林范鑫
医师
大家好!我医院麻醉科的医生，我叫林范鑫，很高兴今天能和大家分享我的这个病例，希望大家给予指点不足之处。
陈进来
医师
大家晚上好，我医院麻醉科陈进来，有机会和全国麻醉同仁一起讨论我院的这个病例，深感荣幸。我认为这个病例在处理上还有待商榷，请大家共同探讨。
病史汇报患者，女，59岁，6年前行二尖瓣置换术，术后患者多次因心衰住院，近日患者出现胸闷，不能平卧，再次入院。既往有胆囊结石病史2年,间断性右上腹痛,每次发作抗炎治疗均能缓解。心电：房颤心律，ST—T改变。心脏超声：LA：55mmLV：48mmRA：65mmRV48mm左室前壁运动减低，左室射血分数30%二尖瓣置换术后，机械瓣功能正常，三尖瓣重度返流。入心内科后，患者行中心静脉置管，CVP45cmH2O，经利尿，强心扩血管，抗凝治疗后，病人心功能逐渐好转。2日前出现腹痛，以右上腹为主，经药物保守治疗后未见好转，腹痛加剧，心功能恶化，状态差，肝胆外科会诊后诊断为胆囊结石伴慢性胆囊炎，慢性胆囊炎急性发作，患者随时有猝死可能，建议急诊手术治疗。
问题：1、患者这种状态，我们能不能给上麻醉？
2、手术中麻醉需要哪些注意事项？
术前查体，患者痛苦面容，口唇紫绀，呼吸急促，颈静脉怒张，双肺呼吸音弱，闻及干湿性啰音，心律绝对不齐，腹胀、腹痛，双下肢水肿。
患者入手术室时坐位，不能平卧，带DOP8ug/kg/min，SNP0.5ug/kg/min。将手术床背板摇高，患者半坐位，面罩吸氧，行有创动脉压、中心静脉压监测，BP：/65mmHg，CVP：44cmH2O，P：次/分，SPO2：88%。SNP更换为米力农0.5ug/kg/min.
麻醉诱导开始：地塞米松10mg，咪达唑仑2mg，依托咪酯10mg，此时患者血压下降（患者体位由坐位逐渐改成仰卧位）去甲肾上腺素ng/kg/min泵注，DOP8ug/kg/min，顺苯磺酸阿曲库铵15mg，舒芬太尼20ug，此时患者生命体征：BP：/65mmHg，P：次/分,CVP:33cmH2O，SPO2：95%，利多卡因行口咽、气管表面麻醉，气管插管，顺利，生命体征无波动。容控呼吸，潮气量ml，呼吸频率14次/min，氧气浓度：60%，PEEP：6cmH2O，SPO2：99%，ETCO2：35mmHg。瑞芬太尼0.03ug/kg/min，顺苯磺酸阿曲库铵5ug/kg/min，七氟烷吸入维持麻醉，术中液体入量共ml。
手术行腹腔镜下胆囊摘除术，顺利，术后带气管插管送ICU治疗。恢复期间由于少尿行CRRT治疗，4日后拔除气管插管，间断无创通气、CRRT治疗，与患者家属沟通建议行三尖瓣成形或三尖瓣置换术，家属不予采纳，半月后转回内科，现已出院。
问题：1、麻醉处理是否得当？
2、有无更好的处理方法？
部分精彩讨论摘要心胸血管病例讨论群群：罗一:这种病人是否值得为了胆结石去做手术？Ef30，选择微创，风险很大。
summersea:手术治疗方案是选择微创还是全开放做？是单纯胆囊切出还是更复杂的？
ㄟ熊渵灬先:手术是在腹腔镜下进行胆囊切除胆管探查。
张三分:全院讨论，和家属沟通好，如果真的是胆囊要命的话，可以博一把。给麻醉带来极大的挑战。
ㄟ熊渵灬先:风险是很高，但手术肯定对患者有利，主要是能不能承受麻醉风险。
summersea:风险确实是很大，不仅在麻醉过程中，还有术后，这类患者围术期比较长。
不做手术病人熬不过去，做手术病人还有一线希望。
王嵘:急诊手术还是应该做的，但为什么要选择腔镜，不是给自己增加风险吗？
陈进来牡丹江医院?
