第五章肝胆胰疾病的营养支持
第一节病*性肝炎
肝、胆、胰是人体消化系统的重要器官。肝脏是机体进行生物转化的主要器官，人体代谢的枢纽，有合成、储存、分解、排泄、解*和分泌等多种功能。肝脏分泌的胆汁，在胆囊内储存，可帮助脂肪消化。胰腺有内外分泌的功能，其分泌的各种消化酶在消化过程中也起着重要作用。肝、胆、胰如发生病变，将直接影响到营养素的消化与吸收，而各种营养素供给数量适当与否，又会影响肝、胆、胰的正常生理功能，所以肝、胆、胰疾病的营养治疗具有重要意义。
病*性肝炎是由多种肝炎病*引起的，以肝脏炎症和坏死病变为主的一组疾病。目前已发现的病*性肝炎共有甲、乙、丙、丁、戊型，其中甲、戊二型以急性肝炎表现为主，乙、丙、丁型以慢性肝炎多见，可演变成肝硬化和肝癌。
一、传播途径
甲肝、戊肝以粪→口为主要传播途径，病*污染水源或食物可致暴发流行；乙、丙、丁肝炎以体液传播、输血、注射、母婴垂直传播，性接触传播为主。
二、分型及临床表现
1．急性肝炎
（1）急性*疸型肝炎：甲肝与戊肝发病较急，有发热、乏力、食欲不振、厌油腻、恶心呕吐、*疸等。丙肝、乙肝起病较慢，无发热，可有皮疹、关节痛。
（）急性无*疸型肝炎：有乏力、食欲不振、肝肿大、肝功能异常等。
．慢性肝炎
（1）慢性迁延型肝炎：急性肝炎迁延半年以上，反复乏力、纳差、肝大压痛、低热、血ALT反复波动，其它肝功能基本正常。
（）慢性活动型肝炎（慢活肝）：病程超过半年，消化道症状明显，肝大质中等以上，可伴有肝掌、蜘蛛痣、进行性脾大，肝功能多项不正常，A/G倒置等。
．重型肝炎
（1）急性重症肝炎：也称暴发型肝炎，发病10日内出现*疸进行性加深、肝体积缩小、出血倾向、腹水、肝昏迷、肾功能不全、脑水肿等，病情危重，病程不超过周。
（）亚急性重症肝炎：亦称亚急性肝坏死，在肝炎发病后10日以上，出现上述*疸加深等肝衰竭症状，病程较长可达数月。
（）慢性重症肝炎：有慢活肝反复发作史，临床表现同亚急性重症肝炎。
4．淤胆型肝炎
亦称毛细胆管型肝炎，主要为肝内梗阻性*疸，皮肤瘙痒，粪便变浅，肝大等。
三、治疗
目前治疗病*性肝炎尚无特效药物，合理的营养治疗可阻止病情向慢性肝炎、肝硬化或脂肪肝转化，故营养治疗是病*性肝炎治疗的重要措施。
（一）营养治疗的目的
供给合理营养，减少肝细胞损害，增强其再生能力，保护肝脏功能。促进肝糖原形成，提高免疫力，使肝功能尽快恢复。
（二）营养治疗的原则
1.急性肝炎营养治疗原则
急性肝炎初期，病人常有厌食、纳差、脂肪吸收障碍，此时不能强迫进食。食物供给宜量少、质精、易消化，尽可能照顾病人口味，并注意其吸收利用情况，如进食过少，可通过静脉提供热量及必需营养素，以满足病人生理需要，具体要求如下。
（1）适当能量
成年患者每日供给能量8.4MJ(kcal)左右为宜。应根据患者的体重、病情如有无发热等做适当的调整。肥胖者需适当控制进食量，否则会影响肝功能的恢复或发生脂肪肝。
（）蛋白质
食物中应含多量生物价值高的蛋白质，可多选用牛奶制品、鸡蛋清等以保护肝脏功能。也可进食少量鸡肉、鱼、牛肉及瘦猪肉等。建议每日供给蛋白质1～1.g/kg。
（）适量脂肪
每日脂肪供给量占总能量的0%%（脂肪40~0g）为宜。最好采用植物油，植物油富含必需脂肪酸，它参与磷脂的合成，能使脂肪从肝脏顺利运出，对预防脂肪肝有利，修复受损的组织也需亚油酸。适量的脂肪还可促进脂溶性维生素的吸收，增加菜肴口味。
