导读
前几天我们介绍了LC手术过程中常见可能引发的临近器官损伤（LC不可怕，可怕的是其术后并发症），以及“可怕的”胆管损伤及应对策略！今天介绍胆瘘、胆囊动脉出血和胆总管残石的发病原因及应对！胆瘘
1
胆瘘的有以下这些：胆囊管残端瘘、迷走胆管瘘、副肝管瘘。另外还有一种——腹腔镜下胆总管探查，T管引流，因T管在胆管内扭曲或缝合技术欠佳所引起的漏胆。
胆瘘的诊断
1）胆囊管残端瘘
常由以下原因引起：
①胆囊管残端钳闭不理想，钳闭不全或钛夹脱落
②术中切断胆囊管时，正在工作的电刀接触已安放好的钛夹，造成胆囊管管壁的坏死、脱落
③分离胆囊管时分破胆囊管，在其远端上钛夹
④误切胆囊管，未上钛夹。如萎缩性胆囊炎时，有时胆囊管变得很细，误当纤维粘连带切断
⑤LC手术困难，对胆囊管处理困难，只作大部分切除或误将变细仍通畅的胆囊管当作已闭塞的胆囊管切断，术后必然形成胆瘘
⑥对粗胆囊管夹闭不全
⑦胆总管残石，LC术后胆道蛔虫症，胆总管下端机械性狭窄等使胆道内压增加，都会诱发胆瘘
治疗：
多数情况下，需要再次解剖、结扎胆囊管。在处理时，如为胆总管残石，胆道下端机械性狭窄等胆道内压力增高形成的胆瘘，可行EST加胆管支撑管治疗（或开腹胆总管探查、取石术）。而部分病人胆囊管明显变细，漏胆不严重的，可行径皮穿刺或引流治愈
2）迷走胆管瘘
迷走胆管占人群的25%-30%，在解剖Calot三角时，向肝外胆管方向解剖过多（尤其是三角的上半部），则必然会损伤这些迷走肝管，如这些迷走胆管细小，电凝后不会形成胆瘘，如粗大可造成持续性胆瘘，需要手术处理
——另外，胆囊床浆膜下常有一粗约0.2cm的迷走胆管（Luschka胆管）在从胆囊床切下胆囊分离过深时，会损伤这个胆管，因此应尽量保留胆囊窝内的结缔组织
——若术中发现在胆囊与胆囊床之间有紧密粘连而又无法紧贴胆囊壁平面剥离时，此时用力拉扯或切割往往会损伤胆囊与胆囊床之间的迷走胆管
治疗：
小的迷走胆管瘘伴肝下间隙积液，一般可通过B超导向下穿刺抽吸治疗，若原已有引流管引流出胆汁，可延长拔管时间，一周内大多数能自行愈合。若为粗大副胆管瘘，则常需再次手术结扎或吻合胆管，有条件可采用胆管内置支撑管治疗
3）副肝管瘘
在解剖Calot三角时，有可能损伤进入肝外胆管的副肝管，在副肝管较粗的情况下容易发生
治疗：参“迷走胆管瘘”
4）LC术中胆总管探查，置管引流，胆总管切口缝合不良或T管在胆总管内扭曲、阻塞，形成胆瘘
胆囊动脉出血
2
常见的出血原因：
1）显露和解剖Calot三角时用力不均、过猛导致胆囊动脉及其分支撕破
2）Calot三角区粘连，充血、水肿，脂肪堆积，血管增多、增粗
3）胆囊动脉解剖及走行变异，只钳闭了部分血管分支，而另外分支电凝后切断，继发性出血
4）胆囊动脉剥得太光，组织少，钳闭不牢固，钛夹脱落
5）未能识别胆囊动脉与纤维带导致的误切
6）胆囊动脉与肝外胆管致密粘连，强行分离
7）胆囊动脉位于胆囊管后方的情况下，腹腔镜并未发现而对胆囊管实施钳闭损伤到该动脉
8）误将胆囊动脉认为是胆囊管切断（未钳闭）
9）切割组织过深，损伤其深部血管
10）门静脉高压症，血管增多，增粗，肝功能障碍凝血因子减少等。
胆囊动脉存在的几种变异
术中治疗和处理：
1）胆囊床血管的出血，用电凝止血即可，如仍有渗血可用明胶海绵压迫出血部位止血。
2）紧靠肝外胆管部位的出血，不要盲目上夹止血。若暴露血管断端太短，应中转手术止血，以防伤及肝外胆管
3）胆囊动脉若与胆囊管紧密粘连，不必将他们分开，一同钳闭即可
4）从胆囊床分离胆囊时，遇到较大血管应上钛夹止血（这里啰嗦一点对于静脉出血：可采用先电凝后电切的止血）
5）在分离胆囊管后方时，如有韧性感觉，可能提醒胆囊管后方有胆囊动脉，先讲钳闭胆囊管剪断一半，再补一钛夹后完全剪断胆囊管，这样能同时包括住胆囊动脉）
胆总管残石
3
预防和降低LC术中胆总管残石率：
1）下列情况应作术前静脉胆系造影或ERCP检查：
①病史中有明确*疸史
②病程中有明确急、慢性胰腺炎病史
③B超检查发现胆总管增粗，而肝外胆管显示不清
④实验室检查发现碱性磷酸酶、胆红素等指标明显升高
2）下列情况应作术中胆道造影：
①术前经各种检查仍不能排除胆总管结石
②术中发现胆总管增粗
③无法解释的胆囊管明显增粗
3）术后一旦发现残石，可用如下方法处理
①如果结石＜0.3cm，可服用消炎利胆，松弛括约肌的药物以争取排石
②常规开腹行胆总管探查取石术，一般置T管引流胆汁
③术后行EST
各位在日常实践中还有什么想了解的吗？欢迎留言，相互学习！
==End==
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