医院肝胆胰疝及血管外科何鑫
最近门诊遇到不少体检发现胆囊息肉的患者。患者大都异常紧张，今天我就来聊聊“胆囊息肉”那点事儿，为大家解解惑。
胆囊息肉是啥？
胆囊息肉是指胆囊粘膜表面隆起并突向腔内的一类病变的统称，也称为“胆囊隆起性病变”，可以分为肿瘤性息肉和非肿瘤性息肉。
l非肿瘤性息肉：临床上以非肿瘤性息肉居多，包括胆固醇性息肉、炎性息肉、腺肌症等。
l肿瘤性息肉：腺瘤最为常见，还有不多见的血管瘤、脂肪瘤、早期胆囊癌等。
胆囊息肉有啥症状？
胆囊息肉一般并没什么感觉，无明显临床症状，只有少数病人伴有右上腹部不适、腹痛、恶心、呕吐、食欲减退等症状。如合并胆囊结石，则主要表现为右上腹痛等胆囊结石的临床症状。绝大多数患者是经腹部彩超时偶然发现。
我们来看看一些超声报告：
超声图像下胆囊息肉长这样：
为什么会长胆囊息肉？胆囊息肉在国际上的发病率在3%—6%之间，国内的报道在4.5%—8.7%之间。在常规体检B超检查时，这是一个非常常见多发的疾病。由于胆囊息肉包括很多种具体的疾病，所以原因比较复杂，而且各不相同。
哪些人容易得胆囊息肉呢？男性发病率比例是女性的5倍，主要分布在30—60岁之间，最多见于40—50岁。如果你有高脂血症，特别是高胆固醇血症、体型肥胖、有脂肪肝、低密度脂蛋白密度也升高，那你得胆固醇性息肉的风险大大增加。
其他需要注意的人群包括乙肝患者、糖尿病患者和有胆囊结石的病人。还有吸烟喝酒、生活饮食不规律的人也需要注意胆囊息肉的发生。
胆囊息肉一定会发展为胆囊癌吗？得了胆囊息肉怎么办？
想在手术前精确判断胆囊息肉的性质是非常困难的，常规的彩超、超声造影、强化CT等有助于明确息肉的性质，但多数时候还是难以鉴别的。大部分胆囊息肉为胆固醇性息肉，如直径小于10mm，胆囊功能良好且无恶变风险，可长期随访观察。每年随访1-2次，并建议积极改良饮食习惯（低脂限食、减重或控制体重），改变生活方式（管住嘴、迈开腿、保肝护胆）。临床上很难在术前确定胆囊息肉的类型，目前公认的胆囊息肉的手术切除指症是：1.息肉最大径≥1cm，尤其是单发息肉；2.息肉最大径小于1cm，但短期快速增长（在6月、1年随访期增大2mm以上）；3.胆囊息肉合并急慢性胆囊炎；年龄＞50岁，合并胆囊结石；4.怀疑恶变。具备以上4个条件中的一个，即建议行手术治疗。胆囊息肉手术怎么做呢？
胆囊息肉的手术，首选腹腔镜胆囊切除术。肚子上面只会有几个小眼，5mm至1cm左右，微创，术后恢复快。一般手术后住院一周内就可以出院了。胆囊切除后，短期内有可能会出现大便次数增多、腹泻、肚子疼等情况，但是大部分患者很快都可以恢复，并不会对身体产生明显的副作用。
胆囊息肉如果不手术，怎样安排复查？
超声检查是发现、确诊胆囊息肉的主要医疗手段，也是随访复查的主要方法。对于5毫米到10毫米之间的胆囊息肉，如果不手术治疗，需要定期复查，监控息肉生长情况。开始需要每6个月检查一次B超，1年以后每年复查一次B超就可以。如果发现胆囊息肉的增长每年直径超过2毫米，建议手术治疗。对于小于5毫米的胆囊息肉，特别是多发息肉，一般恶变机会很小，每年的B超检查就足够了。
可见胆囊息肉并不可怕，大家不要过分紧张。定期专科医生门诊复查，可以很好的掌握胆囊息肉的变化，方便医生及时调整治疗方案。
肝胆胰腺疾病可至医院西区肝胆外科专科门诊周一至周五8：00-12：00预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇超过一半的胆心综合征患者被误诊为心绞痛等心脏疾病。
