小便灼痛、淋沥者。
当归、贝母、苦参各12克。
上三味，研细末，炼蜜为丸如小豆大，饮服三丸，加至十丸。
苦参，苦寒，尤能除热消炎，《神农本草经》认为有治“溺有余沥”和“逐水”作用。贝母亦治“淋沥、邪气”。用当归以和血止痛，故三药合治津血枯燥而小便艰涩或灼热痛者。苦参味苦，煎服很难下咽，做成小豆大吞服，则无所苦。
原文注释
《金匮要略?妇人妊娠病脉证治〉第7条：妊娠，小便难，饮食如故，当归贝母苦参丸主之。
注解：小便难，是说小便艰涩、或灼热、或疼痛，与小便不利有别。因病在下焦，因此饮食如故，这种妊娠小便难，可用当归贝母苦参丸治疗。
妊娠时尿道受压易产生尿道感染，在非妊娠时或男子也常出现相同病症，皆可用本方治疗。
版权声明：本文摘自《经方传真——胡希恕经方理论与实践》，中国中医药出版社出版。版权归相关权利人所有，如存在不当使用的情况，请随时与我们联系。
医案：
一孕妇阳证伤寒，诸医怕伤胎，不敢投凉药。
这个医生以对待常人的方法给药，
并且用量加倍，不仅没伤胎，伤寒也得到缓解。
但第二天，这孕妇又腹泻不停，
而且咽喉红肿不能进食，
这医生又以大寒的紫雪散裹大热的附子理中丸来治疗她。
病就这样好了！母子平安。
被很多医家称为奇事！
此治疗法的操作者，便是宋代太医张锐。中国历代*府，重视医学者无过于宋。《太平惠民和剂局方》的出现便是明证，由此，宋代社会士流和平民阶层均涌现出了一大批名医，他们不仅医术精湛，有独到的医学研究，而且为后世留下了大量珍贵的药典著作。张锐便是其中之一。
他有感于“近世医者用药治病多出新意，不用古方”，认为“古人方意有今人所不到者甚多”，其治疗有“意外不测之效”，于是从古人方书中寻求良方，以普济之心撰成《鸡峰普济方》。
全书记载效验良方三千余首。每列一方，详述病状，方简而法备。有方有论，其论剖析病源非常透彻，能发现前人看不到的致病现象。如泻痢之疾，很多医生只知病在脾胃，张锐却认为肝肾气虚亦能致泄致痢，让人颇有启发。
所载方剂，沿用至今而有显著功效者非常多，如参苓白术散、香苏散、香格散等。单味之方，也能直捣病处。如通便以麻仁、脱肛用木贼、小便不通取大蒜敷贴等，简便易行。是宋代重要方书之一。
经典方剂：香格散（《鸡峰》卷十八）
主治：五种淋疾
组成：消石1两。
消石，又名芒消、苦消、火消等。味苦、微咸，性温。归心、脾、肺经。具有攻坚破积，利水泻下，解*消肿之功效。可治诸淋涩痛等。
在中医看来，凡尿频、尿急、排尿障碍或涩痛、淋沥不断的症候统称“淋症”。近似于西医学的泌尿系感染、泌尿系结石、泌尿系肿瘤、乳糜尿等。
淋症主要分为“石淋”，“气淋”，“热淋”，“劳淋”，“血淋”五种类型。
治疗上，先将消石捣烂为细末。每次取二钱。
诸淋各使用如下：
#劳淋#
症状：小便不甚赤涩，溺痛不甚，但淋沥不已，时作时止，遇劳即发，腰膝酸软，神疲乏力，病程缠绵，舌质淡，脉细弱。
治法：用葵子末煎浓汤调消石。
葵子末甘寒滑利，有利尿通淋之功。
#热淋#
症状：小便次数多又短涩，灼热刺痛，溺色*赤，小腹拘急胀痛，或有寒热、口苦、呕恶，或有腰痛拒按，或有大便秘结，苔*腻，脉滑数。
治法：清热利湿通淋。用冷水调消石。
#血淋#
症状：小便热涩刺痛，尿色深红，或夹有血块，疼痛满急加剧，或见心烦，舌尖红，苔*，脉滑数。
治法：清热通淋，凉血止血。用冷水调消石。
#气淋#
症状：郁怒之后，小便涩滞，淋沥不宣，小腹胀满疼痛，苔薄白，脉弦。
治法：理气疏导，通淋利尿。用木通汤放温调下。
木通汤由滑石各15克牵牛(取头末)7.5克木通、枳壳（去瓤，麸炒）、甘草（炙）、紫草茸各等分组成，主治小便不通，小腹痛不可忍。
#石淋#
症状：尿中夹砂石，排尿涩痛，或排尿时突然中断，尿道窘迫疼痛，小腹拘急，往往突发一侧腰腹绞痛难忍，甚则牵及外阴，尿中带血，舌红，苔薄*，脉弦或带数。
若病久砂石不去，可伴见面色少华，精神萎顿，少气乏力，舌淡边有齿印，脉细而弱；或腰腹隐痛，手足心热，舌红少苔，脉细带数。
治法：将药末先入煎药器具内，用纸隔炒至纸焦为度，再研得非常极细，用温水调服。
另，如果突然患诸淋，只用冷水调下，空腹用冷水先调，使药消散如水后即服之，然后再以对症之汤送下。
当归苦参贝母汤方
主编/冯世纶
小便灼痛、淋沥者。
当归、贝母、苦参各12克。
上三味，研细末，炼蜜为丸如小豆大，饮服三丸，加至十丸。
苦参，苦寒，尤能除热消炎，《神农本草经》认为有治“溺有余沥”和“逐水”作用。贝母亦治“淋沥、邪气”。用当归以和血止痛，故三药合治津血枯燥而小便艰涩或灼热痛者。苦参味苦，煎服很难下咽，做成小豆大吞服，则无所苦。
原文注释
《金匮要略?妇人妊娠病脉证治〉第7条：妊娠，小便难，饮食如故，当归贝母苦参丸主之。
注解：小便难，是说小便艰涩、或灼热、或疼痛，与小便不利有别。因病在下焦，因此饮食如故，这种妊娠小便难，可用当归贝母苦参丸治疗。
妊娠时尿道受压易产生尿道感染，在非妊娠时或男子也常出现相同病症，皆可用本方治疗。
张仲景这个仅2味药的经方，不止治尿路感染那么简单！众所周知，《伤寒杂病论》是集秦汉以来医药理论之大成并及广泛应用于医疗实践的专书，从古至今，它在我国医学史上的影响自然是不可估量的。
汉末张仲景著《伤寒杂病论》一书，该书尔后经晋代医者王叔和整理而出《伤寒论》，时至宋代，又经名医林亿、孙奇等人校订，又继出《金匮要略》一书，因此，如果谈起《伤寒杂病论》那么大家就会知道会《伤寒论》与《金匮要略》两本书。
其中的《金匮要略》所述病证以内科杂病为主，兼及外科、妇科以及急救卒死、饮食禁忌等内容，古之病症，有许多也延续至今，但是也有不少病名从今天来看，也可以见其踪迹，最为令人惊奇的是，古之方者，绵延至今，倒是展现出一派“红红火火恍恍惚惚”的样子。
今仅就百合一病及百合滑石散一方来说。
百合病，现代没有这种疾病的说法，但是现在有很多疾病确跟它有非常多相似的地方，比如说神经症、抑郁症、癔症、梦游、失眠、干燥综合征等等，为什么它能跟现代疾病挂钩呢？我们先来看看张仲景是如何描述这个疾病的吧。
《金匮要略》记载“百合病者……意欲食复不能食，常默默，欲卧不能卧，欲行不能行，饮食或有美时，或有不用闻食臭时，如寒无寒，无热无热，口苦，小便赤，诸药不能治，得药则剧吐利，如有神灵者，身形如何，其脉微数”。
从上述原文描述来看，百合病似乎是一种与情志因素有关的疾病，但想查病因又很难查出来，所以仲景开篇就指出了解决问题的办法，“百合病者，百脉一宗，悉治其病也”，用清代医家陈修圆的话说就是，百合病找不到病由是什么，由于百脉朝肺，如果百脉俱病，虽然病形错杂不能一一治疗，所以这个时候，就都百脉汇聚的地点来治疗了。
百合病没有变证，病形如初，用百合地*汤治疗；但是百合病如果因为误汗、吐、下而产生变证，则又会使用不同的经方来进行治疗。
在这些变证运用的经方当中，比如说百合滑石散就值得引起我们的注意，为什么这么说呢？我们再来先看看原文吧。
《金匮要略》载“百合病变发热者，一作发寒热。百合滑石散主之”。百合滑石散方“百合一两，炙，滑石三两”，汉代使用方法为“上为散，饮服方寸匕，日三服，当微利者，止服，热则除”。
实际上，这也讲的是百合病的变证，清代医者陈修圆说，百合病原无偏热之证，变发热者，内热充满，淫于肌肤，非如热之比。所以用百合滑石散，以百合清金泻火，降逆气，从高源以导之；而以滑石退表里之热，利小便。百合滑石散二味合而为散，共奏养肺阴、清热利尿之功，其取散以散之之义，散调络脉于周身，引内外之热气，以从小便而出，因此，在《金匮》原文当中指出，如见微利，就是见泻者，应停服，且当知热也就清了。
对于该方的应用，有报道现代临床将其用于治疗尿路感染、肾结石、慢性盆腔炎等[1]，如上述疾病症见小便频急热痛，尿色*，伴月经量多，色鲜红，有血块，痛经，经前乳房胀痛，腰部酸痛，带下量多，夜寐欠安，舌淡红，苔薄白，脉细者等。
最后，不论是百合病还是百合滑石散，我们都应悉知，中医药千百年来流传下来的经典名方古籍，它们当中都蕴含着无穷尽的宝贵财富，沿用绵延至今，依然疗效可佳，足见珍贵，所以我们这些后学之辈，更应该加紧传承并创新中医中药，使得中医药之光能够普照全球百姓！
[1]梁华龙，王振亮等.仲景研究大成·治法方药卷[M].北京:人民*医出版社，.1.
