编者按：一位司法界的朋友近日给本公众平台提供了这样一个医疗诉讼案例：一位肝硬化患者，术后10天出现消化道出血，最后死亡，医院赔偿38万余元。
由于可能涉及到隐私，医院名称及患者姓名均省略。
谭某，男，56岁，因“发现肝硬化3年，厌食、乏力伴体重减轻6月”入院。
入院诊断：1、脾功能亢进；2、淤血性脾大（中度）；3、门静脉高压；4、慢性结石性胆囊炎；5、自身免疫性肝病；6、原发性胆汁性肝硬化；7、腹水；8、食管胃底静脉曲张。
医院以“患者肝硬化、脾亢，需行手术治疗”为手术指征，计划胆囊切除、脾脏切除、腹腔引流术（备贲门血管离断、备开腹）。
术前评估肝脏功能较差、凝血功能较差、手术耐受力较差，无CHILD评级。术前院方未告知手术存在的风险。
入院第5天于全麻下进行胆囊切除、脾脏切除、腹腔引流术。手术历时3个小时。
术后第10天患者出现恶心、呕吐，呕吐物为暗红色血性内容物。放置三腔二囊管，院方考虑食管胃底静脉曲张破裂出血可能性大，同时可能存在应激性溃疡出血。
术后第14天，患者再次出现呕血，ml，便血0ML，心率为零，血氧测不到，经抢救无效死亡。
之后，医院告上法庭。
以下是患医院方面的错误：
（一）关于脾切除术。
1、患者存在脾切除手术禁忌症。患者入院专科检查，脾脏肿大，下极约肋下缘5CM，未过正中线，白细胞1.60、血红蛋白80、血小板数目40，门脉高压，存在食管胃底静脉曲张。院方以此为手术指征进行脾切除术，术前评估肝脏功能较差、凝血功能较差、手术耐受力较差，无CHILD评级。依据中华医学会《临床技术操作规范-普外科分册》第页，脾切除术禁忌症为“1、全身状况很差的患者，常需适当延长手术准备时间，对心、肺、肾功能不全的患者，以应较好控制后才进行手术。2、肝功能CHILD分级C级，明显*疸、腹水或伴有肝性脑病，均属手术禁忌”。患者入院之后，一般情况差，需要调整后才能进行手术，同时术后CHILD分级为B级，又存在明显腹水，属于手术禁忌范围。
2、院方的术前准备十分不充分。同时《规范》还有要求，肝功能不良的患者，应当进行保肝治疗，使肝功能基本恢复正常才可进行手术，具体血浆总蛋白要求50g/L以上，白蛋白30g/L,凝血酶原时间不超过正常值50%，血胆红素不超过14单位。患者在术前的血生化检查总蛋白48.9，白蛋白22.3，总胆红素1.8，且院方并未进行术前近日的凝血功能检查，所以患者是不具备非急诊脾切除的手术标准的。
3、院方手术操作遗漏重要步骤。依据中华医学会《临床技术操作规范-普外科分册》第页要求，合并明显食管下段或胃底静脉曲张，在行脾切除的同时，应当行断流术或分流术。脾切除后，进行断流术或分流术可以在一定程度上控制食管胃底静脉曲张，以达到防止出血的目的。但是院方没有按照规范进行操作，最终增加了患者出血的几率，是患者曲张血管破裂的原因之一。
（二）关于胆囊切除。患者并不具备胆囊切除的手术指征，无谓的手术打击导致患者基本情况变差，最终出现胃肠道的应激性损害。
1.患者术前术后的诊断为慢性胆囊炎，且并无胆绞痛病史，患者存在肝功能异常及食管胃底静脉曲张。对于这类患者属于手术不耐受的患者，可以选择非手术治疗来处理胆囊内结石。
2.院方在术前准备不完善的背景下，对存在基础疾病的患者进行胆囊、脾脏切除术，大大增加了手术及术后风险，是导致患者消化道应激性损伤的直接原因。
（三）关于胃肠道的保护。院方在未及时进行胃肠保护，也未能监测胃肠出血的情况，导致患者曲张血管破裂出血。
1.患者入院后第二天差大便潜血阴性，直至患者呕血之前，再无大便常规检查。手术当日应用一次奥美拉唑，直到呕血才再次使用奥美拉唑予以胃肠保护。
2.患者经历多器官切除、开腹手术，对于存在基础疾病，手术耐受性差的患者来说，应当考虑其胃肠道应激性损伤的可能性，特别是明确患者存在食管胃底静脉曲张，应当高度重视患者胃肠道出血的可能性，应当常规应用胃粘膜保护剂及抗酸药物，并监测患者是否存在便潜血。医院在胃肠道保护及出血监测上存在不当，是导致患者死亡的又一原因。
（四）关于凝血功能。院方调整患者凝血功能不当，导致患者凝血功能异常。
1.手术前、术后，患者的凝血功能都是明显异常的。但是根据长期医嘱，院方在术后第2日至呕血前2天，持续应用低分子肝素钙0.3ml/日。
2.呕血前1日，凝血功能异常持续加重，第二天就发生曲张破裂出血，故院方在术前术后凝血功能的监测和纠正中存在严重不当，错误应用低分子肝素钙，导致患者破裂出血而死亡。
（五）关于术前告知。院方并未如实告知患者术后会发生食管胃底静脉曲张破裂的可能性，严重侵犯患者知情权和选择权。