（4）碳水化合物的供给量应保持一定比例
碳水化合物有节省蛋白质的作用，并能增加肝糖原储备，维持肝微粒体酶的活性，增强肝细胞对*素的抵抗力。每日碳水化合物应占总能量的60％左右，应以米面为主。若患者的食欲过分减退，进食量过少，可适当进食葡萄糖、白糖、蜂蜜等。必要时可由静脉输注必需营养素，以满足病人生理需要。
（）多进食新鲜蔬菜和水果
这些食物中富含维生素C及膳食纤维，能促进肝糖原合成，刺激胆汁分泌，并促进代谢废物的排出。
（6）供给足量液体 可采用鲜果汁、西瓜汁、米汤加蜂蜜、开水加蜂蜜等以稀释胆汁，促进有*物质的排出。
（7）禁用煎炸食品及辛辣调味品，还应限制肉汤、鱼汤、鸡汤等，以减轻肝脏负担，保护肝脏功能。
（8）食盐：每日6g以下为宜。
（9）饮食餐次：每日进膳4~次。
（10）急性肝炎食谱 （见表1）
表1急性肝炎食谱
蛋白质8g(16％)脂肪4g（0％）碳水化合物19g(64％)总能量8.4MJ（kcal）
．慢性肝炎营养治疗原则（1）能量供给应充足
供给充足的能量，可减少蛋白质的消耗，有利于组织蛋白质的合成。每日每公斤体重供给能量16~kJ(0~kcal)为宜。
（）蛋白质
每日每公斤体重供给蛋白质1.g左右，高蛋白质饮食有利于保护肝细胞功能，促进已经损坏的肝细胞复原、再生和恢复，若有血浆白蛋白过低时，更需供给高蛋白饮食。但肝功能衰竭时，应限制蛋白质供给量。
（）脂肪
每日供给脂肪40~0g为宜。脂肪不宜过多，因肝病时胆汁合成和分泌减少，脂肪的消化和吸收功能减退，脂肪供给过多，易沉着于肝内，影响糖原合成，使肝功能进一步受损。但脂肪供给也不宜过少，否则会影响脂溶性维生素的吸收，还会影响病人的口味。
（4）碳水化合物
每日供给碳水化合物00~00g左右，选用米面等细粮，不选玉米、高粱等粗粮。
（）多采用维生素丰富的食物
各种维生素对肝细胞及其功能有着不同的作用。B族维生素在人体中参与核酸及胆碱的合成，并参与脂肪和糖代谢，有保护肝功能，防止脂肪肝的作用；维生素C有促进代谢和解*作用；维生素E有抗肝坏死的作用。含维生素丰富的食物有乳制品、蛋类、绿色蔬菜、水果、小米、燕麦、酵母等。
（6）忌用辛辣调味品及肉汤、鸡汤、鱼汤、酒精饮料等，以减轻肝脏的负担。
（7）食盐：每日6g。
（8）烹调方式：采用蒸、煮、炖、烩、熬等烹饪方法，食物需制成柔软、易消化。忌用油炸、煎、炒的烹饪方法。
（9）饮食制度：少量多餐，每日进膳4~次。
（10）慢性肝炎食谱 （见表14－）
表慢性肝炎食谱
蛋白质9g(18％)脂肪9g（16％）碳水化合物g(66％)总能量9.0MJ（11kcal）
第二节肝硬化
肝硬化是一种以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病。临床上早期可无症状，后期可出现肝功能损害和门静脉高压以及多系统受累的多种表现，如消化道出血、肝性脑病、继发感染等。
一、病因引起肝硬化的病因很多，在我国以病*性肝炎所致的肝硬化为主，国外以酒精中*多见。
1．病*性肝炎：主要为乙型、丙型和丁型病*重叠感染，通常经过慢性肝炎阶段演变而来，甲型和戊型病*性肝炎不发展为肝硬化。
．酒精中*：长期大量饮酒,（每日摄入乙醇80g达10年以上）时，引起酒精性肝炎，继而发展为肝硬化。
．营养障碍：慢性炎症性肠病、食物中长期缺乏蛋白质、B族维生素、维生素E和抗脂肪肝物质等，可引起肝细胞脂肪变性和坏死，最后导致肝硬化。