今天再来聊一聊这个延续的话题
临床再怎么细心都不为过
今天说说--胆心综合征
先看一个病例
这是我在进修期间所管的一个病号。
38床是一个特别的患者，性别女，年龄（大约）55岁。（注：这是我几年前进修时管的一个病号，当时没有特别在意其年龄）
年10月20日入院。
主诉：反复胸痛1年。
现病史：缘于1年前每于散步、进食后出现胸痛，为胸骨后闷胀样疼痛，范围约巴掌大小，伴颈部及肩部不适，有出汗，有头晕不适，持续几分钟左右，休息后可缓解。未在意，上述症状时有发作，医院就诊，查心电图未见明显异常，具体诊治不详，未再进一步诊治，病程中偶有胸痛不适。于1月前病情加重，发作较前频繁，稍一活动后即感胸部闷胀样疼痛，伴胸闷、心慌、头晕、全身乏力，有出汗，感颈部、双肩部不适，持续几分钟至半小时不等，可自行缓解。多次行心电图检查未见明显异常。为求进一步诊治，遂于今日至我院，门诊以“冠心病”收住我科。患者无晕厥、黑蒙，无咳嗽、咳痰，无端坐呼吸及夜间阵发性呼吸困难，无腹痛、腹泻，有腹胀，无尿少、水肿。目前精神尚可，体力正常，食欲正常，睡眠正常，体重无明显变化，大便正常，排尿正常。
既往史：明确诊断“高血压病”30年，血压最高达/mmHg，目前长期服用“硝苯地平片1片1-2次/日，厄贝沙坦片1片1/日”治疗，血压控制在/80mmHg左右。年曾患“伤寒”，否认手术史，外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种随当地进行。
入院心电图示：窦性心律，正常心电图。
初步诊断：1.冠心病2.高血压3级，很高危
入院后完善各项相关检验及辅助检查。行CAG（选择性冠状动脉造影）未见明显异常。
当时科室主任查房后指出，患者当前心电图，活动平板都未见明显异常，而胸闷、胸痛症状时有发作，诊断上不排除“胆心综合征”。后来按照胆心综合征，予以相应治疗后，患者诉症状有明显缓解。后来，又做了胆囊的B超，腹部核磁，明确了患者的“慢性胆囊炎”诊断。最终此患者诊断为“胆心综合征”。
临床上诊断一个病，就像在破案一样，难怪主任经常说他最喜欢看的是侦探小说了。
我们来学习一下胆心综合征
胆心综合征（Chloe-heartsyndrome）是指由胆道疾病（主要是胆结石、急慢性胆囊炎）引起心脏不适和心电图异常的疾病[1]。年由Babcok最早提出，此后的临床实践中得到公认[2]。本病中，心脏本身并无器质性病变，心脏不适感与胆道疾病严重程度呈正相关，可随胆道疾病的缓解而减轻。
本病与心绞痛、冠心病（如急性冠脉综合征）临床表现类似，临床上极易误诊。国内一项十年的文献回顾分析（-）指出超过一半的胆心综合征患者被误诊为心绞痛等心脏疾病[3]。
本病的发病机制尚不完全明确，目前比较公认的学说有胆道神经反射学说、感染中*及水电解质酸碱平衡紊乱学说以及胆道-心脏内分泌学说[1,4,5]。
胆心综合征主要以心血管症状和消化系统症状为主，具体如下：
一、心血管临床表现
心前区疼痛
疼痛性质类似于心绞痛，表现为心前区闷痛，疼痛持续时间较长，多发生于饱食或进食含大量油脂的食物及夜间平躺时，口服硝酸甘油等对疼痛缓解无效。其中口服硝酸酯类药物缓解无效或疗效较差是本病的重要特征。
心律失常
可出现心悸、心慌等不适症状，且上述症状持续时间较长、发作无明显时间规律。