夏季尿路感染的中医治疗尿路感染
又称泌尿系统感染，是尿路上皮对细菌侵入导致的炎症反应，通常伴随有菌尿和脓尿。
尿路感染是受细菌直接侵袭而引起的感染性疾病，最常见的病原菌是大肠杆菌、副大肠杆菌葡萄球菌等，以女性多见，尤以妊娠期妇女及女婴为最，夏季气候炎热，更易发生。
本病主要临床表现有腰痛，尿频，尿急，尿痛，或伴有发热等。若感染持续，病程迁延，反复发作，可发展为慢性，最后可出现肾功能减退，乃至肾功能衰竭（尿*症）。
本病属于中医“淋症”范围，多为湿热下注，膀胱不利，或湿热日久，伤及肾阴所为，当以清热利湿，养阴益肾为治，可选用下列中成药治疗。
膀胱湿热型
主要表现为畏冷发热，尿频尿急尿痛，少腹胀痛，腰痛，舌苔*腻，脉濡数或滑数。
当以清热解*，利湿通淋为治，可选用八正合剂，每次10克，每日3次冲饮；三金片，或鱼腥草片，或蒲公英片，或*芩片，或*柏胶囊，每次5粒，每日3次口服；复方金银花冲剂，每次10克，每日3次冲饮。
肝胆郁热型
主要表现为寒热往来，心烦欲呕，不思饮食，腰痛，小腹时痛，尿频而热，舌苔深*，脉弦数。
当以清利肝胆，通调水道为治，可选用龙胆泻肝口服液，或茵栀*口服液，每次1支，每日3次口服；小柴胡颗粒，或大*泻火散，每次10克，每日3次冲饮；银蒲解*片，每次5片，每日3次口服。
肾阴不足型
主要表现为头晕耳鸣，腰膝酸软，咽干唇燥，尿频而短，小便涩痛，欲出末尽，或伴有低热，舌质红，苔薄*，脉弦细而数。
当以滋阴益肾，清热降火为治，可选用知柏地*丸，或归芍地*丸，或麦味地*丸，或参麦地*丸，每次9克，每日3次口服。
脾肾两虚型
主要表现为面浮肢肿，纳呆腹胀，神疲乏力，腰膝酸软，头晕耳鸣，大便溏薄，小便频数，淋沥不尽，舌质淡红，舌苔薄白，脉沉细无力。
当以健脾益肾为治，可选用参苓白术丸，或参茸蛤蚧保肾丸，或青娥丸，每次9克，每日3次口服；二仙膏，每次10毫升，每日2次冲饮。
家庭调护注意事项
尿路感染以下尿路感染（尿道炎、膀胱炎）为主，因而大多数患者是在门诊就诊，家庭治疗。家庭调护时应注意以下几个方面。
规律用药：遵医嘱服用抗生素，并按疗程应用。许多患者在用药1～2天后症状即可缓解，3～5天症状可基本消失。此时很多患者常自行停药或随意减量，这是造成病情反复的原因之一。
因此，病情缓解，尿常规正常后应继续用药，每周复查一次尿常规，连续两次复查尿常规都在正常范围时，才可停药。本病药物治疗最忌吃吃停停，这样会造成病情反复和菌群的紊乱，影响疗效。
多多饮水：尿路感染患者每天饮水量要达毫升以上，多量饮水可使尿量增多，冲刷尿路，促进废物排泄。
注意休息：治疗期间要注意卧床休息，这是治疗的重要环节。中医有“卧则血归肝肾”的理论，强调的就是人在卧床时增加了肝肾的血液循环，就会促进病变的修复过程，增加体内的抵抗力。
调畅情志：由于尿路感染的发生与抵抗力下降和精神紧张有密切关系，所以平时应注意保持精神愉快，避免过度疲劳和长期精神紧张，这是预防反复发作的基本条件。
清淡饮食：患者饮食应保持清淡，少吃油腻及刺激性强的食物，如辣椒、生姜、葱、蒜及咖啡等。不要饮酒，尤其是烈性酒。
局部清洁：保持会阴部清洁。女性在排尿或排便后应从前到后揩清会阴部，避免把胃肠道细菌引入尿道。
每天应至少清洗一次会阴部，但应注意的是清洗时避免在会阴区用刺激性肥皂、泡沫剂、粉沫剂和喷剂等。
另外，清洗时不宜坐浴，因为坐浴时水中的细菌易进入阴道。
衣着适当：避免穿过紧的衣裤，内衣内裤要使用棉制品。内裤应每天换洗，防止逆行性感染。
使用中药：一些中药及中成药对本病有较好疗效，可根据病情选用，如竹叶、金银花、菊花、金钱草、车前草、鱼腥草、胖大海等，可任选1～2种泡茶饮服，或选用含有这些药物的中成药如三金片、蒲公英片、金银花颗粒等口服。
注意食疗：一些具有清热利湿作用的食疗方也可选用，如车前草粥、金银花粥、扁豆粥、竹叶粥、凉拌鱼腥草、茯苓饼、绿豆粥等。夏季服食这些药膳食疗方，既可防止中暑，又可防止尿路感染。
夏季尿路感染粥疗方
1．扁栀竹叶粥：扁蓄、山栀、车前草、淡竹叶各10克，大米50克，葱白2茎。将诸药、葱白择净，放入药罐中，加清水适量，浸泡5～10分钟后，水煎取汁，加大米煮为稀粥服食，每日1剂。可清热解*，利湿通淋。
适用于夏季尿路感染，畏冷发热，尿频尿急尿痛，少腹胀痛，腰痛，舌苔*腻等，
2．虎芩草叶粥：虎杖15克，*芩10克，通草、灯心草、竹叶各5克，大米50克，白糖适量。将诸药择净，同放锅中，加清水适量，浸泡5～10分钟后，水煎取汁，加大米煮粥，待熟时，调入白糖，再煮一、二沸即成，每日1剂。可清利肝胆，通调水道。
适用于夏季尿路感染，寒热往来，心烦欲呕，不思饮食，腰痛，少腹痛，尿频而热，舌苔深*等。
3．导赤粥：生地*10克，木通、生甘草、竹叶各5克，大米50克，白糖适量。将诸药择净，同放锅中，加清水适量，浸泡5～10分钟后，水煎取汁，加大米煮粥，待熟时，调入白糖，再煮一、二沸即成，每日1剂。可清心利水养阴。
适用于夏季尿路感染，心胸烦热，口渴面赤，喜饮冷，口舌生疮；小便赤涩刺痛，舌红等。
4．*精山地粥：*精、山药、生地各10克，大米克，白糖适量。将三药择净，放入药罐中，加清水适量，浸泡5～10分钟后，水煎取汁，加大米煮为稀粥，待熟时调入白糖，再煮一、二沸即成，每日1剂。可滋阴益肾，清热降火。
适用于夏季尿路感染，头晕耳鸣，腰膝酸软，咽干唇燥，尿频而短，小便涩痛，欲出末尽，或伴有低热，舌质红，苔薄*等。
它不含抗菌药，却是治疗尿路感染的“利器”猪苓汤治淋，是张仲景的经验。所谓淋，就是以尿频、尿急、尿痛为特征的一类病证，并伴有尿血、口渴、浮肿、失眠等症状。现在常见的泌尿道感染和结石等，大多属于古代淋病的范畴。膀胱术后的尿血、盆腔肿瘤放疗后的膀胱炎、肠炎等，女性的盆腔炎导致的带下淋沥、小便热痛，也能用猪苓汤。
猪苓汤的组成很简单，五味药，猪苓、茯苓、泽泻、滑石、阿胶，用量不大，各用1两（仲景时代一两约等于现在的15克）。水煎，每日3次口服。此药我尝过，挺香，有点像咖啡加牛奶的感觉；效果也挺好，能很快消除尿路刺激症状。临床上多用原方，也可以加味。比如心烦舌红者，加栀子；小便涩赤疼痛，加生甘草；有脚癣、*带，加*柏、栀子、甘草；如腹痛窘迫，加四逆散。刚学医时，治疗尿路感染，总是想到抑菌消炎，少不了清热利湿的草药；对猪苓汤，就充满了怀疑，因为其中的药物根本就没有体外抑菌功效。
我认识猪苓汤，是10多年前的同事李国鼎教授的介绍。他临床常用猪苓汤治疗尿路感染，不过，他不用阿胶，代之以止血的墨旱莲。后来，我也试用，果然有效，这才破了多年的思维定式。所以学用经方，除了细读原文，勤于临床外，还要广搜博采他人的经验，以启发思路，增加见识。“他山之石，可以攻玉”，古人这句话，说得有理啊！