4．其他：胆汁淤积、循环障碍、工业*物、药物等。
二、临床症状肝硬化起病隐匿，病程发展缓慢，肝功能代偿期症状较轻，有乏力、食欲减退、腹胀不适、上腹隐痛、恶心等。肝功能失代偿期可有肝病面容、*疸、肝掌、蜘蛛痣、不规则低热、食欲不振、厌油腻、恶心呕吐、浮肿、出血倾向、贫血等，还可有脾大、食管和胃底静脉曲张、腹水等门静脉高压症。三、营养治疗肝硬化的基本治疗是支持疗法，使肝脏获得丰富的营养，以促进肝细胞的修复与新生。营养治疗在肝硬化的治疗中具有重要意义。
（一）营养治疗的目的供给充足的蛋白质和维生素，保护肝功能，促进肝细胞的修复与再生，增强免疫功能，使病情缓解，延长肝功能代偿期。
（二）营养治疗的原则1．能量：每日供给能量16kJ（0kcal）/kg左右为宜。
．蛋白质：每日供给蛋白质~10g左右。高蛋白质有利于保护肝功能，促进已经损坏的肝细胞恢复和再生，患者如因血浆白蛋白过低而有腹水和水肿时，更应给予高蛋白饮食。但当肝功能严重衰竭，出现肝昏迷先兆时，应严格限制蛋白质摄入量（参见肝昏迷的营养治疗）。
．脂肪：脂肪摄入量不宜太高，过多的脂肪沉积于肝内，会影响肝糖原的合成，使肝功能进一步受损。肝脏有病变时，胆汁合成及分泌减少，影响脂肪的消化和吸收。但脂肪过少会影响脂溶性维生素的吸收和菜肴的品味，降低患者的食欲，故不应过分限制，而应选择易消化的植物油及奶油。脂肪应占总热量的％，每日不超过0g为宜。
4．碳水化合物：糖类能使肝糖原含量增加，促使肝细胞再生。肝脏中有足量的糖原存在可防止*素对肝细胞的损害。所以肝硬化患者应给予高糖饮食，每日可供给碳水化合物00~00g。如果患者不能多进食，可口服甜鲜果汁、糖藕粉、果酱、蜂蜜等甜品（蜂蜜和左旋糖易在肝中形成糖原，对保护肝细胞有利）。必要时可由静脉补充碳水化合物。
．维生素：多进食含维生素丰富的食物，因各种维生素对肝细胞及其功能有不同的作用。维生素B有保护肝细胞和防止脂肪肝的作用，并参与核酸及胆碱的合成，参与脂肪和糖的代谢，故应多选食蛋、奶、瘦肉、燕麦、绿色蔬菜、酵母等富含维生素B族的食物。维生素C有促进代谢和解*作用。肝硬化合并贫血时，应适当补充维生素B1和叶酸。有凝血障碍者，可多选用含维生素K丰富的食物，如卷心菜、菜花、花生油等。维生素E有抗氧化和保护肝细胞作用，也应适量补充。
6．水、矿物质：肝硬化患者常有缺锌及贫血，应注意铁、锌的补充。有腹水、水肿的病人，应严格限制钠和水的摄入，水应限制在1ml/d左右，如有稀释性低钠血症，则应限制在00~00ml/d。每日摄入钠盐00~mg（食盐1.~.0g）。每克钠潴留00ml水，故限制钠盐的摄入比水更为重要。通过限制钠和水的摄入，部分病人可产生自发性利尿，使腹水减退。
7．忌用辛辣调味品及肉汤、鸡汤、鱼汤、酒精饮料等，以减轻肝脏负担。
8．食物烹调方法：采用蒸、煮、炖、烩、熬等烹饪方式，使制成的食品柔软、易消化。忌用油炸、煎、炒的坚硬、有刺激性食物，防止食管静脉曲张者破裂出血。
9．饮食制度：少量多餐，每日进膳4~次。
10．轻度肝硬化食谱（见表）
表轻度肝硬化食谱
蛋白质g(0％)脂肪49g（0％）碳水化合物9g(60％)总能量9.MJ（kcal）
第三节肝性脑病
肝性脑病又称肝性昏迷，是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能紊乱的综合征，主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。
