药物性胆囊结石
一.概述1.临床医师应注意不要把这种‘一过性’且完全可以自愈的胆结石患者仓促手术，同时向患者做好解释，多次超声复查的必要性。避免患者长期不必要的结石治疗和手术带来的痛苦与创伤，甚至避免由此而引发的医疗纠纷。2.临床上病人因为上腹部疼痛、不适进行腹部B超检查时，发现有胆囊结石，过段时间再次复查B超发现胆囊是正常的，而结石消失了。仔细询问病史发现，这些病人第一次行腹部B超检查前使用了头孢曲松钠，而第二次进行腹部B超检查时头孢曲松钠停用至少三天，这就是引起的假性胆囊结石。除了头孢曲松钠能引起药物性结石外，还有一些抗凝药、潘生丁、环孢菌素、避孕药等亦可引起。3.一些药物可使胆石病易于发生。据文献报道，这类药物有口服避孕药、雌激素、安妥明以及噻嗪利尿剂等。4.头孢曲松所导致的胆囊结石最为让人纠结，因为其最大的特点就是它的“可逆性”。据研究发现，25%—45%患者服用头孢曲松后会发生胆汁瘀积，其瘀积物主要成分是头孢曲松钙盐所致的颗粒物质。停药后，胆囊中的胆酸池恢复平衡，重新溶解胆固醇结石，头孢曲松钙盐溶解，结石逐渐消失，因而被称做“可逆性结石”，亦被许多人称为假结石症。二.病因1.应用头孢曲松钠后，在体内以原型排出体外，其中40%经胆汁和肠道排泄。在某些结石易发人群中，其胆酸池中胆固醇处于高饱和状态，胆汁中该药浓度增加病与胆酸结合，致胆酸池失去平衡，容易结晶形成结石样团块，B超检查时发现成胆囊结石样影像。停用该药后，胆囊中的胆酸池又恢复平衡，结石影也就逐渐消失了。因而被称作“可逆性结石”。2.潘生丁该药绝大部分从胆汁排泄，长期服用该药可以形成不溶性物质沉淀于胆囊胆汁中，促使胆囊的形成。3.雌激素有些孕妇长期大量服用避孕药，而避孕药的主要成分是雌激素，有些妇女绝经后也需要补充雌激素，雌激素能直接影响肝胆功能，可使胆汁合成减少，胆固醇分泌增多，同时影响胆囊的收缩和排泄胆汁的功能，容易形成胆结石。停用该药后，胆囊中的胆酸池又恢复平衡，结石影也就逐渐消失了。因而被称作“可逆性结石”。三.形成机制头孢曲松钠静脉应用后在体内不全分解代谢，40%-60%以原形沉积胆汁中，在体内经胆汁和肠道以原型排除体外。在某些结石易发人群中，其胆酸池中胆固醇处于高饱和状态。尤其是大剂量应用后，胆汁中该药浓度增加并与胆酸结合，致胆酸池失去平衡，胆固醇即容易结晶形成胆固醇结石。停用该药后，胆囊中的胆酸池又恢复平衡，重新溶解胆固醇结石，以至结石消失。因而被称做“可逆性结石”;长期服用避孕药也有同样现象。四.头孢曲松所致结石症的特点1.结石发生快，溶解消失也快。最快出现是在给药后第2天，最快消失是在停药后第11天；2.结石一般直径较小或呈泥沙样；3.是否发生结石决定于药物本身的特性，且与剂量、疗程相关；4.结石的主要成分是头孢曲松钙，还有少量胆固醇和胆红素。5.有些病例胆、肾结石同时发生；6.不仅小儿多发，成人也有发生；7.患者常伴有胆囊炎或肾孟肾炎及其他症状，尤其是高胆红素血症。8.药物性胆囊结石的特点是:形成快、碎裂溶解快、自然消退快。其演变规律是结石的数目减少,结石体积逐渐变小,结石密度逐渐变淡,胆汁透声逐渐变好,在结石完全消退后,胆囊所有声像图表现为正常。五.临床表现差异较大，通常无症状，部分患者出现胆囊炎、高胆红素血症、肾盂肾炎等表现。六.超声表现药物性胆囊结石声像图改变一般可以划分为三种:第一种是泥沙型第二种类型是团块型第三种类型是悬浮型以上三大类型的结石声像图改变可能发生在疾病的不同阶段,三种类型可能相互间进行转化。药物停止使用后30天至60天患者结石出现大幅缩小或者结石消失。七.经典总结药物性胆囊结石可呈泥沙状，胆囊内见点状强回声;也可呈团块状，回声强度低于胆囊结石，形状不规则，声影不明显,随体位改变可移动或变形，停药后结石明显变小消失。八.鉴别诊断1.药物引起的胆囊腔内强回声可与胆囊结石鉴别，前者近期使用过可导致产生胆囊内强回声的药物，而且其结构松散，反复改变体位后易变形、散开或飘浮于胆汁中，其后方声影弱或不明显，而胆囊结石可随体位改变移动，但不会变形，后方伴声影较明显。药物性结石的结构较为疏松，出现的声影边缘模糊，结石后方出现的声影不明显，我们说它是浅淡声影或者弱声影。2.胆道出血胆道出血病因复杂，西方国家以创伤性胆道出血为主，我国以胆道结石伴感染居多，出血量大时出现典型三联征：消化道出血、右上腹剧烈疼痛、*疸，出血量少时表现为便血或粪隐血阳性，胆道出血有一定周期性。胆道出血形成血凝块后与胆道结石影像上表现相似，需要结合临床病史、超声及相关检查鉴别。九.总结发现胆囊结石的患者中,如果有使用头孢曲松钠的病史,一定要想到头孢曲松钠相关性胆结石的可能性。在儿科患者中发现胆囊结石,一定要询问有无使用头孢曲松钠的病史,同时向患者做好解释,多次超声复查的必要性,慎重下诊断。