善治前列腺、尿路感染等疾病1萆薢分清饮古之探源萆薢分清饮首载于南宋杨倓所著的《杨氏家藏方》卷第九补益方三十六道中，其名为“萆厘清散”、“萆薢分清散”，用于治疗“真元不足，下焦虚寒，小便白浊，频数无度，漩面如油，光彩不定，漩脚澄膏糊。或小便频数，虽不白浊，亦能治疗”。此方由益智仁，川萆薢、乌药、石菖蒲各等分组成。“每服三钱，水一盏半入盐一捻，同煎至七分，温服，食前”。此方之雏形由此诞生。到了元代，朱震亨《丹溪心法》不但将其收录，并且在其基础之上加茯苓、甘草二药，以增强分清利湿之力，方中主用萆薢之苦平以泄阳明、厥阴之湿，从而分清去浊，辅以益智仁暖肾温脾固气，石菖蒲辛香醒脾、化湿辟浊而通窍，二药相使以断湿之源，乌药温肾散寒而行滞，获分淡渗助萆薢利湿于下。诸药合用，通中寓固，暖肾醒脾，分清去浊，并改其名为“萆薢分清饮”。由此，萆薢分清饮之名得以诞生。到了清代，吴道源将杨氏之思想与朱氏之方剂相结合，将此方进一步应用于妇科。其《女科切要》卷二云：“妇人便浊，或赤如血，或白如泔，不痛者是，痛则淋矣，属湿热，分虚实而治……如两尺脉沉弱，白浊频数，凝白如油，光彩不定，漩脚澄下，凝如膏糊，古方悉指为阳虚，亦有虚而挟相火者，不可不辨，宜萆厘清饮，专主阳虚白浊”。其方由智仁、萆薢、石菖蒲、乌药（等分），茯苓、甘草、飞滑石，加盐少许组成。其组方是在丹溪萆薢分清饮基础上变化，但其功用发生了较大的变化。程钟龄更是另辟蹊径，在此方基础之上加减化裁重新组方，创立程氏萆薢分清饮。《医学心悟·热淋》载：“萆薢饮：治膏淋，并治诸淋。”具体药物：萆薢三钱，文蛤粉（研细）、石韦、车前子、茯苓各一钱五分，灯心二十节，莲子肉、石菖蒲、*柏各八分。程钟龄不但重新组方，并且指出此方临证之要。《医学心悟·赤白浊》又载：“浊之因有二种：一由肾虚败精流注，一由湿热渗入膀胱……湿热者，导湿之中必兼理脾，导湿，萆薢分清饮主之”，其药物组成为：川萆薢二钱，*柏炒褐色五分，石菖蒲五分，茯苓一钱，白术一钱，莲子心七分，丹参一钱五分，车前子一钱五分。其功效为清热利湿化浊，用于治湿热所致的白浊。2萆薢分清饮临证探析尿路感染尿路感染属于中医学中的“淋证”范畴，中医学认为，此病是由于湿热蕴结于下焦，从而导致膀胱气化不利，最终伤及脾肾所致。如《金匮要略》将此病病因归为“热在下焦”；《诸病源候论》曰：“诸淋者，肾虚而膀胱热故也”；《素问·元正纪大论》曰：“太阴作初气，病中热胀，脾受积湿之气，小便*赤，甚则淋”。传统医学对其病因、病机的认识，大多与湿热伤及肾气有关，故在其治疗上以清热利湿为其基本原则。现代中医学者认识到其病机的关键，从湿热论治，取得的了显著的效果。肾病综合征肾病综合征为现代西医病名，中医学中并没有这样的病名，此病并非一个独立的疾病，其是由多种肾病病理导致的一组由多种疾病组成的临床综合征。从现代西医的角度看，其特征是出现大量的蛋白尿、低蛋白血症、水肿、高脂血症等。现代医家根据其临床症状将其归纳于中医学“水肿病”之范畴，认为本病是由肺脾肾亏虚为本，湿热、瘀血、风邪等为标，其治疗多从健脾益肾，清热化湿、活血益气论治。《素问·至真要大论》云“诸湿肿满，皆属于脾”；《素问·水热穴论》曰：“勇而劳甚则肾汗出，肾汗出逢于风，内不得入于脏腑……名曰风水”；“其本在肾，其末在肺”。唐容川在《血证论·阴阳水火气血论》提出了“瘀血化水亦发水肿，是血病而兼水也”的论断，就其论述，充分阐释了水肿病的病因，病位，病机。就其肾脏病发生、发展，若其迁延不愈，导致脾肾俱虚，正气衰微，气化不利，致水湿浊*壅塞三焦，而发为“关格”，即现代的尿*症期。随着对肾病综合征的深入认识及了解，现代医家着手运用中西医结合的方法治疗该疾病。在现代临床中，对于湿热之邪引起的肾脏相关疾病，立竿见影。临床应用◆马鸿斌教授在程氏萆薢分清饮基础上加用活血化瘀及滋补肝肾之品（红花、桃仁、续断、桑寄生），并配合降压药及激素治疗肾病综合征，治疗半年后，患者临床症状消失，尿常规示蛋白及潜血均消失，随访后未在复发。◆杨洪涛教授应用程氏萆薢分清饮合猪苓汤治疗肾病综合征、慢性肾功能不全，就其临床症状及其各项化验指标均取得了满意的疗效。痛风相关疾病痛风在传统中医学中应隶属于“痹症”、“历节病”等范畴。国医大师朱良春教授认为本病由浊*瘀结所致，故别出心裁的将此病命名为“浊瘀痹”；谢春光教授认为其病机为湿浊内生、痰瘀互结。《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹，其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为著痹也。”《金匮要略》提出了“历节病”，曰“历节痛，不可屈伸”、“其痛如掣”等症状与此病临床表现颇为相似。元.朱丹溪《丹溪心法》正式提出“痛风”病名，曰“遍身骨节疼痛，昼静夜剧，如虎啮之状”，又”痛风而痛有常处，其痛处赤肿灼热，或浑身壮热，此欲成风*。”在《格致余论·痛风论》指出其病因是由血热内扰，进而感受寒邪所致疼痛：“彼痛风者，大率因血受热，已自沸腾，其后或……寒凉外搏，热血得寒，污浊凝涩，所以作痛”。清.林佩琴《类证治裁》曰：“痛风，痛痹之一症也……初因风寒湿郁痹阴分，久则化热致痛，至夜更剧”。现代医学认为，痛风是由于嘌呤代谢紊乱及（或）尿酸排泄异常所致的一种代谢性疾病。随着人们饮食的多样化，痛风的发生，与治疗也越来越引起人们的重视，由于其西药的副作用，现代学者从中医着手，遵循辨证论治的理念，取得不错的效果。现代研究◆加味萆薢分清饮治疗高尿酸血症的临床观察：治疗组采用加味萆薢分清饮，对照组口服西药别嘌醇片，6周为一疗程，观察治疗前后及停药3个月、6个月后血清尿酸值变化，结果显示治疗组停药后血尿酸反弹低于对照组，并且副作用少，安全可靠，可长期服用。◆加味萆薢分清饮治疗痛风性关节炎的临床研究：治疗组采用《丹溪心法》之萆薢分清饮，根据其患者临床症状加减，对照组采用西药秋水仙碱片及依托考昔片内服，14天一疗程。结果发现治疗组疗效明显优于对照组，且在治疗过程中无明显副作用。根据已有的相关研究，萆薢提取物以及萆薢为君药的复方均具有降尿酸作用，现也有研究发现萆薢总皂苷可通过调节肾脏尿酸转运蛋白-１表达，而促进尿酸排泄。前列腺疾病前列腺疾病属于中医“淋证”、“遗精”、“白浊”、“阳痿”等范畴。《*帝内经素问·痿论》云：“思想无穷，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋弛纵，发为筋痿，及为白淫”。《金匮要略》对其临床症状做了具体论述，曰“淋之为病，小便如栗状，小腹弦急，痛引脐中”。若其随着病情的进一步发展，局部出现肿胀和包块，出现一系列尿道阻塞的症状，此时中医上认为其为有形之邪气，当属“积聚”范畴。但无论是“淋证”，还是“积聚”其总的病机还是以湿热和肾亏为主。对于湿热引起前列腺相关疾病疗效尤为显著。现代研究◆应用程氏萆薢分清饮治疗前列腺痛：服用1个月后，治疗组其有效率90.54%，对照组有效率60.81%，结果显示治疗组疗效明显优于对照组。◆应用程氏萆薢分清饮加味治疗慢性前列腺炎：治疗组总有效率95.0%，对照组总有效率65.0%。◆运用萆薢分清饮加味治疗慢性前列腺炎：结果显示治愈占70%。乳糜尿乳糜尿属于中医学“尿浊”范畴，尿浊是指小便浑浊，白如脂泔，尿时无涩痛不适的疾病。《素问·至真要大论》云：“诸转反戾，水液浑浊，皆属于热”；《景岳全书·淋浊》：“溺白证如泔如浆者，亦多属膀胱水道之热”；元·朱震亨所著的《丹溪心法·赤白浊》曰：“浊主湿热，有痰有虚”。由此可见，各医家大多认为“尿浊”是由湿热所致，其病机为湿热下注，脾肾亏虚，主要由饮食不慎，嗜食肥甘厚味之物，致脾失健运，酿生湿热，或病后，湿热不除，蕴结于下焦，清浊不分，而至尿浊，所以在病至初期，多为实证，反之，多为虚证。现代研究◆程氏萆薢分清饮加味治疗乳糜尿的临床研究：总有效率83.3％。精液不化中医医家对本病认识有限，古代医籍中对其相应记载较少，本病应属于中医“不育”、“精稠”等病证范畴，《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》云：“男子脉浮弱而涩，为无子，精气清冷”。