一、病因1．大部分肝性脑病是由各型肝硬化引起，病*性肝硬化最多见。
．由改善门静高压的门体分流手术引起。
．小部分肝性脑病见于重症病*性肝炎、中*性肝炎和药物性肝病的急性或暴发性肝功能衰竭阶段。
4．原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染等是更少见的病因。肝性脑病常见的发病诱因有感染、上消化道出血、大量排钾利尿、放腹水、高蛋白饮食、外科手术等。
二、发病机制肝性脑病的发病机制迄今未完全明了。一般认为产生肝性脑病的病理生理基础是肝细胞功能衰竭和门腔静脉之间有手术造成的或自然形成的侧支分流。主要是来自肠道的许多*性代谢产物，未被肝解*和清除，经侧支进入体循环，透过血脑屏障而至脑部，引起大脑功能紊乱。肝性脑病的发病机制主要有以下种学说。
1．氨中*学说认为肝功能衰竭时，肝合成尿素及清除氨的能力减退甚至丧失。肝内或肝外门腔静脉存在分流时，肠源性氨未经肝解*直接进入体循环，使血氨增高引起肝昏迷。
．假神经递质学说认为肝功能衰竭时，芳香族氨基酸的代谢产物酪胺和苯乙胺（假神经递质），取代了正常神经递质（去甲肾上腺素），干扰了神经的正常传导，使兴奋冲动不能正常地传至大脑皮质而产生异常抑制，出现意识障碍与昏迷。
．氨基酸代谢不平衡学说肝硬化失代偿期时，血浆支链氨基酸和芳香族氨基酸比例失调，可引起肝昏迷。
三、临床表现根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图检查，肝性脑病可分为前驱期、昏迷前期、昏睡期和昏迷期四期。前驱期可有轻度的性格改变和行为失常，如激动或淡漠少言，可有扑翼样震颤，脑电图多数正常。昏迷前期以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主，可有扑翼样震颤及脑电图异常。昏睡期以昏睡和精神错乱为主。昏迷期患者神志完全丧失，不能唤醒。以上各期的临床表现可以重叠，分界不很清楚。
四、营养治疗（一）营养治疗的目的严格控制饮食中蛋白质的摄入量，食谱中尽量选用含氨少的食物，防止血氨升高。促进氨和假神经递质等有*物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢紊乱。减少能量消耗，保护脑细胞功能，预防或减轻肝昏迷的发生或发展。
（二）营养治疗的原则1．能量：供给充足的能量，以满足人体及脑组织代谢需要，减少体内组织蛋白分解，促进肝功能恢复。
（1）昏迷病人每日供给能量.0~.9MJ（~kcal），完全由葡萄糖提供能量，可由静脉或鼻饲输入，停用蛋白质，同时应补充多种维生素。葡萄糖除供给能量外，还可减少组织蛋白分解，促进氨与谷氨酸合成谷氨酰胺，从而降低血氨。
（）病人复苏后，随着病情好转，每日供给能量6.7MJ（kcal）左右。
．蛋白质：控制饮食中蛋白质的摄入量，是防止血氨升高的基本措施之一。蛋白质摄入过多会诱发或加重肝昏迷，蛋白质摄入过少，则不利于受损肝细胞的修复，故蛋白质供给量应视病情而定。
（1）血氨轻度或中度增高，无神经症状者，可采用低蛋白饮食，每日供给蛋白质0.g/kg（一日总量约0g）。病情好转后，每隔天调整蛋白质供给量，每日增加～10g，直到每日蛋白质达1g/kg。
