肝胆结石、胰腺炎是西医的诊断，病人大多有胁痛、腹胀、腹痛，与肝之疏泄和“六腑以通为用”等密切相关。胆囊手术之后，很多患者继发胆囊术后综合征，病情时轻时重，极其缠绵难愈。因为胆囊摘除，藏腑的因应调节发生缺失，药物很难重新建立。
1.1.1临床症状确认胁痛指腋下胁肋和上腹、近胃脘的胁肋部的疼痛，有隐痛、胀痛、刺痛和火燎痛等的不同。胁痛有久暂之别，新发而火燎痛、衣服摩擦痛者，要观察疼痛局部有无疱疹，以排除蛇串疮-带状疱疹。胸胁部是为肝之分野，带状疱疹多因肝火或脾经湿热而发，胁痛注意了解疼痛的性质、疼痛的久暂，确为火燎痛、衣服摩擦痛者，即便局部没有疱疹，也当注意肝胆火热、或湿热，或清泻肝火，或清热除湿，以既病防变。详见皮肤斑疹一节。
胁肋发胀满闷者，大多与肝之疏泄、胆之通达、胃之和降相关。肝胆胆结石，是指胆汁排泄的通道内的结石，有的在肝内胆管，有的在肝外胆管，以胆囊结石为多。结石堵塞肝外胆管，使胆汁疏泄外排障碍，出现胆瘀、*疸之症，严重者肝胆疏泄失司，发生内闭胆胀，丧失“以通为用”之机，则危及生命。
肝胆结石和慢性胰腺炎的症状确认是仪器确认，以肝胆管、胆管和胰腺的形态学变化为依据，多影响到胃肠，会出现阳明腑证的一些表现，伴有痞闷、胀满、恶心、腹痛、大便难等，类似于少阳阳明“并病”、“合病”之证。
有些中医，只承认实验室检查的结果，轻视病人自身的感应，按病理对应药理的方法用药，再痛苦的自觉症状也排除在“辨症求机”之外。结石也好、胁痛也好，都是病人反应出来的疾病现象，都内涵某种的病机，四诊合参，综合分析，把握证候，“随证治之”才合乎中医原则。胆石病之化石、排石，胰腺炎之消炎是病理逻辑的治法，分析“六腑以通为用”的基本特点，调达少阳，和降阳明，疏肝理气，恢复胆、胃之通降才是辨证论治。
1.1.2临床病机求证胁痛有虚实的不同，还有寒热的差异。虚者多肝血肝阴的不足，其痛隐隐，时痛时止，痛时绵绵不绝，多伴有血虚阴虚之象，如疲乏头昏，睡眠欠佳，口干眼干，脉多细弱，舌偏红少苔，或薄白苔而乏津。阴血虚胁痛的发作与用脑、熬夜、久视等过劳有关，用一贯煎、麦味地*丸等。胁痛之实，有郁热，有气郁，有血瘀。因火热而痛者，胁肋有热辣感，伴口苦心烦，脉多滑数，可用龙胆泻肝汤、丹栀逍遥散。气郁胁痛多伴胁胀，痛处不定，嗳气则减轻，生气则加重，脉多弦，可与四逆散加味、或柴胡疏肝散。血瘀胁痛，痛如刺，固定不移，下午夜间疼痛明显，病程较长，宜桃红四物汤、血府逐瘀汤。
结石是临床较为常见的有形病变，多为肝胆结石和尿结石，大都与热邪内结有关。不同的是，尿结石为肾经、膀胱湿热，多兼肾气不足（见淋症），肝胆结石重在肝之疏泄、胆之通畅，多实少虚，络瘀为其关键，治疗贵在通以散之。肝胆结石之通，主要有两个方面，一是通透络脉，疏通气血，恢复肝胆疏泄；二是通腑，攻下泄腑，促使六腑以通为用的恢复。基于肝胆结石的病机性质，我临床采用金甲通络散治疗，常可获得较好疗效。
金甲通络散由郁金、鸡内金、穿山甲、白芷、姜*、生大*六味组成，既有活血通络之功，又有通下利腑之效。方以大*推陈致新，通下于外，开病邪外出之路，郁金、鸡内金行于血脉之内，化结而散血，穿山甲透达血络，白芷芳香引导入络，姜*行肝之旧血而理胃之壅滞。金甲通络散共凑活肝血行肝气，和胃气通腑气之功，故肝胆郁结之石可化，木郁土实之病可解，凡痞满、胁痛、大便难之实证者，皆宜用之。曾经有位年近八十的女性胆结石、胃炎、便秘患者，服用金甲通络散之后，临床症状明显缓解，饮食、大便等都大有改善，生活质量明显提高。
结石大多与肝的藏血和疏泄失调有关，由于疏泄失调，当出者不能出，郁积于肝、胆和肾、膀胱等空隙之处，化热炼液成石，只要结石，皆可用郁金疏之行之。郁金性寒凉，有活肝血助疏泄的功效，是郁中之金，尿结石、胆结石用之可化瘀滞散郁结。结石贵在散之、破之，故郁金剂量宜大，汤剂多在20克以上，散剂多用为君药。