《备急千金要方·求子》又曰：“凡人无子，当为夫妻俱有五劳七伤，虚赢百病所致，故有绝嗣之殃”，以上皆认为导致男子不育的病因病机主要为五劳七伤，肾阳不足，精气虚冷所致，其病性属虚。而清代·陈士铎在《石室秘录·子嗣论》云：“男子不生子有六病……一精寒也，一气衰也，一痰也，一相火盛也，一精少也，一气郁也”。论述了男子不育不只由机体的虚损导致，实邪也可导致。现代中医学者在此基础之上，总结肾阴不足、血瘀、痰浊、湿热皆可致此病的发生。在现代医学中，精液不化指精液的黏稠难化。本病临床上大多无明显症状，故患者很难发现，一般不予就诊，往往因婚后的久不生育前来诊治。现代临床中医辨证论治此病，对于湿热之邪气导致的精液不化的患者，运用萆薢分清饮取得了良好的效果。现代研究◆运用程氏萆薢分清饮治疗湿热型精液不液化：治疗组总有效率72%，对照组36%，其有效率明显优于对照组。◆运用萆薢分清饮联合胰激肽酶原片治疗精液不液化：治疗2疗程后对其疗效进行观察发现联合用药组总有效率为86.67%，单纯服用胰激肽酶原片组总有效率为63.33%，故萆薢分清饮对本病具有一定的治疗作用。3结语关于程氏萆薢分清饮本方及其在临床中的应用，其应用的范围大多以下焦湿热证为主，以清热利湿为总治则，并配合健脾疏肝、活血化瘀等治法。萆薢分清饮之所以可以一方多用，追其根源还是因为各病机大致相同，表现出来的证也大致相同，即是中医学“异病同治”的学术思想。这也提醒了我们，要将辨病与辨证紧密结合起来，即将普遍性与特殊性相结合。中医▎尿路感染反反复复，中医疗效确切尿路感染就像感冒，是临床中的常见疾病，但这样常见的疾病有可能给患者带来大麻烦，如果不及时治疗，会形成慢性膀胱炎，细菌不断繁殖和向输尿管上行，还会发展为肾盂肾炎，也会损害肾脏，甚至造成慢性肾功能不全。就算及时治疗了，也有反反复复发作的可能，常令患者痛苦不堪，这时，中医治疗或许为一种可行的选择。
中医治疗尿路感染具有控制症状迅速、疗效确切，无*副作用，不产生耐药性等优点。
重点：尿路感染的中医辨治原则尿路感染相当于中医学中所说的热淋、血淋及劳淋。若湿热客于下焦，膀胱气化不利，小便灼热刺痛，则为热淋；若膀胱湿热，灼伤血络，迫血妄行，血随尿出，以致小便涩痛有血，乃成血淋；若久淋不愈，湿热留恋膀胱，由腑及脏，继则由肾及脾，脾肾受损，正虚邪弱，遂成劳淋；若肾阴不足，虚火扰动阴血，亦为血淋。可见淋证的发生除与膀胱、肾有关外，还与肝脾相关联。其病理因素主要为湿热之邪。
临床辨证应别证情之缓急、正虚与邪实孰多孰少孰为主。其治疗急性期以清利为主，缓解期以补益为主。实则清利，虚则补益为基本原则。实证以膀胱湿热为主者治以清热利湿；以热灼血络为主者，治以凉血止血。虚证以脾虚为主者，治以健脾益气；以肾虚为主者，治以补虚益肾。同时正确掌握标本缓急，在淋证治疗中尤为重要。对虚实夹杂着，邪重时，宜急则驱邪；邪退正虚时，宜缓者培补；正虚邪弱时，应扶正驱邪，兼顾治疗，补虚不恋邪，驱邪不伤正。
急性期尿路感染的辨治急性期尿路感染包括急性尿路感染和慢性尿路感染的急性发作期，临床上以尿频、尿急、尿痛、尿液混浊、腰痛或发热恶寒、偶见血尿为特征，舌质红，苔*腻，脉数。其大致分为3型。
膀胱湿热证症见小便频数，灼热刺痛，淋沥不畅，溺色*赤，少腹拘急，或有寒热，腰痛，口苦，便结，舌红苔*腻，脉滑数。多见于疾病的初期，病邪在腑，尚未及脏。主因湿热蕴结下焦，膀胱气化不利。
治法与选方：治以清热利湿，利尿通淋。常用方剂为八正散合导赤散加减。
加减：伴发热恶寒者加金银花、柴胡；有血尿者加小蓟、白茅根、旱莲草；大便溏者去大*。
肝胆郁热证症见寒热往来，口苦咽干，心烦欲呕，小便热涩，溺色*赤，少腹胀满，舌红，苔*，脉弦数。主因肝气失于疏泄，少阳枢机不利，膀胱气化不利。
治法与选方：治以清肝利胆通淋。应用龙肝泻肝汤加减。
加减：大便干结者加大*；小便灼热、疼痛较剧者加竹叶、蒲公英、石韦。
湿热中阻证症见高热寒战，午后为甚，身重疼痛，脘腹痞满，胸闷不饥，口干不欲饮，大便秘结或溏薄，小便灼赤或浑浊，尿时涩痛，舌质红，苔厚腻，脉濡数。本病因湿热侵犯三焦，阻滞经络气机，膀胱气化失司。
治法与选方：治当清热化湿，选方三仁汤加减。
加减：湿重舌苔白腻，胸闷呕恶者，加藿香、佩兰、苍术；热重、舌苔*腻、口渴尿*者，加*芩、*柏、苦参；尿道涩痛明显者，加车前草、白茅根、琥珀。
缓解期尿路感染的辨治急性症状已缓解，病程＞6个月，小便涩痛不甚显著，时作时止，腰痛、疲乏无力，常因劳累或感冒引起急性发作。
阴虚湿热证症见潮热盗汗，尿频、尿痛反复发作，小便短赤而涩，腰膝酸软或酸痛，头晕耳鸣，甚则头痛，咽干口燥，舌质偏红，苔*腻或少苔，脉细数或陷细。病机为湿热久蕴，热盛伤阴，阴虚火旺。
治法与选方：本证既有阴虚又有湿热，应注意滋阴不能助湿，利湿不可伤阴，理应滋阴清热利湿，用知柏地*丸加减。
加减：湿重者，加滑石、白茅根；腰痛明显者，加川断、狗脊、杜仲；血压高者，加天麻、钩藤。
脾肾两虚证症见小便赤涩不甚，但淋漓不尽，时发时止或小便清长、夜尿多，遇劳尤甚，腰膝酸软，神疲乏力，面浮肢肿，纳呆腹胀，大便稀软，舌质淡，苔薄白，脉沉弱。
治法与选方：此为脾肾两亏，湿浊留恋，气化失司，预示病邪由腑入脏，脾肾受伤，正气受损。可用无比山药丸以益肾健脾，清利湿浊。
加减：面色苍白、畏寒肢冷者，加熟附子；厌食、苔腻者，加陈皮、白术。
气滞血瘀证症见尿频、尿急、尿痛或小便淋沥不畅，反复发作，少腹、腰胁酸胀刺痛，舌质紫暗，或有瘀斑，脉象细涩。
治法与选方：本证主要因肝气郁结日久，气血运行郁滞，湿热稽留下焦，膀胱气化失司，可用桃核承气汤祛瘀行气，清利湿热。
加减：兼夹湿邪加车前子、滑石、通草；发热、恶寒加金银花。
临床经验方：参苓六*汤在临床中以上3种证型多混合出现，既有病久脾肾阳虚，阳损及阴正虚的一面，又有气滞血瘀、湿热下注邪实的一面，临床治疗时可扶正祛邪并行，方用著名中医药学家方药中先生创制的参苓六*汤，往往能够治愈许多久治不愈的慢性泌尿系感染的患者。
此方药物组成是*参、茯苓、生*芪、*精、生地、*连、*柏、生蒲*、怀牛膝、车前子。
当归芍药散，还可治疗尿路感染，前列腺炎经方实案十九则（其二）
作者/徐海波
尿频、尿急、尿痛（当归芍药散）
某女，21岁，反复尿频、尿急、尿痛2年，在当地用抗生素治疗，效果甚佳，但未能根治，近期尿频、尿急、尿痛加剧且伴血尿，血色暗黑，小腹隐痛，余疏当归芍药散加炮姜炭9g，合张锡纯先生三鲜饮（鲜茅根四两、鲜藕节四两、鲜小蓟根二两），3剂小腹痛、尿频、尿急、尿血已愈，唯尚有尿痛，转方甘草泻心汤一剂愈！
前列腺炎（当归芍药散合甘姜苓术汤）
某男，罹患前列腺炎见小腹隐痛、腰中冷痛，房事或劳累后加重，尿频、尿急、尿不净。医院中医外科给予龙胆泻肝汤合四妙散加减，一派“清热消炎，解*利湿”3剂效皆无！
后因有腰痛，思与肾有关，医院肾内科治疗，给予六味地*丸加鹿茸、枸杞子、巴戟天等补肾药，服药时有效，但一旦停药不久即前功尽弃！
后在本地某名老中医处治疗亦不出“清热消炎”范畴，只不过“高明”地用了穿山甲（代），寄望于穿透前列腺包膜，但疗效全无！
求治于余，疏当归芍药散合甘姜苓术汤，师《金匮》甘草干姜汤之意以炮姜易干姜，10剂，小腹隐痛、尿频、腰痛如失。再转方用温寒祛湿、化痰散结、顺气解郁法治之，共服药30余剂，诸症皆失，随访1年未复发。
在使用药物治疗尿路感染时有两点需要注意：