（）昏迷病人，必须停用蛋白质，完全由葡萄糖提供能量，可由静脉或鼻饲输入。发病48～7小时后，每日供给蛋白质0.g/kg，应采用无动物蛋白的食物。
（）病人复苏后，每日可经口或鼻饲给0～0g的蛋白质，若病人症状无进行性加重，血氨未升高，肝功能稍有好转，神志逐步清醒，可每隔～日，增加蛋白质10g/d，直到每日供给蛋白质0g。
（4）应选用含氨少的植物类食物，病情好转后可增加少量动物性食品。牛奶、蛋类比肉类产氨量少，配制食谱时可参考。常用食物产氨量见表14－4。
表4常用食物产氨量
此表摘自顾景范，邵继智主编．临床营养学．第1版.上海：上海科学技术出版社．，
（）选择富含支链氨基酸的食物，因肝昏迷病人血中支链氨基酸水平下降，使支链氨基酸与芳香族氨基酸比值由正常的.0～.下降至1.0以下。*豆、牛奶内富含支链氨基酸，而芳香族氨基酸含量较少，对恢复患者氨基酸代谢平衡有一定的作用。（见表）
表每g*豆、牛奶中支链氨基酸及芳香族氨基酸含量（mg）
．低脂肪：每日供给脂肪0～40g，宜选用植物油。
4．碳水化合物：采用高糖饮食，应占总能量的70％～7％。
．维生素：必须大量补充各类维生素，尤其是维生素B族、C、A、E、K、叶酸、泛酸、尼克酸等。
6．水和电解质：饮食调配时要预防及纠正水、电解质紊乱，若伴有腹水或水肿，应给予低盐或无盐饮食。
7．严禁进食粗糙质硬的食品。
8．防止便秘：为减少氨的吸收，需防止便秘，可进食缓泻的食物如蜂蜜、香油。
9．少食多餐，每日～6餐。
10．饮食性质的选择：昏迷前期，宜给予极易消化的少渣半流质或流质饮食。昏迷者，可采用鼻饲或静脉补充营养。有食管静脉曲张者，采用鼻饲时应慎重。
11．肝性脑病食谱举例（见表6）
表6肝昏迷初期流质食谱
蛋白质17g（%）脂肪9g（7%）碳水化物74g（88%）能量.MJ（kcal）
表7肝昏迷期流质食谱（鼻饲）
蛋白质16g（6%）脂肪6g（6%）碳水化物19g（88%）总热能4.MJ（99kcal）
第四节脂肪肝
脂肪肝是甘油三酯在肝内大量积累所致。肝脏在脂质储存和代谢中起关键作用，正常人肝脏内脂质含量占肝湿重的％～4％，若肝细胞内脂质积聚超过肝湿重的％，或％以上的肝细胞在光镜可见脂肪小滴，称之为脂肪肝。
一、病因引起脂肪肝的原因较多。我国以肥胖、糖尿病、高脂血症、肝炎后引起较多，其他类型的如酒精性脂肪肝、药物中*性脂肪肝及营养不良性脂肪肝及妊娠急性脂肪肝则相对少见。
二、促进因素1．食物中供给脂肪过多，使进入肝脏的脂肪酸过多。
．肝脏内合成的甘油三酯增多或氧化减少。
．肝内脂蛋白合成减少或释放障碍，引致甘油三酯在肝脏蓄积。
三、临床表现除原发病表现外，绝大多数脂肪肝患者无任何症状，在体检中偶然发现有肝肿大或ALT、AST、ALP的轻度或中度增高，或进行B超、CT检查时，提示可能有脂肪肝。部分病例有食欲不振、乏力、腹胀、右上腹轻度不适、隐痛等。重症病例可出现*疸、恶心、呕吐等症状。
四、营养治疗（一）营养治疗的目的营养治疗是脂肪肝最基本的治疗措施。通过控制总能量，限制脂肪和胆固醇摄入，给予充足的蛋白质、维生素、矿物质及膳食纤维，可促进脂肪酸氧化分解，改善肝功能，防治脂肪肝的发生和发展。
（二）营养治疗的原则1．控制能量摄入：能量摄入过多对脂肪肝不利，可使脂肪合成增多，加速脂肪肝病变，应适当控制能量。对于肥胖或超重者，每日能量控制在84～10kJ/kg（0～kcal/kg）。
