病历摘要
病例一一般情况
女性，42岁。
主诉
双侧鼻堵1月。
现病史
患者1月前无明显诱因出现双侧鼻堵、右眼内眦处不适、溢泪、回吸脓涕、间断性头痛，无鼻涕带血，无嗅觉减退，不伴喷嚏，无视力下降。未予系统治疗。今为求进一步诊治就诊于耳鼻喉科门诊，经专科检查后以“慢性鼻窦炎”收入院拟手术治疗。患者发病以来，一般情况好，精神可，饮食及睡眠正常，大小便正常，体重无明显改变。
既往史等
1年半前发现急性髓系白血病，已顺利化疗3次。年4医院行干细胞移植术，术后1年发现复发。输O型血史。否认高血压、糖尿病及心脏病史；否认肝炎、疟疾及结核病史；否认其他重大手术、外伤史；否认药物、食物过敏史，否认预防接种史，否认其它其它传染病史。
专科查体
体温36.3℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压/56mmHg。鼻梁正直，无鼻翼煽动，鼻背部无塌陷，皮肤无充血及肿胀，未触及凹陷感，右侧内眦处按压质硬。鼻中隔左偏偏曲，后端粘膜肥厚，双侧中鼻道钩突肥大，双侧中鼻道暴露不佳，未见明显脓涕堆积。双侧下鼻甲肥大，鼻窦压痛阴性。
辅助检查
血常规：白细胞5.36x/L,红细胞4.06x/L,血红蛋白g/L,血小板x/L；
凝血功能：PT12.2s,APTT28.8s,INR1.09；
血生化：无明显异常；
鼻窦MRI：双侧额窦未发育，上颌窦、筛窦及蝶窦发育正常，窦腔内被T1WI混杂低信号、T2WI混杂高信号影充填，双侧筛窦内病灶突入双侧眶内。右侧上颌窦内见液平面。双侧咽后壁软组织增厚。双侧咽旁间隙未见异常信号，双侧颈鞘旁可见多发肿大淋巴结影；
胸片、心电图、超声心动图：未见明显异常。
初步诊断
慢性鼻窦炎
鼻腔肿物
鼻中隔偏曲
急性髓系白血病
诊疗经过
患者入院后完善相关检查，于年5月31日在全身麻醉（气管插管）下行“内镜下双侧蝶窦筛窦左侧上颌窦开放术、窦内病变清理术、双侧鼻腔肿物清除术、鼻中隔偏曲矫正术、双侧鼻中甲部分切除术”；手术及麻醉过程顺利，手术持续时间min，术中出血ml。术后恢复可，于年6月3日出院，转血液科继续原发病治疗。
病例二一般情况
男性，48岁。
主诉
确诊急性髓系白血病2月余，间断右上腹疼痛半月。
现病史
患者年9月13日受凉后出现寒战、高热，医院完善相关检查后确诊为“急性髓系白血病”，遂于年10月22医院，给予CLAG（克拉曲滨9mgd1-2、d4-5；阿糖胞苷0mgd1-2，mgd4-5，G-CSFugd1-3），化疗第3天出现一过性发热，停药1天。化疗结束后出现“感染性发热合并消化道出血”，予美罗培南、伏立康唑抗感染治疗，同时给予禁食、抑酸、止血、输血等治疗，病情好转，后转入我院拟行造血干细胞移植。约半月前患者在血液科住院期间出现右上腹绞痛，经检查后考虑“胆囊结石伴急性胆囊炎”，给予解痉、抗炎等对症支持治疗后好转。患者拟行造血干细胞移植术，因担心移植后胆囊炎反复发作经肝胆外科会诊，建议：可转至肝胆外科行胆囊切除术。患者及家属为求进一步治疗，遂转至肝胆外科。患者自患病来，精神、饮食、睡眠可，二便正常，体重减轻20kg。
既往史
既往高血压病史10余年，血压最高/90mmHg，未规律服药。否认糖尿病、冠心病等慢性病，预防接种不详，无药物或食物过敏史，无手术史，无外伤史，因患“急性髓系白血病”有输血及输血制品史。
入院查体
体温36.7℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压/90mmHg。其余未见异常。
辅助检查
血常规：白细胞1.34x/L，红细胞2.04x/L，血红蛋白61g/L，血小板19x/L；
凝血功能：PT14.6s，APTT39.8s，INR1.30，DDμg/L，凝血酶原活动度65%；
血生化：ALPIU/L，GGTIU/L，总蛋白60.8g/L，白蛋白36.0g/L；
腹部超声：肝脏大小形态正常，包膜光滑完整，肝实质回声均匀，肝内管道结构显示清晰，门脉主干无扩张；胆囊大小10.4×4.6cm，壁厚约0.5cm，囊内充满细密点状弱回声及点状强回声，内可见血流信号，肝内外胆管无扩张；胰腺大小、形态正常，回声均匀，胰管无扩张；脾脏大小、形态正常，实质回声均匀；双肾形态大小正常，皮质回声均匀，集合系统内回声未见明显异常，双侧肾盂肾盏及输尿管无扩张。胆囊增大、胆囊壁增厚；超声提示：充满型胆泥淤积伴多发泥沙样结石可能；肝脏、胰腺、脾脏、双肾未见明显异常。
腹部CT：诊断印象：胆囊炎改变，请结合临床；胆囊结石可能。
心电图、超声心动图、胸部CT：未见明显异常。
初步诊断
胆囊结石伴胆囊炎急性髓系白血病高血压
诊疗经过
患者入院后完善相关检查，考虑胆囊结石合并胆囊炎明确，有明确手术指证，未见手术绝对禁忌症。患者合并急性髓系白血病，为纠正贫血，改善凝血，于年12月12日输注O型红细胞2U，O型血小板1U；于年12月13日（术日晨）输注O型血小板1U；术中备红细胞2单位，血小板1单位；年12月13日在全身麻醉（气管插管）下行腹腔镜下胆囊切除术。麻醉过程顺利，手术时间min，术中输晶体液ml，出血10ml，术后安返病房。
术后第一天患者面色苍白，乏力。血常规：白细胞2.37×/L，中性粒细胞百分比24.4%，血红蛋白65g/L，血小板38×/L；凝血功能：纤维蛋白原含量2.51g/L，凝血酶原时间14.6秒，凝血酶原时间活动度65%，国际标准化比值1.30，凝血酶时间16.9秒，活化部分凝血活酶时间34.7秒，D-二聚体ug/L，纤维蛋白原降解产物1.9mg/L；为纠正贫血，输注O型悬浮红细胞2U；予抗感染等对症治疗，术后第3天拔除腹腔引流管，转入血液内科继续治疗。
讨论问题
1、血液系统疾病对手术的最大影响是什么？
2、合并血液系统疾病患者的手术时机如何选择？
3、麻醉与围术期评估应完善哪些检查？
4、术中麻醉