1、足量足疗程使用有效的抗生素：很多人在症状减轻或是消失，就马上停药，结果致病菌没有完全杀灭，造成尿路感染反复发作。甚至会使致病菌获得耐药性，从而变成难治性的慢性感染。所以在使用抗生素的时候，一定要足量足疗程的使用有效的抗生素，在症状消失后也要再用药3~5天，要把病原体“斩草除根”，别给它们卷土重来的机会。
2、疗程结束后记得要复查：在治疗结束后的1周、2周、6周要去复查尿液，以确定病原体完全杀灭。有些病原体会在人体内潜伏很久，比如支原体、衣原体所致的感染，要经过至少半个月的药物治疗，并且在两个月内检查都正常，才能确认痊愈。
三、如何预防尿路感染1、多喝水多排尿：任何病原体想侵袭人体，都需要达到一定的浓度才可以。所以多喝水，多排尿，可以对尿路产生“冲洗”的作用，降低病原体的浓度，就可以有效预防感染的发生。尤其注意不要憋尿，每天饮用~毫升水，每2~3小时排一次尿，就能起到足够的预防效果。
2、注意身体清洁：无论男女，都要注意身体的清洁，勤洗澡，勤换内裤。穿着的衣物要宽松透气，过紧过厚的衣物会使身体局部过于潮湿和温度升高，利于细菌的繁殖，增加感染的几率。
3、一人有病夫妻同治：夫妻之间或是性伴侣之间同患尿路感染的概率很大，所以一人有病，另一方也应该接受检查和治疗。这样可以避免在同房时传染给对方，增加两人之间反复感染的危险。
总结一下，尿路感染如果不用药，女性很难自愈，男性自愈的概率会比女性高一些。在医生指导下，合理使用抗生素，尿路感染是一个很容易完全治愈的疾病。平时多注意身体的清洁，以及多喝水、多排尿，就可以有效预防尿路感染。在用药过程中发现问题，要及时咨询医生或是药师。
尿路感染反复发作，咋整？对于反复尿路感染患者，除抗菌药物治疗或预防外，良好的生活习惯对于治疗预防起到极其重要的作用。
作者丨张亮医院药剂科
来源丨上海药讯
反复发作尿路感染尿路系统存在解剖或功能异常（如梗阻、结石等）或有肾外伴发病（如糖尿病、滥用含有非那西汀止痛药等）时，反复或持续发作而导致肾功能严重损害的疾病。主要致病菌是大肠杆菌。此病易反复再感染，每次发作之后，机体防御机能常受到损害，且可持续数月之久，每一次再感染又使机体抵抗力更为减弱，如此形成恶性循还。
一
生活注意事项
对于反复尿路感染患者，除抗菌药物治疗或预防外，良好的生活习惯对于治疗预防起到极其重要的作用。
1、要有长期治疗的思想准备
慢性泌尿系感染的彻底治愈是长期的事情，应追踪观察。积极治疗引起尿路梗阻的疾病，如泌尿系结石、肿瘤、肾下垂、瘢痕狭窄、泌尿系先天性畸形等。
急性发作期间应积极住院治疗，停药后的半年里仍要每月复查尿液，有复发征象立即治疗，避免病情演化至最后，成为尿*症等。
2、女性尿道特点
女性因尿道短、无括约肌，且尿道口与阴道、肛门临近，易受感染。无论是阴道还是肛门周围都有大量的细菌寄居，女性患泌尿道感染的大多数尿路病原菌来源于直肠，而尿路感染的大部分细菌为大肠杆菌，据资料显示有3倍数量的大肠杆菌黏附在阴道壁。绝经后阴道菌群改变：乳酸杆菌缺失，大肠埃希菌寄殖增多。故女性下尿路感染较男性常见(9∶1)。
3、多饮水
尿路感染患者每天饮水量要达ml，增加尿量，使尿液不断地冲洗泌尿道，尽快排出细菌和*素，保持泌尿道清洁，不要因害怕小便，而减少饮水和进食。
4、保持外阴清洁
应每日用清水清洗外阴1次，不建议用消*药液，禁用坐浴，如果坐在浴盆内洗澡，污水容易浸入尿道，引起感染。避免穿过紧的裤子，勤换内裤，大便后擦拭肛门，从前向后，避免将肛门污物带到尿道口。经期卫生，特别是月经用品的清洁和消*，是减少细菌入侵的重要环节。
5、注意性生活卫生
性生活卫生习惯不良是泌尿系感染的较常见的发病原因，男女一方外阴或生殖道的病菌极容易传给对方，也容易自身感染。因此性生活前，男性应清洗外生殖器。性交前后，都应排尿一次。
6、防止憋尿
有尿意时，及时排尿，不要憋尿，每晚临睡前，排空膀胱。老年人要养成二次排尿的习惯，就是排尿后片刻再次排尿；且排尿时稍加腹压，以免“残余尿潴留”。
怀孕5个月以上的妇女睡觉时以左侧、右侧卧位为宜，免得子宫压迫输尿管，引起尿流不畅。
7、动静适宜
加强体育锻炼，增强体质，是预防发生泌尿系感染的重要方面。一旦感染，在发热、尿化验异常的急性期，应卧床休息，保持心情愉快。恢复期就要参加适度的体力活动，避免体质虚弱，迁延不愈。活动的方式可因人而异，但不能过疲劳。
8、少吃刺激性食物
患者的饮食应多食新鲜瓜果蔬菜保持清淡，少吃油腻及刺激性强的食物，如辣椒、生姜、葱、蒜及咖啡等。
二
常用预防性药物用药注意事项
为预防反复发作的尿路感染，常常需要长期服用抗菌药物进行预防。服药初期尿路刺激症状缓解或消失后，不可自行停药或随意减量，这是造成病情反复的原因之一。应严格按照医生交代服药。
1、复方磺胺甲噁唑：
①对磺胺甲噁唑、甲氧苄啶任一成分过敏者禁用。对其它磺胺类药过敏者禁用。对呋塞米、噻嗪类利尿药、磺脲类降糖药、碳酸酐酶抑制剂过敏者，对本药也可能过敏。
②长期服用宜同服碳酸氢钠碱化尿液。
③用药超过一周以上者，应同时服用B族维生素。
④用药过程中如出现皮疹，应停药并向医生咨询。
2、呋喃妥因：
①新生儿、哺乳期妇女、对硝基呋喃类药过敏者禁用。
②宜与食物同服，利于吸收并减少胃肠道刺激。
③服药后常见恶心、呕吐、食欲减退和腹泻等胃肠道症状。
④本药在酸性尿液中抗菌活性较强，不宜与碳酸氢钠及碱性药物同用。
治疗尿路感染，只看药敏结果选药就错了！泌尿系感染是临床常见的感染性疾病，抗菌药物选择的正确与否，直接关系着治疗的成败。
版《抗菌药物临床应用指导原则》指出，抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物的敏感性而定。即在药物治疗之前，应留取合格尿标本进行药敏试验，以便有针对性的调整药物治疗方案。
但在临床中，药敏结果出来以后，医师明明选择了对尿路感染的致病菌敏感的抗菌药物进行治疗，但为什么有时临床效果不好呢？
抗菌药物治疗方案的制定，从药效学上来讲，首先应该选用对致病菌敏感的药物，才有可能清除病原菌。但除此之外，还应考虑到抗菌药物的药动学，即：药物能否到达感染灶，能否在感染部位达到足够的浓度将致病菌杀死。
因此，抗菌药物的选择，应根据不同药物的药代动力学特点并结合患者感染部位选择抗菌药物。
下尿路感染
对于下尿路感染，应选择能在尿中达到有效药物浓度的抗菌药物，否则即使体外药敏试验显示为敏感，但尿中药物浓度不足，也不能有效清除尿中病原菌。
举个例子
比如，夫西地酸对葡萄球菌有着较好的抗菌活性，并且在血液供应丰富甚至血管分布较少的组织中都具有高浓度。
已知在脓液、痰液、软组织、心脏、骨组织、滑液、死骨片、烧伤痂、脑脓肿和眼内，夫西地酸浓度均超过其对葡萄球菌的最小抑菌浓度。
但夫西地酸主要在肝脏代谢，由胆汁排出，几乎不经肾脏排泄，因此，夫西地酸的适应证没有尿路感染。
再举个例子
又如大肠埃希菌引起的尿路感染，左氧氟沙星和莫西沙星均敏感，但莫西沙星只有20%左右以原形经肾排泄，而左氧氟沙星48小时内约87%的原形药物从尿中检出。
因此左氧氟沙星的适应证有尿路感染，而莫西沙星没有。且ABX指南评价，莫西沙星由于在尿中药物浓度低，不适宜治疗复杂性泌尿系感染。
真菌感染
对于真菌感染，尿中分离的多数真菌通常对伏立康唑、卡泊芬净、米卡芬净这些药物敏感，但因这些药物尿中浓度低，实际上并不能用于治疗真菌所致尿路感染。
比如，伏立康唑的主要代谢产物为N-氧化物，抗菌活性微弱，对伏立康唑的药理作用无显著影响，而且伏立康唑主要通过肝脏代谢，仅有少于2%的药物以原形经尿排出。
上尿路感染