慢性胰腺炎病人，腹满腹胀、大便不调，为阳明腑实兼少阳枢机壅滞之证，基本法则不离通腑泄热、清泄少阳，宜小承气汤加蒲公英、白芍、柴胡、枳实，或大柴胡汤加减。腹胀湿滞者，厚朴为君，加姜*、青皮、草果等味；满而内结为甚者，枳实为君，加莪术、三棱、槟榔；大便难明显者，用生大*，加茵陈、槟榔、*芩。瘀血，配丹皮、赤芍、桃仁；湿郁，用藿香、佩兰、白芷。运化差，予焦山楂、焦神曲、焦麦芽；热邪盛，加*芩、栀子、连翘。无论大便是否通利，大*剂量都不宜太小。大便畅用熟大*，大便难用生大*。
1.1.3临床论治宜忌没有痛苦的胆囊结石病人，不要随便手术。美国曾经对胆囊结石病人，进行了长达25年的追踪观察，得出结论是，胆囊结石是一个良性的过程，除非频发胆囊绞痛，影响生活质量、危及生命外，一般不宜手术。外科的手术是急者治标之法。不少病人，胆囊切除后发生胆囊术后综合症，很难治疗，生活质量差。
肝胆结石病人，总希望化石、排石，以为把结石去掉了，病就好了。其实不然，根治结石的关键，在消除形成结石的机制，使藏腑的因应协调性回复正常，该泄之而出的能够泄之而出，不停留在体内郁积成石。腑气的通畅十分重要，只有“六腑以通为用”的因应调节正常，结石形成的机制消除了，才可能避免结石发展、加重，结石才可能不再发生。
胆囊结石排石需要谨慎，若是排石不当，阻塞于胆道之中，可能加重病情，发生阻塞性、化脓性胆管炎等，就很危险了。排石治疗除了要看结石的大小多少，更重要的是要辨正邪虚实，正气亏虚，肝胆无力祛邪，强行排石就可能损伤正气，甚至发生意外；结石太大、太多，有胆管阻塞的可能。治疗结石，应该缓图治本，有热清热，有瘀化瘀，当补则补，该泄则泄，以断结石之根。
一般说来，肝胆结石、慢性胰腺炎多用泻法，祛邪为基本治则，以通腑为本，结合通络、理气、活血。无虚证则慎用补法，有虚证要补之得当。如若肝血虚者，用当归、白芍之类养肝血；脾气虚者，辅以*参补脾益气。
1.1.4生活调护慢性胰腺炎属于少阳胆府和阳明胃腑之病，治疗贵在通腑泄热，既要注意食物量的控制，又要注意食物质的清淡，粗茶淡饭也不要过量，细嚼慢咽不要太急，莫饮酒、慎辛辣、少油腻，防止增加少阳胆府和阳明胃腑的调节负担。
胁痛、肝胆结石与情绪关系密切，保持平和心态，不生气、不着急很是重要。良好的情绪、平和的心态，对于疾病的康复十分重要，没有平和的心态，任何疾病都难以治愈。很多病人，一说到不生气，往往就在别人身上找原因，说是某某惹她生气。生气都是自己的原因。我们都是普通人，只能适应别人，不能处处都要别人迎合我们，即便别人理解我们，内心的感受、情感的需要别人不可能恰到好处，唯一的方法就是提高自身修养，宽容、体谅、换位思考，就能少生气。
辨证论治是医患互动的医疗模式，我在临床常常给病人提出五点要求，顺便在这里谈一谈。
一是看病主动点。中医认为“人之所苦谓之病”，只要不舒服就是有病。辨证论治特别强调既病防变，要求已病早治。在有了痛苦而病变无形的时候，不要一句亚健康自我麻痹，不当病、不求医，耽误病情，等真正检查出了形态学异常，“不亦晚乎”！
二是对病糊涂点。生命多维联系，疾病十分复杂，治疗用药决策主要在医生。疾病是否能够痊愈，最基本的取决两点，一是找到适合自己的好医生，二是合乎生命理性地搞好生活调护，至于什么病、多久好得了，不要去纠结。“恬憺虚无，真气从之，精神内守，病安从来”！心态平和，未病可少生病，已病容易康复。不要用知情权去要求医生，有时候，不知情可减少不必要的担忧、恐惧，更何况，疾病是不可能用形态理论阐释清除的，今天似乎明白了，每天又推翻了，我们又怎么可能搞得那么清清楚楚、明明白白呢？
