。5.主动脉及冠状动脉硬化。6.结石性胆囊炎。7.双肾囊肿。8.双肾肾周少许炎症。
急诊行冠脉造影示：冠状动脉分布呈均衡型，左主干未见明显异常，前降支近段起闭塞，血流TIMI0级，回旋支中远段约40-50%狭窄，远段约95%，血流TIMI3级；右冠散在斑块，未见明显狭窄，血流TIMI3级。并于前降支植入支架一枚。
4、目前诊断1）冠状动脉粥样硬化性心脏病急性前壁ST段抬高型心肌梗死心功能I级（Killip）2）心力衰竭3）高血压3级很高危组4）医院获得性肺炎5）急性胃炎6）高脂血症7）肾功能异常8）呼吸性碱中*。
5、治疗方案阿司匹林肠溶片、氯吡格雷片、阿托伐他汀钙片
去甲肾上腺素维持血压，呋塞米利尿减轻心脏负荷，去乙酰毛花苷强心
泮托拉唑一算，铝碳酸镁咀嚼片护胃。补液、补钾维持水电解质平衡等治疗
（二）教授查房刘俊松补充到：患者老年女性，因“胸痛3天，加重2小时”入院，急诊行冠脉造影检查：前降支闭塞，植入支架一枚，术后血压低。术后第三天突发急性左心衰竭，经治疗后，肺水肿有所好转。但血压还是很低，去甲肾上腺素撤不下来。患者恶心、欲吐较为明显。请余教授查房，看看有没有很好的办法。
余振球问：目前胃肠道症状是怎么考虑的？
刘俊松回答：一方面考虑跟去甲肾上腺素收缩胃肠道血管有关系，但剂量下调，患者仍有恶心、欲吐症状，这有有些疑惑了。一方面和阿司匹林肠溶片对胃刺激性有关。
余振球对患者的救治给予肯定。在刘俊松带领下，该患者诊断明确、抢救及时、治疗有效，急性心肌梗死和心梗后左心衰竭，2次让患者度过难关。当然，老年患者3支血管病变，急症手术难度很大，术后肺水肿也比较急、危重。这些都加大了治疗难度。目前治疗难点在于，需要尽快纠正低血压，撤下去甲肾上腺素。
患者心功能按血流动力分型，属于三型（单有周围灌注不足。肺毛细血管契压PCWP在代偿范围，心脏指数CI降低，主要与血容量不足有关）。当然，低血压需要考虑右室梗死，但右室梗死不会有肺淤血。而该患者术后饮食就不好，又是老年人，因治疗肺淤血，大量利尿治疗，所以容量不足是首位。
余振球提出，此时需要尽快补齐血容量，静脉补液、经口吃都要备齐，有吃的，还要患者能吃。
去甲肾上腺素收缩外周血管升高血压同时，也收缩了胃肠道的血管，使胃肠动力下降，加上抗血小板聚集药物对胃肠道的刺激，患者不想进食、恶心、呕吐，加重了血容量不足。且去甲肾上腺素是一种强烈的收缩血管的药物，长期使用会使心、肾等脏器因灌注不足而受到损害。所以需要赶紧撤下来，但血压又维持不了，所以需要大量补液，大量补液又会加重肺水肿，所以举步为难。
余振球亲自测得血压为/70mmHg，肺部啰音也比较少。于是提出治疗意见，这时候能用、且最为关键的药物，就是硝酸甘油。从药理学和患者的病理生理改变上分析，患者使用硝酸甘油后，动脉、静脉扩张，外周血容量存储会增加，经过补液，患者外周灌注就有了保障。微小剂量开始静脉泵入硝酸甘油，床旁严密监测血压，去甲肾上腺素暂时不撤，避免血压过低出现休克。两药都用微量泵泵入，可方便调节剂量。
心脏前后负荷降低，心脏指数能得到改善，血容量补足后，患者的血压会向原有基础血压回升，这样就可以逐渐减低去甲肾上腺素的剂量，甚至撤去。而为了避免肺淤血，计数患者的24小时出入量，适当给予利尿治疗。
当天上午调整用药后，患者血压维持在-/60-70mmHg。血压没有降低，说明没有降低原有血压。余振球理论授课结束后，再次回到病房查看患者，患者恶心、呕吐症状有所缓解，家属也熬制了浓稠的稀饭、营养的高汤等着患者进食。余振球嘱咐，少量多次进食，慢慢增加进食量。
在余振球电话指导下，逐渐将硝酸甘油加量，去甲肾上腺素减量，血压波动在90-/50-60mmHg。因患者外周灌注量增加后，可能会出现低血钾情况，补液同时要补钾治疗，监测血钾、肾功能情况。
患者实用性硝酸甘油后3天血压变化情况连续3日的奋战，患者的血压出现回升，硝酸甘油的量也逐渐增加，去甲肾上腺素的量逐渐减少，最后撤去，算是顺利度过最后难关。纠正了血容量不足，心脏指数得到改善，心功能好转，患者饮食恢复正常，血压也比较稳定，静脉补液量也小了，肺淤血也无明显加重。患者最后顺利好转出院。
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