（六）关于病历。院方病历书写违反《病历书写基本规范》，以致患者死因、基本病情无法查明。
1.《病历书写基本规范》第三条规定病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。依据院方的重症护理记录单，患者死亡为21:00，心率为0，血氧测不到，证实患者此时已经死亡。但是院方在出院记录中明确记录出院情况：症状体征转归：患者一般情况较差。也就是说是活着出院的，但是护理记录已医院经死亡的，两份病历出现了矛盾，事医院死亡的，所以，院方的病历书写严重违反了《病历书写基本规范》客观真实记录的要求。
2.同样，《规范》第二十二条病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。该条(二十一款)死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。(二十二款)死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。但是院方病历中根本没有任何关于死亡记录、死亡病例讨论记录的记录，病历严重缺失。
3.院方病历记录失实、病历记录缺失以致患者死因、基本病情无法查明。
（七）关于三腔二囊管。院方并未按照常规应用三腔二囊管，导致患者出血控制不当。
1.依据长期医嘱，患者呕血次日至死亡，放置4天。按照常规，该气囊放置一般不超过3天，否则容易造成溃疡、坏死、食管破裂，加重出血。院方放置时间过长，违反常规。
2.按照要求，该气囊在放置后每12小时将气囊放空10-20分钟，病程记录中未记录该操作，无法证实院方进行了上述操作以保证胃食管粘膜不受到损伤，不加重患者出血。
3.因此，我方认为院方三腔二囊管的应用也是不当的。
医疗鉴定机构认为：
（一）、门静脉高压症是由于门静脉血流受阻，发生淤滞，引起门脉压力增高所致。临床上表现为脾肿大、脾功能亢进、食管胃底静脉曲张、上消化道出血和腹水等。门脉高压症外科的治疗目的是针对食管、胃底曲张静脉破裂引起的大出血的治疗与预防，消除脾功能亢进和治疗顽固性腹水。保肝治疗的目的之一是创造条件，使病人平安度过围手术期。
虽然患者死亡后未对其进行尸体解剖，但结合其临床表现及相关检验检查结果分析，应可以认定其死亡直接原因是上消化道出血。患者消化道出血发生在围手术期内，距手术仅有10天时间。胆囊切除、脾脏切除手术对机体打击较大，消化道出现应激性溃疡，均与消化道出血之间存在一定程度的因果关系。
（二）、对于此次手术，被告医疗行为存在如下不当：
1、手术适应症选择欠妥，手术前期准备欠充分。
患者入院时精神欠佳，食欲差，体重减轻5公斤，贫血，低蛋白血症，胆红素增高，凝血功能差，肝功能差，存在腹水，因而手术风险较大，患者能否耐受手术带来的刺激值得商榷。本次手术为择期手术，被告术前对患者情况评估欠充分，未能进行保肝支持治疗，手术进行仓促，对手术合理性、安全性及有效性把握存在不足。由于本次手术打击，致使肝功能进一步恶化，凝血杌制明显障碍，导致更易出血。
2、胆囊切除手术方法及时机不当。
患者入院主要问题为脾功能亢进导致白细胞、血小板低，以及食管、胃底静脉曲张，具有出血风险，慢性胆囊疾病实为次要问题。医院手术未先处理脾脏及食管胃底静脉曲张问题，却首先进行了胆囊切除，加大了对身体的损害，对耐受能力较弱的患者来说无疑增加了发生并发症的风险。手术时间过长，出血多应是未能处理食管胃底静脉曲张的主要原因。
被告如能在术前进行充分准备，使患者一般状态得到充分改善，术中有可能将脾切除与断流手术一次完成，使食道下段胃底静脉曲张问题得到良好解决。
（三）、另外，院方尚存在其他不足：
1、术后应用了低分子肝素钙欠妥，增加了出血风险。
2、术前患者身体情况较差，手术有发生并发症的风险未进行充分的沟通，术前对切除脾脏可能仍无法改善血小板低的情况未作详细告知。
鉴定意见：
患者患门静脉高压症，存在食道下段胃底静脉曲张，基础疾病多，即使未进行手术也随时存在消化道出血的危险。为解决脾功能亢进问题进行脾切除手术更增加了出血可能性。被告存在的不当医疗行为在患者原疾病基础之上，又进一步增加了其消化道出血的风险，最终导致患者出血死亡。因此，被告过错医疗行为与患者死亡之间存在次要因果关系。
医院赔偿医疗费.7元、护理费.6元、交通费元、住院伙食补助费元、营养费元、死亡赔偿金.2元、丧葬费.2元、住宿费元、精神损害抚慰金00元，共计.7元。
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