三是服药聪明点。服中药千万不要机械，一定要顺其生命自然，根据自己胃气的强弱、服药后病情的反应，随机调整服药量和服药次数，不要把服药时间、次数、量绝对化了。胃气有强弱，反应有快慢，病情有急缓，服药只有以生命状况为根据，不能按照理论规定去标准。对于门诊病人，医生不可能把每一个人的消化能力、服药反应都掌握得一清二楚，多是做出原则性的指导，具体的要自己去把握。其次，不管还有没有药，病情有了变化及时复诊，不要以为还有药，要服完了才看，这就很容易耽误病情。
四是生活调护细心点。生活方式五花八门，饮食种类十分丰富，对疾病的影响很大，自己要细心体验，切勿盲从别人，不要迷信专家。哪些饮食会加重病情、哪些饮食会留邪内伏，不是人人都相同的，如果治疗无效，或病情反复，除了医生检讨辨证论治外，病人检讨自己的生活方式、饮食宜忌也很重要，有些时候，饮食生活对疾病的影响比药物还要大得多、快得多，几副中药的疗效可能还不如一次不当饮食的影响。这就需要病人细心体验了，趋利避害疗效就会好很多。
五是少问结果。许多病人喜欢问要多少疗程才好，实在不好回答。讲疗程是形态医学的特征，生命是多样性的，疾病是个体差异的，人不一样，病不一样，即便是同一种疾病，还有病程之长短、病情之轻重、环境影响之好坏的区别，因此，生命医学的中医不讲疗程。疾病的康复取决于生命之和，生命之和与很多因素有关，受气候、生活、情感、劳逸等方方面面的影响，日月的运行也会影响疾病，机械地统一于疗程，也许对有些病人有利，对有些病人就不利了。对于活生生的人的疾病来说，找到一个自己信任的好医生，随遇而安恐怕比纠结疗程的远期意义好得多。
1.1.5用方一贯煎：北沙参，麦冬，当归，生地，枸杞，川楝子。
麦味地*丸：生地，山药，山茱萸，茯苓，丹皮，泽泻，麦冬，五味子。
龙胆泻肝汤：见鼻渊、过敏性鼻炎。荨麻疹
丹栀逍遥散：柴胡，当归，白芍，茯苓，白术，甘草，薄荷，栀子，丹皮，生姜
四逆散：见咳嗽。
柴胡疏肝散：见痞满、胃痛。
桃红四物汤：当归，白芍，川芎，熟地，桃仁，红花。
血府逐瘀汤：见发烧。
金甲通络散*：郁金，鸡内金，姜*，白芷，熟大*，穿山甲。
小承气汤：见发烧。
1.1.6临床医案举例例一
《清代名医医案精华》吴鞠通医案：肝郁胁痛，病名肝着，亦妇科之常症，无足怪者。奈医者不识，见其有寒热也，误以为风寒而用风药。夫肝主风，同气相求，以风从风，致风鸱张。肝主筋，致令一身筋胀。肝开窍于目，致令昼夜目不合，不得卧者七八日。肝主疏泄，肝病则有升无降，失其疏泄之职，故不大便，小溲仅通而短赤特甚。医者又不识，误以为胃肠之病，而以大*通之，麻仁润之，故令不饥不食，不便不寐。六脉洪大无伦，身热且坐不得卧，时时欲呕，烦躁欲怒，是两犯逆也。《金匮》谓“一逆尚引日，再逆促命期”，不待智者而知其难愈也。议宣通络脉法，肝藏血，络主血故也。必加苦寒泄热，脉沉洪有力，且胆居肝内，肝病胆亦相随故也。
新绛纱苏子归横须桃仁旋复花川楝皮云连广郁金
又昨日一味通络，已得大便通利，腹中痛止，但不成寐。今日用“胃不和则卧不安”，饮以半夏汤，覆杯则寐法，仍兼宣络。此仲景先师所谓“冲脉累及阳明，先治冲脉，后治阳明”法也。
新绛纱半夏降香末旋复花秫米
又昨日和胃宣络，兼用苦通火府，今日得寐，溲色稍淡，口亦知味，是阳明已有渐和之机矣，惟胸中微痛，背亦掣痛。按肝脉络胸，背则太阳经也。是由厥阴而累及少阳，肝胆为夫妻也。由少阳而累及太阳，少太为兄弟也。今日仍用前法，加通太阳络法。
新绛纱*柏桂枝嫩尖旋复花半夏川楝子皮降香末秫米古勇*连生香附
例二：
《历代名医医案精选》朱培庭医案：褚某，男，64岁，患胆结石病十年，三年前行胆囊切除术，术后一年，右少腹痛再次发作，一如术前，B超提示肝总管及左肝内胆管结石，多方求治无效。就诊时症见胁痛隐隐，腰酸乏力，口干不多饮，头晕眼花，纳呆便结，舌红少苔，脉细，证属肝阴不足，予养肝益气、疏肝法。
