尽管大多数急性胰腺炎患者病情轻微，但大约20-30％为重症，通常伴有需要重症监护的单个或多个器官功能障碍。大约20-40％的重症急性胰腺炎患者发生胰腺和胰周坏死感染，并伴有器官功能障碍加重。虽然大多数无菌性坏死患者可以非手术治疗，但感染性坏死的患者通常需要进行经皮、内窥镜或开放手术的干预。年世界急诊外科大会专家小组制定了有关最新重症急性胰腺炎管理的国际共识声明。
现将指南摘要编译如下：
一、诊断划重点
1.确定重症急性胰腺炎诊断的标准是哪些？
2.疑似重症急性胰腺炎的适当影像学检查是什么？MRI、CT、US、EUS和其他辅助检查的作用如何？
3.诊断过程中应考虑哪些实验室参数？
4.不同的病因如何影响诊断检查？
5.哪些评分适用于风险评估？
6.早期影像学复查的时机及合适的影像学检查是什么？
①严重程度分级
1.重症急性胰腺炎与持续性器官衰竭(心血管，呼吸和/或肾脏)和高死亡率相关。新的分类系统、修订的亚特兰大分类和基于决定因素的急性胰腺炎严重程度分类，在确定急性胰腺炎的诊断和严重程度方面作用相似(1C)
2.持续性器官衰竭并伴有感染性坏死的患者死亡风险最高(1C)。
3.器官衰竭的患者应尽可能进入重症监护病房(1C)。
②影像学
1.入院时应进行US检查以确定急性胰腺炎(胆道)的病因(1C)。
2.当存在疑问时，CT提供了胰腺炎存在与否的良好证据(1C)。
3.所有重症急性胰腺炎患者都需要进行增强CT扫描或MRI评估。首次增强CT评估的最佳时机是症状发作后72-96小时(1C)。
4.应考虑进行MRCP或EUS筛查病因不明患者的隐匿性胆总管结石(1C)。
③实验室诊断
1.胰腺炎血清淀粉酶和脂肪酶的临界值通常定义为超过正常上限的三倍。
2.发病第三天CRP水平≥mg/L可作为重症急性胰腺炎的预后因素(2A)。
3.血细胞比容44％代表胰腺坏死的独立危险因素(1B)
4.尿素氮20mg/dL可作为病死率的独立预测因子(2B)。
5.降钙素原是检测胰腺感染的最敏感的实验室检测，血清值低似乎是感染性坏死的强烈阴性预测因子(2A)。
6.如果没有胆结石或有明显的饮酒史，应检测血清甘油三酯和钙水平。血清甘油三酯水平超过11.3mmol/L(mg/dL)表明其为胰腺炎病因(2C)。
④特发性胰腺炎的诊断
在特发性胰腺炎中，应通过两次超声检查(如果需要可行MRCP和/或内镜超声)排除胆道病因，以预防复发性胰腺炎(2B)。
⑤风险评分
预测重症急性胰腺炎没有预后评分“金标准”。急性胰腺炎严重程度床边指数(BISAP)可能是急性胰腺炎日常临床实践中最准确和最适用的指标之一，因为其简单，而且同APACHE-II(太复杂)及其他评分系统具有类似的严重程度、死亡和器官衰竭的预测能力(1B)。
BISAP(每项记为1分)：血尿素氮8.9mmol/L；意识下降；SIRS；年龄60岁；影像学提示肺部胸腔积液
⑥影像学复查
1.在重症急性胰腺炎(CT严重程度指数≥3)中，在初始CT扫描后7-10天进行CT复查。(1C)。
2.只有在临床状态恶化或未能持续改善或考虑有创操作时，才建议进行额外的CT扫描(1C)。
二、抗菌药物治疗划重点
1.重症急性胰腺炎抗菌药物治疗适应症包括哪些？
2.抗菌药物预防在无菌性重症急性胰腺炎中有效吗？
3.进行抗菌治疗的正确时机是什么时候？
4.应该使用哪种抗菌方案？
5.什么是抗菌治疗的正确持续时间？
①预防性抗菌药物治疗