而对于上尿路感染患者，因不能除外血流感染，故所选择抗菌药物不仅需要在尿中有高浓度，血液中也需要保证较高浓度。
呋喃妥因和磷霉素氨丁三醇等药物可在尿液中具有很高的浓度。但其血药浓度较低，故仅用于治疗下尿路感染，而不能用于治疗上尿路感染。
左氧氟沙星和β-内酰胺类抗菌药物的血药浓度和尿药浓度均高，既可用于治疗下尿路感染，又可用于治疗上尿路感染。
总结
治疗尿路感染，在应用抗菌药物之前，应及时留取合格尿标本进行病原学培养和药敏试验，针对药敏试验选择抗菌药物。
在此基础上，也要考虑到药物的药动学，并根据药物的药效学/药动学特性，制定合理个给药方案，方能取得良好的治疗效果。
老年人良性前列腺增生症/下尿路症状药物治疗共识()作者：中华医学会老年医学分会中华老年医学杂志编辑委员会概述
下尿路症状(lowerurinarytractsymptoms，LUTS)是老年男性常见的主诉，严重影响患者的生活质量，并对个人和社会造成沉重的经济负担。LUTS的发病率随增龄而增加，随着我国人口老龄化，将有更多的老年人受LUTS困扰。LUTS分为储尿期、排尿期和排尿后症状。储尿期症状包括尿频、尿急、尿失禁及夜尿增多等；排尿期症状包括排尿踌躇、排尿困难及间断排尿等；排尿后症状包括排尿不尽、尿后滴沥等。引起LUTS的原因主要与前列腺疾病相关，膀胱过度活动症、泌尿系感染、夜尿症等均可导致LUTS。
良性前列腺增生症(benignprostatichyperplasia，BPH)是导致老年男性LUTS最常见的一种良性疾病。组织学表现为前列腺间质和腺体成分增生；解剖学表现为前列腺体积增大；临床症状以LUTS为主和尿动力学上的膀胱出口梗阻(bladderoutletobstruction,BOO)。BPH组织学改变常发生于40岁后，60岁发病率大于50%，80岁达83%[1]。我国年龄60岁及以上的泌尿科门诊患者BPH占就诊疾病的构成比为47.0%[2]。与组织学表现相类似，老年男性随增龄排尿困难等症状亦增加，约50%组织学诊断为BPH的患者有中、重度LUTS。在此，我们将BPH导致的LUTS定义为BPH/LUTS，以区别其他原因导致的LUTS。
老年患者除患BPH/LUTS，常并存其他疾病，如心血管、肾脏、内分泌、呼吸和神经等系统疾病，需同时接受相应治疗。在治疗BPH/LUTS同时，我们亦需考虑这些并存疾病，注意药物间的相互作用，避免进一步损害和增加患者已有患病器官负担。
在版共识及其他国际指南的基础上，中华医学会老年医学分会组织全国各地的泌尿外科专家、老年医学专家共同参与制定版老年良性前列腺增生/下尿路症状药物治疗共识。
本共识旨在为临床老年医学科医生提供简捷、实用的BPH/LUTS药物治疗指导，进一步提高我国老年医学科医生诊治BPH/LUTS患者的实践能力。
BPH/LUTS的诊断和评估
诊断BPH引起的LUTS需根据症状、体格检查(尤其是直肠指诊)、影像学检查等综合判断。为明确诊断，我们推荐进行如下评估：询问病史、体格检查(直肠指诊)、前列腺B超和尿流率、尿常规、残余尿量及血清前列腺特异性抗原(prostaticspecificantigen，PSA)等[1]。
BPH/LUTS症状的评估目前主要依据国际前列腺症状评分表(internationalprostaticsymptomsscore,IPSS)。临床中IPSS评分常同生活质量评分(qualityoflife,QoL)同时使用，QoL评分(0～6分)是了解患者对其目前LUTS程度的主观感受，明确BPH患者受LUTS困扰的程度及是否能够忍受，见表1。因此，QoL又称为困扰评分，评分越高，患者的生活质量越差。直肠指诊是BPH/LUTS患者重要检查项目之一，可了解前列腺的大小、形态、质地、有无结节和压痛、中央沟是否变浅或消失及肛门括约肌张力情况。超声检查可了解前列腺形态、大小、有无异常回声、突入膀胱的程度，还能精确测定前列腺体积(计算公式为0.52×前后径×左右径×上下径)。尿流率检查有两项主要指标(参数)：最大尿流率(maximumflowrate，Qmax)和平均尿流率，其中Qmax更为重要。尿量在～ml时进行检查较为准确，重复检查会增加可靠性[1]。
多项研究结果证实，BPH为一种缓慢进展的良性疾病，其症状随患者增龄进行性加重，并出现相应的并发症。BPH/LUTS临床进展内容包括：LUTS加重而导致患者生活质量下降、Qmax进行性下降、尿潴留、肾功能不全(上尿路梗阻引起)、尿路感染、血尿、膀胱结石和尿失禁等。BPH/LUTS临床进展相关危险因素包括年龄、血清PSA、前列腺体积、Qmax、残余尿量、症状评分、前列腺慢性炎症、代谢综合征和膀胱内前列腺突出度等。BPH/LUTS临床进展的最后阶段通常需接受外科干预。
BPH/LUTS的治疗方式包括等待观察、药物治疗和手术治疗。对于轻度LUTS(IPSS≤7分)或中度以上LUTS(IPSS≥8分)，但生活质量尚未受到明显影响的患者可采取等待观察。对于中-重度BPH/LUTS尚未出现相关并发症的患者可进行药物治疗。而中-重度BPH/LUTS已明显影响患者生活质量，尤其是药物治疗效果不佳或拒绝接受药物治疗的患者，或出现BPH/LUTS导致的相关并发症时，建议采用手术治疗。本共识主要探讨BPH/LUTS的药物治疗。老年BPH/LUTS患者药物治疗的短期目标是缓解LUTS，长期目标是延缓疾病的临床进展，预防并发症的发生，总体目标是减少药物治疗不良反应的同时保持患者较高的生活质量。
α1受体阻滞剂
一、作用机制
α1受体阻滞剂通过抑制位于前列腺和膀胱颈部平滑肌表面的肾上腺素能受体，减轻前列腺张力和膀胱出口动力学梗阻，达到减轻患者症状目的。α1受体包括α1A、α1B和α1D三种亚型：在前列腺及尿道部分以α1A为主，阻滞α1A受体可改善排尿期症状并提高尿流率；在膀胱逼尿肌中以α1D为主，阻滞α1D受体可改善储尿期症状[3]。
二、常用药物
对尿路有选择性的α1受体阻滞剂为常用药物，包括选择性α1受体阻滞剂(多沙唑嗪、特拉唑嗪、阿夫唑嗪)和高选择性α1受体阻滞剂(坦索罗辛α1Aα1Dα1B，赛洛多辛α1Aα1Dα1B)[4]。
目前，临床中治疗BPH/LUTS的主要药物为α1受体阻滞剂，患者在服用合适剂量的不同种类α1受体阻滞剂后，均可取得类似的临床疗效[5]。
三、疗效
一项Meta分析结果显示，与安慰剂比较，各种α1受体阻滞剂能显著改善患者的症状，使症状评分平均改善30%～40%、Qmax提高16%～25%[6]。
α1受体阻滞剂的优势在于，治疗后数小时至数天即可改善症状，且不影响前列腺体积和血清PSA水平，但采用I-PSS评估症状改善应在用药4～6周后进行[7]。MTOPS和CombAT研究结果证实，单独使用α1受体阻滞剂具有长期稳定的疗效[8]。
α1受体阻滞剂不影响前列腺体积和PSA水平，不能减少急性尿潴留的发生。但急性尿潴留BPH患者接受α1受体阻滞剂治疗后成功拔除导尿管的机会高于安慰剂治疗。年龄不影响α1受体阻滞剂的疗效。在短期(1年内)的研究中，BPH患者的基线前列腺体积不影响α1受体阻滞剂的疗效[1]。
四、耐受性和安全性
α1受体亚型的选择性和药代动力学等因素影响药物的不良反应发生率；分布在血管的α1B亚型，是α1受体阻滞剂药物治疗不良反应的中介物[3]。常见不良反应包括头晕、头痛、乏力、困倦、体位性低血压、异常射精等。体位性低血压更容易发生在老年、合并心血管疾病或同时服用血管活性药物的患者中。服用α1受体阻滞剂的患者接受白内障手术时可能出现虹膜松弛综合征。因此建议在白内障手术前停用α1受体阻滞剂，但是术前多久停药尚无明确标准[9]。
