通信作者：闫峥峥
本文来源?《中华消化外科杂志》年5月第18卷第5期-页作者单位1山西医院普通外科，太原
2山西医院乳腺外科，太原
摘要目的探讨经皮经肝胆囊穿刺置管引流术(PTGD)术后早期和延期腹腔镜胆囊切除术(LC)在年龄≥65岁急性重症胆囊炎患者中的应用价值。方法采用前瞻性研究方法。选取年5月至年1月山西医院收治的80例急性重症胆囊炎患者的临床资料。采用随机数字表法将患者随机分为两组，患者行PTGD拔除引流管72h后行LC，设为PTGD+早期LC组；患者行PTGD拔除引流管5～14d后行LC设为PTGD+延期LC组。观察指标：(1)手术情况。(2)两组患者LC手术前后肝功能指标分析。(3)两组患者LC手术前后血清相关炎症因子水平。(4)随访情况。采用门诊和电话方式进行随访，了解患者术后3个月内并发症发生情况。随访时间截至年4月。正态分布的计量资料以Mean±SD表示，组间比较采用配对t检验。计数资料以绝对数表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。结果筛选出符合条件的患者80例，男41例，女39例；平均年龄为67岁，年龄范围为65～70岁。80例患者中，PTGD+早期LC组40例，PTGD+晚期LC组40例。(1)手术情况：PTGD+早期LC组患者LC手术时间、术中出血量、术后住院时间分别为(52±15)min、(29±11)mL、(18.9±1.6)d，PTGD+晚期LC组上述指标分别为(88±13)min、(69±11)mL、(27.7±4.8)d，两组患者上述指标比较，差异均有统计学意义(t=11.，16.，11.，P0.05)。(2)两组患者LC手术前后肝功能指标分析：PTGD+早期LC组患者LC术前天冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转移酶、总胆红素水平分别为(53±11)U/L、(±40)U/L、(±22)U/L、(19±6)U/L、(86±21)μmol/L，LC术后24h上述指标分别为(26±5)U/L、(83±23)U/L、(29±3)U/L、(11±5)U/L、(27±7)μmol/L；上述指标手术前后比较，差异均有统计学意义(t=12.，16.，28.，6.，16.，P0.05)。PTGD+晚期LC组患者术前天冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转移酶、总胆红素水平分别为(54±12)U/L、(±48)U/L、(±24)U/L、(19±6)U/L、(85±20)μmol/L，LC术后24h上述指标水平分别为(29±5)U/L、(±36)U/L、(53±7)U/L、(17±3)U/L、(31±8)μmol/L；上述指标手术前后比较，差异均有统计学意义(t=13.，5.，2.，1.，15.，P0.05)。PTGD+早期LC组和PTGD+晚期LC组患者LC术前天冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转移酶、总胆红素水平比较，差异均无统计学意义(t=0.，0.，0.，0.，0.，P0.05)；两组患者LC术后24h上述指标比较，差异均有统计学意义(t=2.，10.，19.，6.，2.，P0.05)。(3)两组患者LC手术前后血清相关炎症因子水平：PTGD+早期LC组患者LC术前白细胞介素-1、白细胞介素-6、超敏C反应蛋白、白细胞介素-10、肿瘤坏死因子-α水平分别为(71±9)ng/L、(82±9)ng/L、(±16)ng/L、(75±6)ng/L、(67±9)μg/L，LC术后24h上述指标分别为(87±13)ng/L、(97±9)ng/L、(81±19)ng/L、(±6)ng/L、(85±6)μg/L；上述指标手术前后比较，差异均有统计学意义(t=6.，7.，14.，52.，10.