最近的证据表明，急性胰腺炎患者给予预防性使用抗菌药物与病死率率或发病率的显著降低无关。因此，不再建议所有急性胰腺炎患者常规预防性使用抗菌药物(1A)。
②感染坏死和抗菌药物
1.通常建议对感染的重症急性胰腺炎使用抗菌药物。然而，由于临床表现无法把急性胰腺炎引起的炎症状态与其他感染性并发症区分开来，故诊断具有挑战性(2A)。
2.降钙素原可能有助于预测感染胰腺坏死的风险(1B)。
3.CT引导细针穿刺(FNA)进行革兰氏染色和培养可帮助确认重症急性胰腺炎有无感染及指导抗菌药物治疗，但该法不再常规使用(1B)。
③抗菌药物的选择
1.对于感染性坏死的患者，应使用已知可穿透坏死胰腺组织的抗菌药物(1B)。
2.在感染性坏死的患者中，经验性抗生素方案的范围应包括需氧和厌氧革兰氏阴性和革兰氏阳性微生物。尽管念珠菌属在感染性胰腺坏死的患者中很常见，并且表明患者具有较高的死亡风险，但不建议对感染性急性胰腺炎患者常规预防性使用抗真菌药物。(1B)。
三、ICU治疗划重点
1.哪些是入住重症监护室(ICU)的适应证？
2.什么时候应进行液体复苏，应该使用哪种液体？初始复苏的最佳输液速度是多少及如何测量液体反应性？持续性休克的首选药理学方法是什么？
3.疼痛控制的正确方法是什么？
4.哪些是机械通气的适应症？
5.腹腔室综合征的医学方法是什么？加贝酯和生长抑素类似物等药物的作用是什么？
6.肠内营养：适应症是哪些，应该使用什么类型的营养，哪种是最佳的肠内营养方式？
①监测
如果发生器官功能障碍，需要在高依赖性监护单元中进行持续的生命体征监测。尽管有足够的液体复苏，仍有持续性器官功能障碍或发生器官衰竭，是入住ICU的指征(1C)。
②液体复苏
应早期进行液体复苏以优化组织灌注目标，而不要等待血流动力学恶化才进行。应该通过频繁重新评估血流动力学状态来指导补液，因为已知液体过负荷会产生不利影响。等渗晶体液是首选液体(1B)。
③疼痛控制
没有关于止痛药限制的证据或建议。急性肾损伤患者应避免使用NSAID药物。应考虑将硬膜外镇痛作为多模式镇痛方法中替代或辅助静脉镇痛的方法。每一种止痛策略中应整合患者自控镇痛(PCA)。(1C)在非插管患者中，盐酸二氢吗啡酮优于吗啡或芬太尼。
④机械通气
当氧疗(即使是HFNO或CPAP)无法纠正呼吸急促和呼吸困难时必须进行机械通气，可以使用无创和有创方法，但是当支气管分泌物清除开始无效和/或预测患者呼吸疲劳时，有创通气是必需的。当需要进行机械通气时，应使用肺保护通气策略(1C)。
⑤腹内压增高
建议限制镇静剂、液体和血管活性药物的使用以达到复苏目标的正常低限值。在进行腹部减压手术之前，如果所有其他非手术治疗包括经皮引流均不足以降低腹内压，则可能需要深度镇静和肌松以限制腹内高压(1B)。
⑥药物治疗
除器官支持和营养外，不应给予特定的药物治疗(1B)。
⑦肠内营养
建议肠内营养预防肠道功能衰竭和感染性并发症。应避免全肠外营养，但如果肠道途径不能完全耐受，应考虑结合部分肠外营养以达到热量和蛋白质需求。胃和空肠喂养都可以安全地进行(1A)。
四、手术和手术管理划重点
1.哪些是重症急性胰腺炎急诊ERCP的适应症？
2.哪种是重症急性胰腺炎的正确手术/手术策略？
3.哪些是经皮/内镜胰腺积液穿刺内引流术的指征(即无菌性坏死，感染性坏死，其他)？
4.哪些是手术干预的适应证？
5.什么是手术的时机和适当的外科手术策略(即腹腔镜手术与剖腹手术，腹膜内与腹膜外，早期与延迟相比)？
①紧急ERCP的适应症
1.不推荐急性胆源性胰腺炎常规进行ERCP(1A级)。
