*志强院士曾说:“胆道损伤是医者与病人永远的伤痛”，在胆道变异和困难复杂的胆囊切除术中胆管损伤的发生率明显升高；困难胆囊切除是指由于胆囊丧失正常的局部解剖结构，无法按照正常的手术路径切除胆囊，或因病理、生理与解剖的改变导致手术困难；胆囊局部急性炎性水肿，被周围器官包裹，丧失胆囊三角正常的解剖结构就是其中一种。近期我们就遇到一例急性困难性胆囊炎，病人54岁，临床表现为高热，腹痛，影像学显示为胆囊大，张力高；肝功能正常；合并有高血压病和糖尿病。病程已超过72小时，但症状明显且不能缓解，需急诊手术；病人为困难性胆囊炎，又有合并病，手术风险大，与病人及家属充分沟通后决定手术治疗。术中见胆囊坏疽，位于左肝外叶（一般都是在右肝），胆囊已坏疽，被周围组织器官包裹，胆囊三角显示不清，分离粘连后找出胆总管，先游离胆囊，再逐行分离出胆囊管及胆囊动脉，见胆囊管明显增粗，直径接近胆总管直径，反复确认后考虑与水肿有关，处理胆囊管与胆囊动脉，切除胆囊。发黑的为坏疽的胆囊，位于肝圆韧带左侧，周围被包裹。病人术后第一天肝功能示转氨酶明显增高，ALT:u/L,AST:u/L,胆红素正常，有急性肝功能不全；术后第二天出现血压明显下降，仍在正常范围，腹部膨隆明显，血色素下降明显，彩超证实腹腔内有较大量出血，给予急诊剖腹探查证实为创面渗血所致，术后给予输用红细胞及多次血浆后病人逐渐恢复正常出院。考虑出血原因主要为肝功能异常，凝血因子合成不足，与高血压亦有一定关系。体会：一般性胆囊炎无论结石多少，治疗都相对简单，但对于重症困难性胆囊炎要提高警惕，做好各种应对；术中在熟悉解剖的基础上仔细判断，避免胆管损伤及门脉损伤出现灾难性后果；术后加强管理，注意肝功能，管理血压，必要时多次输用血浆，补充凝血因子，避免创面渗血。
作者介绍
屈宇鹏
外一病区副主任，外科副主任医师。年毕业于河南中医学院，获学士学位，曾先后在郑大一附院、医院、河南中医药大学一附院学习进修。担任河南省医学会血管外科专业委员会委员、河南省医药信息学会周围血管委员会委员及河南省中西医结合学会周围血管委员会委员；熟练掌握腹腔镜胆囊切除、阑尾切除、疝修补术及微创介入治疗阻塞性*疸、肝肿瘤等，对胃癌、结直肠癌、胆囊癌、甲状腺肿瘤等普外科疾病有丰富的治疗经验；对于血管外科疾病更是经验丰富，在我市率先独立开展深静脉瓣膜重建、微创化治疗浅静脉曲张、型泡沫硬化剂治疗浅静脉曲张；率先开展了肢体动脉栓塞Fogarty导管取栓术及介入治疗下肢动脉硬化闭塞。能熟练运用开放及微创介入的方法治疗血管外科疾病；动脉疾病：下肢动脉硬化闭塞症、肢体动脉栓塞、糖尿病足、肢体动脉瘤、肠系膜上动脉栓塞、颈动脉狭窄、肾动脉狭窄及一些动脉出血性疾病（如消化道出血）；静脉疾病：下肢深静脉瓣膜功能不全、浅静脉曲张微创治疗、急性下肢深静脉血栓形成、门静脉血栓、消化道出血、布加综合征、尿*症需长期透析管置入等。
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