阴囊及睾丸检查方法
一．仪器选择：选择腹部彩色多普勒超声诊断仪。
探头选择：常规选用7.5～10.0MHz线阵探头。
二.患者体位：常规选用仰卧位，必要时可选用左侧或右侧卧位对精索静脉曲张者也可采用站立位。
三.扫查方法：嘱患者用左手将阴茎向上托起，充分暴露阴囊。将探头直接放在阴囊表面，纵切、横切及斜切扫查睾丸、附睾及阴囊内容物。
四.正常阴囊大小为4㎝×3㎝×2㎝，可有个体差异。睾丸上端可见附睾头，呈半圆形，回声与睾丸相似，大小约10㎜×7㎜×6㎜，附睾体及附睾尾一般不易显示，偶尔可见，但不超过2㎜。
眼检查方法
一.仪器选择：选择彩色多普勒超声仪。
探头选择：选择7.5～10MHz高频探头。
二.患者体位：常规选用仰卧位，闭目，眼球平视，不要左右转动。
三.扫查方法：患者闭目后，探头轻放在眼睑上。为了检查眼球内外上下，可能嘱患者眼球转动中检查。探头的扫查方向，可以分为横切、纵切，也可用于轴位扫查。
涎腺检查方法
一.仪器选择：应用高频彩色多普勒超声仪。
探头选择：应用7.5～10MHz线阵探头。
二.患者体位：患者常常应用仰卧位，头部转动，便于检查一侧的腮腺，头部后仰，便于检查颌下腺及舌下腺。
三.扫查方法：将探头直接放置在所检查的涎腺（即腮腺、颌下腺及舌下腺）处，进行纵切、横切及斜切。
1.腮腺的大小目前尚无统一标准，参考解剖，其正常值：长3～6㎝，宽3～4㎝，厚2㎝，腮腺管长3～6㎝，内径2㎜（但常常不显示）。
2.颌下腺位于两侧颌下区内，约为腮腺大小的一半，回声与腮腺一致，面动、静脉位于其后下方。
3.舌下腺位于口底的黏膜内，是涎腺最小的一种。正常情况下超声难以显示，当舌下腺发生病变或肿大时，方可显示。
甲状腺检查方法
一.仪器选择：选择高频彩色多普勒超声诊断仪。
探头选择：一般选择7.5～10MHz高频线阵探头。
二.患者体位：常规应用仰卧位，当患者颈部侧方肿大时，可以让患者头部向左、右转动，以便检查颈部侧方的病变。
三.扫查方法：探头纵切置于颈前正中线的右侧，呈倒“八”字形，扫查右叶甲状腺，测量长径；然后移动至左侧，纵切扫查叶甲状腺，测量左叶长径；再旋转90°，先置于右侧，测量右叶横径及厚径；同样方法测量左叶横径及厚径；最后，测量峡部的厚径。
四.甲状腺的正常值：一侧叶的长径为4.0～5.5㎝，横径为2.0～2.5㎝，厚径为1.0～1.8㎝。
甲状旁腺检查方法
一.仪器选择：选择高频彩色多普勒超声诊断仪。
探头选择：选择7.5～10MHz线阵超声探头。
二.患者体位：患者仰卧于检查床上，充分暴露颈前部；重症患者在平车或病床上进行检查。
三.扫查方法：首先纵切扫查，找到甲状腺，在甲状腺的上极及下极的后方（背侧）寻找甲状旁腺。还嘱患者做吞咽动作，以便甲状腺提升，易于观察甲状旁腺。然后进行横切，从上向下进行扫查，并加以证实。
四.甲状旁腺的正常值是：长径5㎜宽径3㎜厚径1㎜。
乳腺检查方法
一.仪器选择：选择高频彩色多普勒超声诊断仪。
探头选择：选择7.5～10MHz线阵超声探头。
患者体位：让患者仰卧于检查床上；必要时可选用左侧位或右侧位，以检查侧方或腋下病变。
二.扫查方法：①沿乳头做放射状检查，也就是按时钟的顺序，从12点钟起，顺时钟方向从1点、2点至12点进行扫查。
②先纵切自左至右，再做横切由上而下，全面扫查整个乳腺，以避免遗漏。
三.正常乳腺声像图上显示，自浅至深，皮肤呈强回声带，2～3㎜，皮下浅筋膜及脂肪，为低回声区，散在分布，再往深部为腺体层，1.0～1.5㎝，老年妇女可以萎缩为0.5㎝。
淋巴结检查方法
一.仪器选择：选择高频彩色多普勒超声诊断仪。
探头选择：选择7.5～10MHz线阵超声探头。
二.患者体位：常规应用仰卧位，颈部可以应用侧卧位。
三.扫查方法：根据检查部位及检查淋巴结的位置，选择纵切、横切及斜切面，多次重复扫查，注意观察淋巴结大小、边缘、有无包膜等。CDFI：观察血流情况，观察峰值流速（PSV），阻力指数（RI），以便做出正确的诊断。
四.正常淋巴结呈椭圆形或扁圆形，长径平均8～12㎜，短径2～5㎜，长短径比值L/S＞2。
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