，P0.05)。PTGD+晚期LC组患者术前白细胞介素-1、白细胞介素-6、超敏C反应蛋白、白细胞介素-10、肿瘤坏死因子-α水平分别为(71±9)ng/L、(82±10)ng/L、(±28)ng/L、(75±6)ng/L、(67±10)μg/L，LC术后24h上述指标分别为(±7)ng/L、(±16)ng/L、(±18)ng/L、(±9)ng/L、(±10)μg/L，上述指标手术前后比较，差异均有统计学意义(t=41.，17.，8.，41.，27.，P0.05)。PTGD+早期LC组和PTGD+晚期LC组患者LC术前血清白细胞介素-1、白细胞介素-6、超敏C反应蛋白、白细胞介素-10、肿瘤坏死因子-α水平比较，差异均无统计学意义(t=0.，0.，1.，0.，0.，P0.05)。两组患者术后24h血清白细胞介素-1、白细胞介素-6、超敏C反应蛋白、肿瘤坏死因子-α水平比较，差异均有统计学意义(t=24.，13.，4.，15.，P0.05)。(4)随访情况：80例患者均获得术后随访3个月，PTGD+早期LC组2例患者发生术后并发症，其中1例胆道损伤、1例切口感染；PTGD+晚期LC组9例患者发生术后并发症，其中3例胆道损伤、3例多器官衰竭、2例切口感染、1例死亡，两组患者术后并发症比较，差异有统计学意义(χ2=5.，P0.05)。结论对于年龄≥65岁急性重症胆囊炎患者，PTGD拔除引流管后早期行LC能缩短LC手术时间、减少术中出血量、缩短术后住院时间，有效保护肝功能，降低术后24h血清炎症因子表达，减少术后短期并发症。
关键词急性重症胆囊炎；经皮经肝胆囊穿刺置管引流术；胆囊切除术；早期手术；延期手术；腹腔镜检查
急性重症胆囊炎好发于中老年人，多合并糖尿病、心脑血管疾病、多器官功能不全等，其急诊手术并发症发生率及病死率较高[1-2]。临床上该病多采用手术治疗，包括传统胆囊切除术、胆囊造瘘术、LC、超声引导下经皮经肝胆囊穿刺置管引流术(percutaneoustranshepaticgallbladderdrainage，PTGD)等[3-4]。近年来，联合应用PTGD与LC的实用性和安全性的报道较多，但关于PTGD后LC施行时机的研究较少。且临床上关于患者在PTGD拔除引流管72h后行LC(早期LC)和PTGD拔除引流管5～14d后行LC(延期LC)的疗效争议不断[5]。本研究前瞻性研究年5月至年1月我院收治的80例年龄≥65岁急性重症胆囊炎患者的临床病理资料，探讨PTGD术后早期与延期LC的应用价值。
1资料与方法
1.1病例选择
采用前瞻性研究方法。选取80例年龄≥65岁急性重症胆囊炎患者的临床资料。
1.1.1纳入标准：(1)符合急性重症胆囊炎诊断标准[6]。(2)年龄≥65岁。(3)无其他系统重大疾病。(4)美国麻醉医师协会(ASA)评分为Ⅰ～Ⅲ级。(5)临床病理资料完整。
1.1.2排除标准：(1)其他器官联合手术。(2)其他系统重大疾病。(3)合并肝内外胆管结石。(4)合并急性胰腺炎。(5)合并精神疾病。(6)依从性差。(7)年龄65岁。(8)临床病理资料缺失。
本研究为随机对照临床试验，通过我院医学伦理委员会审批，批号为［YXLL-KY--］。患者及家属均签署知情同意书。
1.2分组及治疗方法
1.2.1分组：采用随机数字表法将患者随机分为两组。根据文献[7]，患者行PTGD拔除引流管72h后行LC，设为PTGD+早期LC组；患者行PTGD拔除引流管5～14d后行LC设为PTGD+延期LC组。
1.2.2治疗方法：两组患者均由同一组治疗医师施行手术。(1)PTGD：患者取左侧卧位30～45°，床旁彩色多普勒超声检查定位穿刺点，消*后局部麻醉，穿刺针由穿刺点经肝由胆囊床穿刺入胆囊，回抽得胆汁证实后置入8Fr猪尾巴腹腔引流管约10cm，使头端盘曲于胆囊内，皮肤固定接连引流袋。术后继续抗感染、支持治疗，并保持引流管通畅。患者约2周恢复正常饮食后拔除引流管。(2)LC：患者取仰卧位，采用气管插管全身麻醉，建立CO2气腹，维持腹内压为12mmHg(1mmHg=0.kPa)。采用3孔腹腔镜手术方法，借助腹腔镜观察患者腹腔及胆囊周围粘连情况，切开Calot三角区前后浆膜，游离胆囊，用探头将结石聚集于胆囊底部，使用生物夹，夹住胆囊管近端和胆囊颈部胆囊管，随后切除夹闭之间的胆囊管，采用电凝钩切断胆囊动脉，开展常规清洗与缝合。