心电图改变
心电图上均可见异常表现，有超过30%的患者心电图上可表现为非特异性的ST段抬高或压低，临床上与心肌缺血患者的心电图表现极难区分。
二、消化系统临床表现
胸腹部疼痛
疼痛性质以闷痛、隐痛为主，较少出现刺痛及绞痛症状。疼痛部位多位于右上腹及心前区。疼痛持续时间较长，进食后较为明显。体征上部分有上腹部及剑突下压痛(+)、Murphy征(+)。
恶心，呕吐
部分有纳差、恶心、呕吐等症状，呕吐物一般为胃内容物或夹杂*绿色液体。
三、鉴别诊断
本病需和心绞痛、心肌梗死等相鉴别。
鉴别要点如下：
发作时间：胆心综合征既往多有胆道疾病病史或反复上腹部疼痛病史，且多于进食后、平躺休息中发作，而心绞痛、心肌梗死多为情绪激动、劳累状态下诱发发作；
疼痛部位：胆心综合征发病部位多为右上腹疼痛，伴有纳差、恶心、呕吐等消化道症状；
缓解方式：胆心综合征疼痛持续时间较长，口服硝酸酯药物治疗后无效或效果欠佳，给予解痉止痛剂可缓解；胆系疾病症状一旦缓解后，其心电图改变可基本恢复至正常，而心绞痛疼痛持续时间较短、经扩冠治疗后可缓解；
症状表现：胆心综合征心电图表现多为一过性，腹痛症状消失后心电图可恢复正常；急性冠脉综合征多伴有肌钙蛋白、心肌酶学改变，而胆心综合征一般不会出现上述改变。
本病主要需和心绞痛、心肌梗死等相鉴别。其主要鉴别要点包括：
1、胆心综合征多具有胆道疾病病史或反复上腹部疼痛病史，且多于进食后、平躺休息中发作，而心绞痛、心肌梗死多为寒冷、情绪激动、劳累状态下发作；
2、胆心综合征发病多为右上腹疼痛，可伴有纳差、恶心、呕吐等消化道症状；
3、胆心综合征疼痛持续时间较长，口服扩冠药物治疗后无效或疗效较差，而心绞痛疼痛持续时间较短、冠心病疼痛经扩冠治疗后可缓解；
4、胆心综合征心电图表现多为一过性，疼痛症状消失后心电图可恢复正常，可与冠心病心电图表现相鉴别；
5、冠心病中急性冠脉综合征多伴有心肌钙蛋白、心肌酶学改变，而胆心综合征一般不会出现上述改变。
四、辅助检查
本病主要的辅助检查包括腹部B超、心电图，必要时可结合血常规、肝功能等指标进行分析。
胆心综合征目前无统一的诊断标准，临床上胆道疾病出现心脏不适及心电图异常、心脏不适及心电图异常且扩冠治疗无效的需考虑本病。胆囊手术术后或内科保守治疗胆道疾病后心脏症状消失、心电图恢复正常可帮助诊断本病。
五、治疗措施
非手术治疗：对于年老体弱的患者,可采用非手术治疗。在抗感染、利胆治疗的同时,给予冠心病二级治疗。胆心综合征如果出现显著的血流动力学不稳定(如血压下降、心动过缓、晕厥等)症状时,特别是有恶性心律失常,应采取有效措施维持血流动学稳定。
手术治疗：胆心综合征的根本治疗在于原发病的治疗,但对于老年人,尤其是胆石症反复发作的或胆道梗阻者,应去除病因方可有效治疗本病，可采用胆囊摘除术,胆结石取出术。
参考文献：
[1]史冠*，王 毅，安鲁彪等，胆心综合征心综合征1例，武警后勤学院学报，，25（5）：-[2]贾崧淏，白雪杉，缪 娜等，急性胆道疾病与冠心病的相关研究进展，心肺血管病杂志，，38（9）：-[3]原晓强，苏继荣，胆心综合征的临床诊疗思维，中国现代医生，，55（5）：-[4]杨士贤，吴铁镛，刘晓刚,胆心综合征 例误诊文献分析,解放*医药杂志，，27（6）：63-65
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