乙状结肠癌肝转移是临床常见病例，肝脏也是肠癌最容易发生转移的靶器官。针对肝转移的主要治疗手段是手术治疗，特别是对于单发的、孤立性的肝转移，切除肝转移灶后，乙状结肠癌的患者同样可以达到长期生存的目的。但多发肝转移无法直接手术治疗，需根据情况做转化治疗，将不可切除的肝转移，通过化疗加上靶向治疗的办法，转化为可以切除的肝转移，然后再实施肝转移瘤切除，以达到长期生存的目的。当然，如果病灶弥散，没有办法实施根治性切除，可以采用化疗加靶向治疗的方法使肿瘤病灶缩小，减轻患者的痛苦、延长生存期。为此，医院MDT团队为您带来一例RAS野生型乙状结肠癌肝转移转化治疗病例分享。
病例详情
基本情况
患者，女，56岁，因“腹泻15天，发现乙状结肠占位1天”于年1月5日入院。
既往史：糖尿病病史8年，最高血糖13.mmol/L，规律口服二甲双胍缓释片1片/次，次/天，血糖控制在正常范围。3年前行剖宫产手术。
个人史、家族史：无。
体格检查：
ECOG评分：0分。
查体：周身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。腹软，肝脾肋下未及，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音正常存在。双下肢无水肿。
肛门指诊：未触及肿物，指套无血染。
肠镜：乙状结肠占位性病变（外院检查）；
肠镜病理：腺癌。
胸腹盆CT：1.两肺间质性改变；.双肺胸膜下微小结节；3.纵隔内多发小淋巴结；4.胆囊多发结石，胆囊炎；5.乙状结肠占位，考虑恶性。
-01-5肺部CT-0-11日行“乙状结肠癌根治术部分回肠切除部分大网膜切除阑尾切除术”。病理检查（-0-11）术后病理：（乙状结肠及部分小肠）结肠中分化腺癌侵透肌层达浆膜下组织，肿物直径约9cm；结肠浆膜下纤维结缔组织增生伴化脓性炎及脓肿形成，炎症粘连部分小肠肠壁，小肠未见明确肿瘤累犯；小肠粘膜呈慢性炎；（结肠上、下切缘、大网膜）、小肠断端未见癌；（阑尾）符合慢性阑尾炎活动期变化（管腔闭锁），未见癌；肠周淋巴结未见转移癌（0/16）。免疫组化：E5：MSH6（+）、MSH（+）、MLH1（+）、PMS（弱+）、BRAFVE（-）。辅助检查
影像学检查肾功能检查：肾功能检查超声所见：双侧髂外静脉、股总静脉上段可见实性回声，CDFI：右侧髂外静脉、股总静脉边缘见血流信号，左侧髂外静脉、股总静脉可见少量血流信号。双股浅静脉、腘静脉、胫后静脉上段管腔通畅，管腔内未见实性回声，CDFI：其内血流充盈可。双侧大隐静脉大腿段血流通畅,管腔内未见实性回声。超声提示：双侧髂外静脉、股总静脉上段血栓形成。患者术后出现肠梗阻、肾功能衰竭、双下肢深静脉血栓，给予对症支持治疗。给予纠正肾功能衰竭、肠梗阻及双下深静脉血栓后，患者返回我科行进一步治疗。CT及MRI提示，新发肝脏转移病灶。-06-11增强CT-06-05肿瘤标志物：CEA1.9ng/ml；CAU/ml；CA.3U/ml。基因检测：KRAS、BRAF、NRAS野生型。错配修复基因状态：MSS。基因检测：UGT1A1多态性。诊断结果
初步诊断：1.乙状结肠癌根治术后中分化腺癌pT3N0M0ⅡA期
.II型糖尿病
3.剖宫产术后
4.胆囊多发结石
修改诊断：乙状结肠腺癌术后cT3N0M1aIVA期
异时性肝转移；PS：1；CRS：1分
分子标记：RAS、BRAF野生型，MSS，UGT1A1*8，UGT1A1*6野生型
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肝胆外科:患者乙状结肠癌术后，同时性肝转移，CRS评分1分，在技术上可切除，可行手术切除。目前已有项研究表明外科手术是目前结直肠癌肝转移患者获得最大治愈机会的保障，肝脏转移病灶能完全切除的CRLM患者5年OS目前能达35-40%。但考虑既往患者术后出现了急性肾功能衰竭，目前肝脏手术恐肾脏脏器难以承受，故暂不考虑手术切除。
介入科：患者肝脏转移病灶位于肝S段，肿瘤直径约1.8cm，技术上可行射频消融或微波消融。早在年，日本学者Oshowo就报道了该中心小样本数据，对于单发肝转移行RFA治疗，中位生存37个月，3年生存率5.6%，而手术组中位生存41个月，3年生存率55.4%，两组无显著差异。但因患者病灶贴近肝脏被膜，同时患者目前因下肢深静脉血栓，抗凝治疗中，行局部治疗出血风险较大。