1.3观察指标
(1)手术情况：LC中转开腹情况、LC手术时间、LC术中出血量、LC术后住院时间。(2)两组患者LC手术前后肝功能指标分析：LC术前(PTGD术后24h)和LC术后24h肝功能指标，包括AST、ALT、ALP、GGT和TBil。(3)两组患者LC手术前后血清相关炎症因子水平：LC术前(PTGD术后24h)和LC术后24h血清IL-1、IL-6、超敏C反应蛋白(C-reactiveprotein，CRP)、IL-10和TNF-α水平。(4)随访情况：获得随访例数、随访时间、术后3个月内并发症发生情况。
1.4随访
采用门诊和电话方式进行随访，了解患者术后3个月内并发症发生情况。随访时间截至年4月。
1.5统计学分析
应用SPSS22.0统计软件进行分析。正态分布的计量资料以Mean±SD表示，组间比较采用配对t检验。计数资料以绝对数表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。P0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1入组患者
筛选出符合条件的患者80例，男41例，女39例；平均年龄为67岁，年龄范围为65～70岁。80例患者中，PTGD+早期LC组40例，PTGD+晚期LC组40例，两组患者性别、年龄、BMI、PTGD术后引流管拔除时间、合并胆囊结石、合并糖尿病、合并高血压病、ASA评分、入院体温一般资料比较，差异均无统计学意义(P0.05)，具有可比性。见表1。
2.2手术情况
PTGD+早期LC组和PTGD+晚期LC组患者LC手术时间、术中出血量、术后住院时间比较，差异均有统计学意义(P0.05)；LC中转开腹情况比较，差异无统计学意义(P0.05)。见表2。
2.3两组患者LC手术前后肝功能指标分析
PTGD+早期LC组患者LC术后24hAST、ALT、ALP、GGT、TBiL水平分别与术前比较，差异均有统计学意义(t=12.，16.，28.，6.，16.，P0.05)。PTGD+晚期LC组患者LC术后24hAST、ALT、ALP、GGT、TBiL水平分别与术前比较，差异均有统计学意义(t=13.，5.，2.，1.，15.，P0.05)。PTGD+早期LC组和PTGD+晚期LC组患者LC术前AST、ALT、ALP、GGT、TBil水平比较，差异均无统计学意义(P0.05)；两组患者LC术后24h上述指标比较，差异均有统计学意义(P0.05)。见表3。
2.4两组患者LC手术前后血清相关炎症因子水平
PTGD+早期LC组患者LC术后血清IL-1、IL-6、超敏CRP、IL-10、TNF-α水平分别与术前比较，差异均有统计学意义(t=6.，7.，14.，52.，10.，P0.05)。PTGD+晚期LC组患者LC术后24hIL-1、IL-6、超敏CRP、IL-10、TNF-α水平分别与术前比较，差异均有统计学意义(t=41.，17.，8.，41.，27.，P0.05)。PTGD+早期LC组和PTGD+晚期LC组患者LC术前血清IL-1、IL-6、超敏CRP、IL-10和TNF-α水平比较，差异均无统计学意义(P0.05)。两组患者术后24h血清IL-1、IL-6、超敏CRP和TNF-α水平比较，差异均有统计学意义(P0.05)，血清IL-10水平比较，差异无统计学意义(P0.05)。见表4。
2.5随访情况