2.ERCP适用于急性胆源性胰腺炎合并胆管炎患者(1B级)。
3.ERCP治疗适用于急性胆石性胰腺炎合并胆总管梗阻(2B级)。
4.目前不推荐ERCP用于预计不会发生胆管炎或胆总管梗阻的严重急性胆源性胰腺炎患者(2B级)。
②经皮/内镜胰腺积液穿刺内引流术指证
有临床恶化的迹象或强烈怀疑为感染的坏死性胰腺炎是进行干预(经皮/内镜引流)的指征。
起病4周后：
-持续的器官衰竭，没有感染坏死的迹象
-因有大量的坏死组织集聚引起的持续呕吐、胆道或肠梗阻
-胰管断离综合征
-症状性或持续增大的假性囊肿
起病8周后：
-持续的疼痛和/或不适
(1C级)
③外科手术指征
以下是外科手术的指征：
-作为以上经皮/内镜胰腺积液穿刺内引流术适应症患者的进一步治疗。
-腹腔间隔室综合征
-当介入途径失败的急性持续性出血
-急性胰腺炎过程中发生的肠缺血或急性坏死性胆囊炎
-肠瘘延伸到胰周积液
(1C级)
④手术时机
推迟手术干预到起病4周后可降低死亡率(2B)。
⑤手术策略
1.在感染的胰腺坏死中，经皮引流作为一线治疗(升阶梯方法)将手术治疗延迟到更有利的时间，甚至可使25-60％的患者完全消除感染，建议作为一线治疗方法(1A)。
2.微创手术策略，如经胃内镜下坏死组织清除术或视频辅助腹膜后清创术(VARD)可减少术后新发器官衰竭，但需要更多干预(1B)。
3.考虑到病死率，没有足够的证据优先推荐开腹手术、微创或内镜手术的任何一种(1B)。
4.在特定的有腹壁坏死和胰管断裂的患者中，单期外科经胃坏死组织清除术是一种选择(2C)。
⑥胆囊切除的时机
1.在轻度急性胆源性胰腺炎中，推荐在住院时进行腹腔镜胆囊切除术(1A).
2.当在住院期间进行ERCP及括约肌切开术时，复发性胰腺炎的风险会降低，但仍然建议进行胆囊切除术，因为其他胆道并发症的风险增加(1B)。
3.在伴有胰周积液的急性胆石性胰腺炎中，应推迟胆囊切除术直至积液消退或稳定并且急性炎症消失(2C)。
⑦腹部开放
1.哪些是重症急性胰腺炎腹部开放的适应症？
2.腹部开放后最好的临时腹部闭合系统是什么？
3.换药的正确时机是什么时候？
4.腹部闭合的正确时机是什么时候？
⑧腹部开放(OA)
1.对于IAH/ACS经保守治疗无反应的重症急性胰腺炎患者，手术减压和腹部开放可有效治疗腹腔间隔室综合征(2C)。
2.我们建议临床医生应注意不要对早期SAP患者复苏过度，需定期测量腹腔内压力(1C)。
3.如果有其他方法减轻或处理严重IAH，则不建议进行OA(1C)。
4.我们推荐在坏死清除术后不要使用OA，除非IAH必须使用OA(1C)。
5.如果因腹腔间隔室综合征或内脏缺血而被迫进行早期OA，则建议不要进行清创或进行早期坏死组织清除术(1A)。
⑨腹部开放管理和腹部临时闭合
1.我们建议使用负压治疗(1B)。
2.我们建议使用筋膜牵引(2B)。
⑩换药及腹部闭合的时间
1.开腹再次探查应在住院和任何后续手术后24-48小时内进行，随着患者的无改善的程度和血流动力学不稳定性，手术时间应较前一次手术的持续时间缩短(1C)。
2.一旦不需要进行复苏、源控制得到明确、不需要担心肠道活力是否持续存在与是否有腹腔间隔室综合征、没有进一步的手术探查需求，则早期筋膜和/或腹部确定性闭合应该是开放腹部管理的下一步策略(1B)。
编译：张斌，浙医二院急诊医学科
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