五、应用建议
推荐使用α1受体阻滞剂治疗BPH/LUTS，适用于有中-重度LUTS患者。目前主要应用的药物如下。
(一)选择性α1受体阻滞剂
1．多沙唑嗪：
剂型分为缓释片和普通片。普通片，起始剂量1次/d，1mg睡前口服，1～2周后根据临床反应和耐受情况调整剂量，维持量1～8mg，1次/d；缓释片，1次/d，4mg口服，缓释剂型较普通剂型的体位性低血压等不良事件发生率低30%。常用剂量可用于肾功能不全的患者和老年患者。
2．特拉唑嗪：
初始剂量1次/d，1mg口服，睡前服用，根据患者反应调整给药剂量；常用维持剂量为1次/d，5～10mg口服。肾功能损伤患者无需改变推荐剂量。
3．阿夫唑嗪：
每次2.5mg，3次/d。老年患者(65岁)起始量应早、晚各2.5mg，最多可增至10.0mg/d。对肾功能不全的患者，起始量应2.5mg/次，2次/d。随后根据临床反应调整剂量。对轻度和中度肝功能不全的患者，起始量应1次/d，每次2.5mg。
(二)高选择性α1受体阻滞剂：具有良好的心血管安全性，对血压影响相对较小，出现低血压相关不良反应的风险较低。
1．坦索罗辛：
0.2～0.4mg，1次/d口服。目前除了坦索罗辛胶囊，国内还新上市了坦索罗辛口崩缓释片，该剂型无需用水送服，推荐剂量为0.2～0.4mg，1次/d。在肾功能不全和重度肝功能障碍患者中慎重使用。
2．赛洛多辛：
每次4mg，2次/d，早、晚餐后口服。可根据症状酌情减量。重度肾功能损害患者(肌酐清除率30ml/min)禁用；中度肾功能损害及重度肝功能损害患者慎用。
六、老年患者应用注意事项
(一)体位性低血压(直立性低血压)
体位性低血压是老年人应用α1受体阻滞剂的药物不良反应。衰弱老人慎用。已有体位性低血压或血压过低的老年人应禁用α1受体阻滞剂。α1受体阻滞剂与其他降压药物合用，降压作用增强，需要调整剂量，进行个体化治疗。
体位性低血压的防治方法：(1)小剂量开始，缓慢增加剂量，停药后需重新用药的患者亦需从小剂量开始；(2)开始用药和增加药物剂量时应避免突然改变体位，且不宜从事危险性作业(如驾驶、机械操作等)；(3)用药期间建议监测立卧位血压，尤其衰弱的老年人；(4)用药期间如出现体位性低血压，应立即减量、停药或更换药物。轻者平卧位、头低位，补充液体，多数能缓解。重症者需用活性炭洗胃和使用缩血管药物[10]。
(二)神经系统不良反应
1．帕金森或帕金森叠加综合征、脑干卒中、脊髓病变的老年患者均存在自主神经功能障碍，体位性低血压是其重要临床症状，α受体阻滞剂可能会加重低血压，应慎用。
2．血流动力学障碍引起的缺血性脑卒中及脑卒中急性期患者，非选择性α受体阻滞剂可加剧脑血流低灌注的发生，导致脑梗死加重，此类患者用药应先评估或咨询神经专科医生并分阶段、有计划、个体化地进行治疗[10]。
(三)虹膜松弛综合征(intraoperativefloppyirissyndrome,IFIS)
5年首次报道了白内障手术相关并发症——IFIS[11]，国外报道IFIS的发病率为1.10～2.96%，其使白内障手术的风险提高[11,12]；服用α1受体阻滞剂与发生虹膜松弛综合征有关，在α1受体阻滞剂服用患者中IFIS的发生比例达20～63%[11,13]。研究结果表明，α1受体阻滞剂服用的持续时间、剂量和停药间隔与IFIS的发生和严重程度无关联[11,14]。建议在白内障手术前咨询眼科专科医师[11]。
5α还原酶抑制剂
一、作用机制
5α还原酶抑制剂通过抑制体内睾酮向双氢睾酮(dihydrotestosterone，DHT)的转变，进而降低前列腺内DHT的含量，达到缩小前列腺体积、改善LUTS的治疗目的。5α还原酶有两类同工酶：Ⅰ型5α-还原酶：主要分布在前列腺以外的组织中(如皮肤或肝脏)；Ⅱ型5α-还原酶：前列腺内的主要5α-还原酶类型，起主要作用。
二、常用药物
非那雄胺抑制Ⅱ型5α-还原酶，而度他雄胺可抑制Ⅰ型和Ⅱ型5α-还原酶(双重阻滞剂)。非那雄胺可降低血清DHT水平70%，度他雄胺可降低血清DHT水平95%，二者对于前列腺内的DHT水平的降低幅度为85%～90%[15]。
三、疗效
目前的研究结果显示，非那雄胺和度他雄胺在临床疗效方面相似。治疗2～4年后，5α还原酶抑制剂使BPH/LUTS患者的LUTS缓解(IPSS评分变化)约15%～30%，前列腺体积缩小约18%～28%，Qmax提高约1.5～2.0ml/s[16]。
5α还原酶抑制剂的优势在于，长期服用能够降低BPH/LUTS患者发生急性尿潴留和需要手术治疗的风险，延缓疾病进展。5α还原酶抑制剂对前列腺体积较大和(或)血清PSA水平较高的患者治疗效果更好[17]。
5α还原酶抑制剂的起效时间相对较慢，随机对照试验的结果显示，使用6～12个月后获得最大疗效，其长期疗效已得到证实[18]。
四、耐受性和安全性
5α还原酶抑制剂常见的不良反应包括勃起功能障碍、射精异常、性欲低下，其他不良反应包括男性乳房女性化、乳腺痛和皮疹等。研究结果证实，度他雄胺导致的性功能相关不良反应和乳房疼痛并发症发生率明显高于非那雄胺[19]。
五、应用建议
5α还原酶抑制剂适用于前列腺较大和(或)PSA水平升高的中重度、进展风险高的BPH/LUTS患者。
对于具有BPH/LUTS高临床进展风险的患者，5α还原酶抑制剂可用于延缓BPH/LUTS的临床进展，有研究结果表明，5α还原酶抑制剂每增加使用30d，急性尿潴留和手术风险可降低14%和11%[20]。5α还原酶抑制剂能降低血清PSA的水平，服用6个月以上可使PSA水平减低50%左右[21]。对于应用5α还原酶抑制剂的患者进行PSA筛查时应考虑药物对于PSA的影响，因此在前列腺癌筛查中需要注意5α还原酶抑制剂产生的影响。
目前主要应用的药物：(1)非那雄胺：每次5mg，1次/d；(2)度他雄胺：每次0.5mg，1次/d。两种药物老年患者和肾功能不全患者无需调整剂量。
六、老年患者应用注意事项
最常见的不良反应包括勃起功能障碍、射精异常、性欲低下等。1%～2%的患者发生男性乳房发育和乳房、乳头触痛[22]。
M受体拮抗剂
一、作用机制
M受体拮抗剂通过选择性作用于膀胱，阻断乙酰胆碱与介导逼尿肌收缩的M受体结合，抑制逼尿肌不自主收缩，从而改善膀胱储尿功能。目前，已知人体有5种M受体亚型(M1-M5)，其中M2和M3受体亚型主要在逼尿肌表达，尽管其中M3受体在膀胱中仅约占20%，但其是目前已知唯一直接参与膀胱收缩的重要受体。因此，M受体拮抗剂对M3受体的选择性作用尤为重要[23]。
二、常用药物
M受体拮抗剂分为非选择性和选择性两种。其中非选择性M受体拮抗剂主要包括托特罗定、奥昔布宁；选择性M3受体拮抗剂主要是索利那新。目前，在国内常用的M受体拮抗剂主要有托特罗定和索利那新。
三、疗效
BPH/LUTS患者以尿急、尿频等储尿期症状为主时，M受体拮抗剂可以单独应用；在治疗过程中，由于存在可能出现急性尿潴留的风险，应严密随访残余尿量的变化[24]。一项用于男性膀胱过度活动症(overactivebladder，OAB)患者治疗的临床研究结果表明，M受体拮抗剂能显著改善患者的尿急、尿失禁次数和排尿次数等[25]。索利那新等M受体拮抗剂长期治疗可持续改善患者OAB症状，耐受性良好[23]。