．高蛋白饮食:高蛋白饮食有保护肝功能，促进已损坏的肝细胞复原和再生的作用，还可提供蛋氨酸、胱氨酸、苏氨酸、赖氨酸和色氨酸等抗脂肪肝因子，使肝内合成的脂蛋白顺利运出肝脏，防止肝内脂肪浸润。故每日供给蛋白质1.g/kg左右为宜。可选用脱脂牛奶、去脂奶渣、鸡蛋清、鱼类、兔肉、煮过的瘦猪肉、牛肉、鸡肉等食物。
．低脂肪：每日供给脂肪~0g，因脂肪过多对肝病不利，可影响胆固醇水平，还能在肝内沉积，妨碍肝糖原合成，并使肝功能减退，故应限制脂肪摄入量。可采用植物油，植物油不含胆固醇，所含的谷固醇、豆固醇和必需脂肪酸，有较好的去脂作用，对治疗有利。应避免动物油（鱼油除外）。
4．限制胆固醇高的食物：限制动物内脏、蛋*、鱿鱼、沙丁鱼、脑髓、鱼卵等含胆固醇高的食物，每日胆固醇摄入量小于00mg。
．适当控制碳水化合物：碳水化合物摄入过多易转化为脂肪而导致肥胖，不利于脂肪肝的恢复。另外摄入过多的碳水化合物能刺激胰岛素分泌，使肝脏合成甘油三酯增多，增加肝内脂肪堆积，对脂肪肝不利。所以碳水化合物应小于总能量的％。最好选用粗粮、米面及小米等粮谷类，不用精制糖类、蜂蜜、果汁、果酱、蜜饯等甜食和甜点心。
6．多进食新鲜蔬菜、水果：它们富含维生素和矿物质，有助于维持病人的正常代谢，加速肝细胞修复，帮助病人康复。蔬菜、水果还富含膳食纤维，膳食纤维可以减少胆固醇的形成，减少脂肪和糖的吸收，从而起到降低血脂、血糖的作用。
7．忌酒。忌用肉汤、鸡汤、鱼汤以及辛辣调味品。8．少盐饮食：每日食盐以g下，因盐能增加胃液分泌，促进食欲。
9．烹饪方式：采用蒸、煮、烩、炖、熬、焖等方式，忌油炸、煎、炒的方法。
10．饮食制度：每日进膳次。
11．食谱举例（见表8）表8脂肪肝食谱
蛋白质9（4%）脂肪41g（%）碳水化物08g（%）能量6.6MJ（kcal）
第五节胆囊炎和胆石病
胆囊炎和胆石病是消化系统常见的疾病，二者常同时存在，互为因果，故合并叙述。胆石病是指胆道系统的任何部位发生结石的疾病。由于中国、日本等东方国家的饮食习惯与西方国家有显著的区别，故胆石的性质与西方国家也有显著的差别，西方人胆固醇结石占70％～80％，而东方人由于动物脂肪食用少，血中胆固醇浓度一般低于西方人，故胆固醇结石较少见，胆色素结石较西方人多见。我国各地区胆石病的种类和发病率也有区别，上海人以胆固醇为主的混合结石较多见。急性胆囊炎是由于胆囊管梗阻，化学性刺激和细菌感染所引起的急性胆囊炎症性病变，属常见病，多见于中年肥胖女性，女性发病比男性多1.~倍。慢性胆囊炎是胆囊的慢性炎症性病变，约有70%的慢性胆囊炎患者胆囊内存在结石。
一、急性胆囊炎（一）病因1．胆囊出口梗阻：急性胆囊炎的患者中，70％以上是由于结石梗阻胆囊管所致，此外蛔虫、胆管系统病变、胆囊管外肿瘤的压迫等，致使胆道梗阻，引起胆囊发生急性炎症。
．胰液反流：当胆总管和胰管的共同通道发生梗阻时，胰液可反流进入胆囊，被胆汁中胆盐激活的胰消化酶对胆囊壁产生化学性刺激和腐蚀作用引起本病。
．细菌感染：有血源性，肠、肝源性等感染途径。
4．其他因素：较少见的病因有严重创伤、烧伤或腹部手术后。恐惧、焦虑等精神因素，也可影响胆囊排空等功能，发生急性胆囊炎。
（二）临床症状可有发热、右上腹疼痛和压痛、恶心、呕吐、轻度*疸和外周血白细胞计数增高等表现。腹痛是本病的主要症状，常于饱餐或高脂饮食后突然发作，或发生于夜间，患者中有典型胆绞痛既往史者占/。