处方：生地、熟地、*芪各15克，杞子、首乌、太子参、茵陈、白芍各12克，陈皮、緑萼梅各6克。
服药后，诉胁痛减轻，精神好转，上方加白术、山茱萸各12克，十四贴后胁痛已除，口不干，头不晕，继服上方半年，中途急性发作一次，经治后缓解，B超复查示肝总管及左肝内胆管结石较前减少，后坚持服药一年，腹痛未再发作。
例三：
《历代名医医案精选》史济柱医案：仓某，女，21岁。晚上突感中上腹偏左剧烈疼痛，伴有呕吐，检验尿淀粉酶单位，诊断为“急性胰腺炎”，急诊曾用解痉、抗感染药无好转而收入病房，体温37.9℃，中上腹压痛（+），大便秘结，舌苔薄腻，脉弦，证属肝胆气滞，脾胃失和，腑气不通，治予疏泄和中通滞。
处方：软柴胡4.5克，广郁金9克，炒枳实12克，姜半夏9克，淡*芩9克，杭白芍9克，生*9克（后下），玄明粉4.5克（冲）。
服上方后大便得利，腹痛逐渐减轻，连续服药四剂，一天热退，三天腹痛消失，第四天复查血、尿淀粉酶均正常而出院。
按语：胰腺既不属于五藏，亦不属于六腑和奇恒之府，但其功能类似于腑，同时因解剖部位关系，胰腺病变必然影响肠胃功能，而胆道病变更能诱发胰腺炎症，所以当以腑症论治，腑以通降为顺，不通则痛，《伤寒论》：“呕不止，心下急，郁郁微烦者为未解也，与大柴胡汤下之愈。”《金匮》：“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。”急性胰腺炎一般临床表现症状与此吻合，故大致为大柴胡汤的适应证，以大柴胡汤治疗水肿型急性胰腺炎效果良好.
例四：
王女，57岁，年11月28日初诊。肝胆管结石堵塞多年，常年脘腹、右胁背疼痛，或游走不定，B超复查堵塞的局部肝组织萎缩，脉沉细，舌淡红苔薄白。胆胃失和，络脉瘀滞，腑气不通，治拟通利肝胆、和胃通腑、理络散结，方用金甲通络散。
处方：郁金60克，鸡内金50克，生大*30克，白芷30克，穿山甲30克，姜*30克，打粉，每服3克，午、晚饭后半小时服。实际服药量，可根据服药后的大便情况增减。
病人于年7月29日，因咳嗽来诊时说，自服药粉后，不久疼痛消失，坚持服药三月左右，至今已停药数月，油腻荤食也没发生疼痛。因为经济原因，病人没有复查B超。
例五：
张女，40岁，年6月11日初诊。右胁背胀满沉重疼痛，精神不振，手足心热，胃中火辣辣，口咽干，大便干结五六年，多方医治，经B超、胃镜等检查，均诊断为慢性浅表性胃炎。医院长期治疗，反复强调了自己的右胁背疼痛，但该院中医均认为，肝胆没有问题，就是浅表性胃炎，都按胃炎治疗，年余未见效，精神低沉，兴趣日差。月经前期而至，量多，今月经方净。面部黑斑满布，一粗条状黑斑横于额下眉上。舌淡红苔薄白，脉沉细。此胁痛之症，肝胃郁热，病主要在肝，奈何熟视无睹！用化肝煎合左金丸。
处方：丹皮10克，青皮10克，陈皮10克，栀子10克，泽泻10克，赤芍10克，浙贝10克，*连10克，吴茱萸6克，水煎服。
年7月2日复诊。上方共服九剂。服药即感症状减轻，尤以右胁背胀满沉重减轻明显，三剂服完，右胁背胀满沉重感若失，五六年来从未有如此轻松的感觉，精神情趣都大大改善，胃烧、口咽干大减，大便转软，纳可。长期月经过多贫血，疲乏头昏，胃中略有烧热感，面部黑斑转淡，黑斑中已见正常肤色。肝血亏虚，郁热未尽，用一贯煎加栀子10克，丹皮10克，郁金10克，五剂。
注：
一、病机的认识和方药的运用为作者自己的学习和临床体会，仅供参考，照猫画虎者戒。
二、原创作品，请尊重作者劳动，未经许可，请勿收藏、转发，以避免不必要的法律纠纷。
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