四、耐受性与安全性
M受体拮抗剂应用的不良反应包括口干、头晕、便秘、排尿困难和视物模糊等，多发生在用药2周内和年龄66岁的患者。我们推荐对于急性尿潴留高风险患者〔残余尿量50ml和(或)Qmax10ml/s〕M受体拮抗剂应慎重应用；逼尿肌收缩无力时禁用[23]。尿潴留、胃潴留、窄角性青光眼及对M受体拮抗剂过敏者禁用。
五、应用建议
BPH/LUTS患者如果无明显的梗阻症状，而且以储尿期症状为主，残余尿量无明显增加时，M受体拮抗剂可单独应用。
建议从小剂量开始(如索利那新5mg/d或托特罗定2mg/d)；根据疗效和不良反应的发生情况决定增加或减少药物剂量，根据监测残余尿量或Qmax防止急性尿潴留的发生。
目前主要应用的药物：(1)索利那新：长效片剂，5～10mg，1次/d；(2)托特罗定：缓释剂型，4mg，1次/d。
六、老年患者应用注意事项
(一)口干、便秘、头痛与视力模糊：
是常见的M受体拮抗剂的不良反应。由于阻断了唾液腺的M受体，口干最常见。不同M受体拮抗剂的口干发生率不同：托特罗定速释片8%～50%，托特罗定缓释片7%～34%，索利那新8%～30%[24]。
(二)心率加快和认知障碍：
心血管系统和中枢神经系统的不良事件最为严重。对于心脏M2受体拮抗可引起心率加快、QT间期延长并导致室性心动过速。大脑中的M1受体在认知方面发挥重要作用。M受体拮抗剂对中枢神经系统的影响表现为认知障碍、头痛等[25]。
(三)尿潴留的发生风险：
对逼尿肌功能受损的老年患者慎用M受体拮抗剂，对于急性尿潴留高风险患者(残余尿量50ml和(或)Qmax10ml/s)M受体拮抗剂应慎重应用。
植物制剂
植物制剂适用于BPH及相关LUTS的治疗，但是植物制剂的作用机制复杂，难以判断具体成分生物活性和疗效的相关性[26,27]。以循证医学证据为基础的大规模随机对照的临床研究对进一步推动植物制剂在BPH治疗中的临床应用有着积极的意义。
去氨加压素
合成的精氨酸-加压素类似物仅用于受夜间多尿(即频率-尿量表记录的夜间尿量/24h尿量33%)所致的夜尿症困扰的患者。去氨加压素能减少夜间尿量，延长夜间的首次排尿时间，从而增加患者的睡眠时间。
推荐去氨加压素用于因夜间多尿所致夜尿的治疗，1次/d，睡前服用。服用去氨加压素前至少1h内和服药后8h应避免饮水。由于去氨加压素能降低血清钠离子浓度，尤其是年龄65岁的患者，因此在开始治疗后第3、7和30天应监测患者的血清钠离子浓度；如果钠离子浓度稳定，应间隔3～6个月监测1次[28]。心功能不全患者禁用。
中药
目前应用于BPH临床治疗的中药种类较多，有一定的临床疗效，具体请参照中医或中西医结合学会的推荐意见开展治疗。
新进展
一、磷酸二酯酶-5(Phosphodiesterasetypesinhibitor，PDE-5)抑制剂
PDE-5抑制剂通过选择性抑制PDE-5活性，抑制环磷酸鸟苷的降解和失活，产生环磷酸鸟苷蓄积作用，进而舒张逼尿肌、前列腺和尿道平滑肌。一氧化氮和PDEs可能改变脊髓的反射通路及尿道、前列腺或膀胱中的神经传导。此外，长期使用PDE-5Is可能会增加下尿路的血流灌注和氧合。
但在国内PDE-5抑制剂目前尚无BPH/LUTS治疗适应证，本共识暂不推荐使用。
二、β3肾上腺素受体激动剂
β3受体是逼尿肌平滑肌细胞表达的主要β受体，β3肾上腺素受体激动剂刺激这一受体能诱导逼尿肌松弛，从而改善膀胱储尿功能。米拉贝隆是首个目前国际上获得批准用于成人OAB治疗的β3受体激动剂，其可改善患者的OAB症状，包括尿频、急迫性尿失禁和尿急症状。该药目前已完成在国内的Ⅲ期临床，预计将在中国年上市。
联合治疗
一、α1受体阻滞剂和5α还原酶抑制剂
(一)作用机制：
α1受体阻滞剂和5α还原酶抑制剂联合治疗的目标是联合两种药物的不同效应以产生协同作用，从而改善症状，预防疾病进展。
(二)常用药物：
常用选择包括一种α1受体阻滞剂和一种5α还原酶抑制剂。
(三)疗效：
于α1-受体阻滞剂与5α还原酶抑制剂长期(1年以上)联合治疗的前瞻性随机对照研究(MTOPS研究和CombAT研究等)证实了联合治疗在降低前列腺增生临床进展风险方面优于任何一种单独药物治疗，在LUTS和Qmax的改善方面有更好的疗效，而且与α1-受体阻滞剂单独治疗相比较，联合治疗可降低患者急性尿潴留或BPH需要接受手术治疗的风险[29,30,31]。早期联合治疗较延迟联合治疗更能降低患者BPH进展风险[32]。在缩小前列腺体积方面，联合治疗与单用5α还原酶抑制剂效果相似。
(四)耐受性和安全性：
联合治疗时患者可能面临α1-受体阻滞剂和5α还原酶抑制剂所产生的不良反应，总的不良反应发生率高于单独药物治疗。
(五)应用建议：
α1-受体阻滞剂联合5α还原酶抑制剂治疗适用于有中-重度LUTS并且有BPH进展风险患者的长期治疗。采用联合治疗前应充分考虑具体患者BPH临床进展的危险性、患者的意愿、经济状况、联合治疗带来的费用增长及不良反应等。
(六)老年患者应用注意事项：
两药合用无药物相互作用，注意事项参见前述药物。
二、α1受体阻滞剂和M受体拮抗剂联合应用
(一)作用机制：
α1受体阻滞剂与M受体拮抗剂同时拮抗下尿路的α1肾上腺素能受体和胆碱能受体(主要是M2、M3受体)，从而使两种药物的效果达到协同作用。
(二)常用药物：
常用选择包括1种α1受体阻滞剂和1种M受体拮抗剂。
(三)疗效：
α1-受体阻滞剂治疗BPH患者LUTS症状4～6周时，如果储尿期症状改善不明显，加用M受体拮抗剂能够显著改善尿急、尿频、夜尿等症状。目前多数研究中联合治疗疗程为4～12周。
有研究结果显示，α1-受体阻滞剂与M受体拮抗剂联合治疗的疗效优于α1-受体阻滞剂单独应用。
(四)耐受性和安全性：
α1-受体阻滞剂与M受体拮抗剂联合治疗时，可能出现两类药物各自的不良反应，但是不会导致有临床意义的残余尿量增加(6～24ml)，影响Qmax不明显。对于既往有急性尿潴留病史，或急性尿潴留高风险患者(残余尿量50ml和(或)Qmax10ml/s)的BPH/LUTS患者，M受体拮抗剂应谨慎联合使用[24]。
(五)应用建议：
针对储尿期症状与排尿期症状共存的男性患者，α1受体阻滞剂与M受体拮抗剂进行联合治疗的方案有两种。
1．先用α1受体阻滞剂单药治疗4～6周，若储尿期症状改善不佳，再加用M受体拮抗剂，据疗效和不良反应的情况决定增加或减少药物剂量，监测残余尿量或Qmax，防止急性尿潴留的发生。
2．采用α1受体阻滞剂与M受体拮抗剂同期联合治疗，根据疗效和不良反应的发生情况决定增加或减少药物剂量，监测残余尿量或Qmax；在存在明显BOO的患者中慎用此方案[33]。
(六)老年患者应用注意事项：两药合用无药物相互作用，注意事项参见前述药物。
老年人BPH诊治流程见图1。
撰写组成员和指导专家(按姓氏汉语拼音排序)：陈新宇(医院消化内科)、董碧蓉(医院老年病科)、方宁远(上海市交通大医院老年科)、高海青(医院老年病科)、郝文科(医院肾内科)、廖利民(医院泌尿科)、齐隽(上海交通大医院泌尿外科)、王东文(医院泌尿外科)、王建业(医院泌尿外科)、王林(医院干部保健科)、于普林(医院老年医学研究所)、张存泰(医院心血管内科)、张大磊(医院泌尿外科)、张祥华(医院泌尿外科)、张耀光(医院泌尿外科)、郑松柏(医院消化科)
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