（三）营养治疗1．营养治疗的目的严格限制脂肪和胆固醇的摄入，供给充足的碳水化合物及维生素，保护肝脏及胆囊功能。
．营养治疗的原则（1）急性发作期：应禁食，使胆囊休息，以利于疼痛缓解。为保证机体的营养需要，可由静脉补给营养。
（）疼痛缓解后；根据病情循序渐进调配饮食，可选用高糖清流质饮食，如藕粉、浓米汤、蔬菜汁、鲜果汁、米汤加蜂蜜或蜂蜜水。
（）恢复期；可给予低脂低胆固醇半流质饮食，逐渐改为低脂低胆固醇软饭。
（4）饮食禁忌：忌辛辣调味品及兴奋神经系统的食物，如辣椒、胡椒、芥末、浓茶、咖啡、酒精饮料及肉汤、鸡汤、鱼汤等。忌油腻食物。
（）烹调方法：宜采用煮、蒸、炖、熬等烹饪方式。忌用油煎、炸、炒等方式。
（6）饮食温度：宜进食温热的食物。温热的食物能使胆道口和胆道壁的肌肉松弛，利于胆汁排出。
（7）饮食制度：少量多餐，每日进膳~6次。
．食疗方剂配方１：冬瓜皮60~90g（鲜品加倍），加水浓煎，一日~次饮服。因冬瓜皮有利二便、消水肿、散热*的作用，可作为急性胆囊炎的辅助疗法。
配方２：玉米须适量，加水煮饮服。此方可利二便，是急性胆囊炎的辅助疗法。
二、慢性胆囊炎（一）病因1．胆囊结石：结石刺激并损伤胆囊壁，并引起胆汁排泌障碍。
．感染：细菌、病*、寄生虫等引起胆囊慢性感染。
．化学刺激：胰液反流等化学刺激引致。
4．急性胆囊炎反复迁延发作所致。
（二）临床症状反复发作的右上腹疼痛，可伴有恶心、嗳气、反酸、腹胀等消化道症状。腹痛常发生在晚上和饱餐后，可放射至右肩胛下区。呕吐、发热、*疸少见。
（三）营养治疗1．营养治疗的目的限制饮食中脂肪和胆固醇的摄入，供给适量的能量及蛋白质，保护肝脏及胆囊的功能，减轻临床症状，预防结石形成。
．营养治疗的原则（1）能量：每日供给能量7.~8.4MJ（1~kcal）。肥胖者应适当减少，消瘦者可酌情增加。
（）蛋白质：每日供给1~1.g/kg为宜。可选用大豆制品及高蛋白低脂肪的动物性食物，如鸡蛋清、鱼类、虾类、兔肉、瘦肉、鸡肉等。
（）脂类：
①限制脂肪摄入，每日供给脂肪0~4g，应平均分配到三餐中，切忌集中于一餐，以免引起胆绞痛。最好采用植物油，多不饱和脂肪酸、单不饱和脂肪酸及饱和脂肪酸的比例以1：1：1为宜。过多摄入多不饱和脂肪酸，可降低血胆固醇，但可增高胆结石的发病率，这可能与多不饱和脂肪酸促进胆固醇排入胆道和肠道有关。
②每日胆固醇供给量00mg。限制含胆固醇高的食物，如脑、动物内脏、蛋*、鱿鱼、鱼籽等，以减轻肝脏对胆固醇的代谢负担，保护肝脏功能，防止胆结石形成。
③补充卵磷脂。磷脂占胆汁的%~%，胆固醇、胆汁酸和卵磷脂三者保持一定比例，才能使胆固醇保持溶解状态，而不致析出形成结石。
（4）碳水化合物：碳水化合物易于消化、吸收，对胆囊的刺激亦较脂肪和蛋白质弱，故每日供给00~0g为宜。应选用含复合糖为主的食物，如米、面、马铃薯等，适量限制蔗糖和葡萄糖的摄入。肥胖病人应适当限制主食和甜食。
（）膳食纤维：每日摄入g左右为宜。膳食纤维可促进肠蠕动，增加粪便量及排便次数，可抑制肠道内胆汁酸及胆固醇的吸收，可溶性膳食纤维可降低人的血浆胆固醇，故可减少胆石的形成。富含可溶性膳食纤维的食物有水果、蔬菜、大麦、燕麦麸和荚豆，富含不可溶性膳食纤维的食物有麦麸、水果、蔬菜及豆类，常见食物膳食纤维的含量见表9。
表9常见食物膳食纤维含量
(此表摘自于康主编．临床营养医师速查手册．北京:科学技术文献出版社.)