80例患者均术后随访3个月，PTGD+早期LC组2例患者发生术后并发症，其中1例胆道损伤、1例切口感染；PTGD+晚期LC组9例患者发生术后并发症，其中3例胆道损伤、3例多器官衰竭、2例切口感染、1例死亡，两组患者术后并发症比较，差异有统计学意义(χ2=5.，P0.05)。
3讨论
PTGD在临床中多应用于急性重症胆囊炎、低位胆道梗阻和急性胆源性胰腺炎等胆周疾病[8]。急性重症胆囊炎多合并多系统疾病，患者一般状况和手术耐受性差，且胆囊高张力、水肿、化脓、粘连，胆周炎症造成解剖困难，急诊手术并发症发生率高[9]。超声引导下PTGD是近年来开展的手术方式，具有安全性和实用性。但不同研究对PTGD术后LC的手术时机存在争议，从PTGD拔除引流管后72h到3个月不等[10]。本研究结果显示：PTGD+早期LC组患者LC手术时间、术中出血量、术后住院时间均优于PTGD+晚期LC组，PTGD+早期LC组患者治疗后24h肝功能评价指标(AST、ALT、ALP、GGT、TBil)优于PTGD+晚期LC组。这提示PTGD术后早期行LC能改善手术指标，保护患者肝功能。国外研究结果显示：老年急性复杂性胆囊炎患者在PTGD拔除引流管后选择不同时期行LC，两组患者LC中转开腹率相当，但早期LC组患者住院时间短于晚期LC组[11]。本研究中有51例患者合并胆囊结石，虽然PTGD术后症状均有所缓解，但在PTGD术后至延期LC之间，极易发生肝脏出血、胆道损伤、感染等手术不良情况，从而影响患者肝功能，故在PTGD拔除引流管后早期行LC能够及时保护肝功能并改善手术指标。本研究结果显示：PTGD拔除引流管后早期行LC术后24h血清IL-1、IL-6、CRP、TNF-α水平均显著低于延期LC患者。这可能是由于PTGD虽然通过引流减轻肝脏负担，但患者拔除引流管后，炎症仍然存在，进一步损伤肝细胞和胆囊组织，使水肿继续形成，肝脏负担加重，诱导超敏CRP表达，募集炎症细胞表达炎症因子[12]。本研究结果显示：PTGD+早期LC组患者并发症发生情况显著优于PTGD+晚期LC组。这可能是因为早期LC赢得了最佳时机，引流时间不长，炎症因子得到及时、有效的控制，故预后较好[13]。此外，LC手术过程中气腹、电凝电切均能造成肝损伤，而由于早期行LC的时间明显缩短，气腹时间缩短故对肝功能损伤减少，对术后促进炎症因子分泌作用减弱[14]。有研究结果显示：延期行LC可能因病情复发出现胆道损伤等，同时合并内科疾病，多种因素作用，术后恢复时间长，可能出现死亡[15]。PTGD+早期LC可通过PTGD快速缓解胆囊症状后行胆囊切除术，避免了PTGD失败，为内科疾病的治疗赢得时间。
综上，对于年龄≥65岁急性重症胆囊炎患者，PTGD拔除引流管后早期行LC能缩短LC手术时间、减少术中出血量、缩短术后住院时间，有效保护肝功能，降低术后24h血清炎症因子表达，减少术后短期并发症。
利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突
参考文献参考文献略
本文引用格式闫峥峥,贺杰峰,邢君.经皮经肝胆囊穿刺置管引流术后早期和延期腹腔镜胆囊切除术在年龄≥65岁急性重症胆囊炎患者中应用价值的前瞻性研究［J］.中华消化外科杂志,,18(5):-.DOI:10./cma.j.issn.-..05..
YanZhengzheng,HeJiefeng,Xingjun.Applicationvalueofearlyanddelayedlaparoscopiccholecystectomyafterpercutaneoustranshepaticgallbladderdrainagein65yearsofageorolderpatientswithsevereacutecholecystitis:aprospectiveanalysis［J］.ChinJDigSurg,,18(5):-.DOI:10./cma.j.issn.-..05..
(收稿日期：-04-04）
版权声明本文为《中华消化外科杂志》原创文章，版权归中华医学会所有。其他媒体、网站、