诊疗依据：对于单发肝转移行RFA治疗与手术切除生存期一致。
放疗科：患者肝脏转移病灶直径约1.8cm，首选手术治疗，如患者不能接受手术，可考虑行SBRT局部治疗。密西根大学医学中心的单中心回顾性研究，-年间，共11个病灶行RFA，个病灶行SBRT，其中结直肠癌肝转移比例最高，首要终点仍然是无局部进展时间（FFLP）。RFA组肿瘤中位大小1.8cm（0.0-11.0cm），SBRT组肿瘤中位大小.7cm（0.0-9.cm），靠近胆管或血管者多选择SBRT，中位放疗剂量50Gy（4-61Gy）。结果显示虽然SBRT的FFLP优于RFA，但是未达到统计学意义（p=0.）。目前SBRT在结直肠癌肝转移中更多用于临近血管或胆管的不可切除肿瘤，以达到NED的状态。但缺乏高级别证据，总体年的局部控制率为59.3%，中位PFS是11.5个月。
肿瘤内科：患者同时性肝转移，CRS评分1分，技术上可切除。可直接行手术切除或进行围手术期化疗联合手术切除。EORTC-对于可切除的结直肠癌肝转移患者，比较单独手术与接受围手术期化疗（FOLFOX4方案，新辅助化疗6周期，辅助化疗6周期）患者的无进展生存（PFS）期。结果显示，在接受肝转移切除手术的患者中，围手术期化疗组术后3年PFS较单独手术组提高了9.%（4.4%vs.33.%，p=0.05），表明围手术期化疗能够为可切除的结直肠癌肝转移患者带来益处。结合既往患者术后出现了急性肾功能衰竭，目前肝脏手术恐肾脏脏器难以承受，同时考虑目前抗凝治疗中，存在出血风险，故建议可行术前新辅助化疗。
诊疗依据：1.围手术期化疗组术后3年PFS较单独手术组提高了9.%。
.ESMO推荐预后风险好的CRML患者行围手术期化疗。
讨论结果：
术前评估
1.肝转移：可NED
.左半结肠、肿瘤标志物正常、RAS野生、BrafVE无突变，MSS。
3.既往患者术后出现了急性肾功能衰竭，目前肝脏手术恐肾脏脏器难以承受。
下一步治疗——术前新辅助治疗
化疗方案：两药化疗。
诊疗经过
新辅助治疗：
治疗方案：XELOX*4疗程
具体方案：奥沙利铂00mgivgttd1
卡培他滨1.5gpoBidd1-14Q1d×4
副反应评估：消化道反应1度，骨髓抑制0度，神经*性0度
疗效评价：两个周期评价PR，因既往出现手术后肾功能衰竭的情况，患者纠结、暂拒绝肝脏手术治疗。
周期治疗后疗效评价：PR（-07-6）
4周期治疗后疗效评价：SD+（-09-11）影像学检查MDT讨论治疗策略
下一步治疗方案：联合靶向药物？
更改化疗方案治疗？
原方案治疗+局部治疗？
肝脏转移灶切除手术？
肿瘤内科：肝转移灶初始可NED，目前病情评估未出现新发病灶，以及除肝脏外其他脏器转移，考虑为肝转移灶寡进展，在治疗上争取NED。
肝胆外科：患者经过新辅助化疗后评效SD，且患者目前肾脏功能稳定，考虑可手术切除转移灶。
下一步治疗：建议肝脏手术切除。
-09-4腹腔镜下“肝部分切除及胆囊切除术”。
病理检查（-09-4）：（胆囊+部分肝）肝组织内浸润性腺癌结合病史及免疫组化结果，考虑来自直肠，离断面未见癌。慢性胆囊炎并结石。
免疫组化：CK（-），Hepparl（-），CK0（+），CDX（+），CK19（弱+），CA（-），Vilin（+），TTF-1（-）。
术后基线
手术基线（-10-30）
影像学检查
围手术期治疗：
治疗方案：XELOX*4疗程。
具体方案：奥沙利铂00mgivgttd1
卡培他滨1.5gpoBidd1-14Q1d×4。
副反应评估：消化道反应I度，骨髓抑制III度，神经*性0度。
术后随访
影像学检查
病程回顾
病程回顾
病例小结
1.患者为乙状结肠癌术后，术后分期为T3N0M0IIA期，pMMR，属于普危患者，治疗上可选用氟尿嘧啶单药术后辅助化疗。但患者因肠梗阻、肾功能衰竭及下肢深静脉血栓未能及时进行术后辅助治疗。
.当患者出现寡复发时，治疗目标仍然是NED，要结合MDT讨论，合理布局治疗策略。
3.对于新辅助治疗效果不理想者，MDT讨论至关重要，需兼顾患者身体状况、对治疗耐受性以及转移病灶的生物学行为，选择手术时机。
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