（6）维生素和矿物质：多选用含钙、钾、镁、铁、锌及维生素B族、C和脂溶性维生素丰富的食物。维生素K可缓解胆管痉挛和胆石病引起的疼痛，故应多选食富含维生素K的绿叶蔬菜及牛奶、奶制品、肉类、蛋类、谷类及水果。
（7）多饮水：每日至少ml以上，可稀释胆汁，减少胆石形成。
（8）禁酒、辛辣食物及辛辣调味品：它们可增强胆囊收缩，使胆道口括约肌不能及时松弛，影响胆汁的排出，引起胆绞痛，加重病情。
（10）饮食制度：少食多餐，定时定量，每日进膳4~次。多餐可刺激胆汁分泌和排出，保持胆道通畅。
．食疗方剂配方：鲫鱼一条、赤小豆10g、陈皮6g，煮烂食用。有行水、消肿、解*的作用。适用于慢性胆囊炎的辅助治疗。
4．食谱举例（见表10）表10胆囊炎和胆石病食谱
蛋白质8g（17%）脂肪8g（1%）碳水化合物4g（70%）总能量8.MJ（kcal）
第六节胰腺炎
急性胰腺炎急性胰腺炎是胰腺的急性炎症过程，是胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化所致。轻者以胰腺水肿为主，预后良好，少数重者胰腺出血坏死，伴腹膜炎、休克等并发症，病情凶险，死亡率高。
（一）病因此病的病因及发病机制至今未完全明确，在我国一半以上的发病诱因为胆石症，另外酒精中*和暴饮暴食也是常见的病因。
1．胆道疾病或胰管梗阻：胆道结石、胆道蛔虫、胆道感染或胰管结石、胰腺肿瘤等使胆汁或十二指肠液反流入胰管，激活胰酶，引起胰腺自身消化的化学性炎症。
．酒精中*和暴饮暴食：酒精中*是急性胰腺炎发病的主要原因之一，英国文献报道，酗酒在急性胰腺炎的病因中占9％～40％。长期饮酒可明显增强胰腺对胆碱能和促胰酶素的反应而引起富含酶的胰液分泌增加，另外，长期饮酒者的胰腺溶酶体的脆性增加，溶酶体酶可激活胰蛋白酶。暴饮暴食使短时间内大量食糜进入十二指肠，刺激乳头水肿，Oddi括约肌痉挛，同时引起大量胰液分泌。
．其他病因：病*感染、高脂蛋白血症、糖皮质激素和口服避孕药等某些药物以及胰腺癌等肿瘤等。
4．炎症介质学说：最近，学术界对急性胰腺炎发病机制的研究，已由"胰酶消化学说"转至组织介质对急性胰腺炎发病的作用上。这些组织介质包括氧衍生自由基，血小板活化因子，前列腺素，白三烯，胰血管舒缓素、激肽系统，肿瘤坏死因子，一氧化氮及补体等。
（二）临床症状患者多有持续性刀割样腹痛，常伴有恶心、呕吐、发热及*疸。腹痛以上腹为多，其次为左上腹或右上腹，0％的病人腹痛可向左背部放射，蜷曲体位和前倾体位可使疼痛缓解。
（三）营养治疗1．营养治疗的目的严格限制刺激胰腺分泌的食物，给予易消化的碳水化合物类食品，以减少胰腺的负担。
．营养治疗的原则
（1）急性期：应禁食，必要时行胃肠减压，给予肠外营养支持，以减少胰腺分泌。应持续到腹痛消失，发热消退，白细胞及血淀粉酶基本正常，拔去胃管，再观察1～天后，逐渐恢复进食，可给予高糖清流质饮食。
（）缓解期
①供给易消化的糖类食物，如稀糖藕粉、甜鲜果汁、米汤加糖、杏仁霜等。
②采用微泻的食物，如蜂蜜、蔗糖等。
③供给含维生素B1及维生素C丰富的食物，如小米汤加糖、麦麸水加糖、煮红枣加糖（饮汤）、胡萝卜汁加糖、西红柿汁加糖等。
④忌用能刺激胃液、胰液分泌及胀气的食物，如肉汤、鸡汤、蘑菇汤、牛奶、豆浆等食物。
⑤忌油腻食物，因油腻食物不易消化，并促进胆汁分泌，使病情加重。
⑥饮食餐次：每日6~7次，每次约00ml左右。每次进食量应相等。
⑦食谱举例（见表11）
蛋白质1g（6%）脂肪1g（1%）碳水化物g（9%）总热能4.1MJ（kcal）
（）恢复期：可给予低脂半流质饮食，逐步改为低脂软饭。
①能量：应尽可能满足生理需要量，每日供给.0~6.MJ（~kcal）为宜。
②蛋白质：每日供给蛋白质40~0g，以修复受损的胰腺，满足机体需要。应选用鸡蛋清、酸牛奶、少量鱼肉等。
③脂肪：每日供给0g脂肪，禁食坚果类、肥肉类等含脂肪多的食品。
④高碳水化合物：供给量应占70%以上为宜。
⑤维生素和矿物质：多食用含维生素丰富的食物，如鲜水果、胡萝卜等，有助于疾病的恢复。禁食后易出现钾、钠、镁、钙的缺乏，应注意补充。
⑥忌辛辣调味品及某些饮料：如辣椒、胡椒、芥末及浓茶、咖啡、酒精饮料等。
⑦烹调方法：采用蒸、煮、烩、炖等烹饪方式，忌油炸、煎、炒等方法。
⑧饮食餐次：少量多餐，每日进膳次。
⑨食谱举例（见表1）
蛋白质1g（14%）脂肪g（14%）碳水化物7g（7%）总热能6.0MJ（kcal）
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