刘明霞:王嵘-医院?同意，不过感觉开腹更快。萍儿:开腹手术时间短点，且没有气腹对循环的影响。
开腹相比较对对病人不利因素少好多.
summersea:开腹的话那麻醉如何选择？单纯硬外还是全麻？
刘明霞:?全麻，单纯硬膜外不利于循环管理。
1首先要选择对循环影响小的药物。
2缓慢诱导。
3准备好血管活性药物，维持循环稳定。
个人观点，具体请各位老师补充指导。
海浪屿:病人EF如此低，考虑什么原因造成，如何增加EF值？
降心率，增加左室充盈时间?
蓑笠翁:我们的外科医生手术速度很快，老年人的时候，他们会把腹壁提起来，减低气腹的压力。
还有一个原因，我们开肝胆时间不长，麻醉对普外的经验不足，术式就没参与，王老师
王嵘:腔镜是有其优势，但对于一个心衰重度TI的病人来说无疑会增加麻醉的风险。
蓑笠翁:这一点，以后我们要重视。
王嵘:救病人的同时也要学会保护自己，尽量降低风险，关键问题上不能迁就外科。
蓑笠翁:考虑到气腹对循环的影响，我们的外科医生在做老年人的时候，他们会把腹壁从外面提起来，气腹的压力很低。
海浪屿:很低是多少
蓑笠翁:当时是7mmHG
蓑笠翁:王嵘-医院?王老师在术中处理上给些建议，我觉得有些地方还有待商榷王嵘:术中还是应该以强心利尿为主，可以适度头高位以减少右心的负荷，严格控制入量，以小剂量缩血管药维持循环。不知道为何要加PEEP？MVR术后的TI大多是由于肺高压导致，加PEEP要慎重。当然我不了解病人的具体情况只是擅自推测.
ㄟ熊渵灬先:用PEEP主要是患者满肺是干湿罗音，为了增加氧和才用的。
蓑笠翁:这个病人当时我不在场，但术前我看了病人，病人不是单纯的右心衰了。
王嵘:氧合不好是由于肺淤血导致的通气血流比失调，而不是通气障碍。
到这种情况肯定已经是全心衰了，我觉得强心的力度还不够。
蓑笠翁:我们的内科治疗心衰还是喜欢用多巴胺加硝普钠，进手术室后改用了米力农我认为是对的，如果用多巴酚丁胺代替多巴胺，我觉得更恰当一些。
王嵘:已经是快速房颤，用多巴酚不合适。如果白蛋白加速尿可能效果比较好。
渔阳隐者:我觉得手术方式选择不是很恰当，腹腔镜手术的选择需要商量，手术顺序是要考虑的，先行胆囊手术可能不是很合适。
平衡获益与风险是外科医生要做的事情。
ㄟ熊渵灬先:还是以利尿为主
蓑笠翁:医院麻醉科张冉?这个病人之前主要是三尖瓣返流的问题，但家属对再次手术很排斥。蓑笠翁:腹腔镜的气腹压力达到多少会对循环有明显的影响呢？
蓑笠翁:当时是慢性胆囊炎急性发作，经过两天保守治疗，没有缓解，病人腹痛剧烈，本来心衰已经缓解，结果又恶化了。胆囊炎已经变成主要矛盾了。
渔阳隐者:那可不一定，有其他的手段可以干预，同期手术可能是更好的选择。
蓑笠翁:但病人家属对再次心脏手术是绝对不同意的。
即使后来患者恢复好了之后，多次交代，也拒绝再次手术。
ㄟ熊渵灬先:王老师，请教下该患者是否能接受急诊三尖瓣手术？？？
蓑笠翁:医院麻醉科张冉?肝胆方面是外科会诊定的，必须急诊手术，否则有生命危险。渔阳隐者:急性化脓性胆囊炎吗？
景色:既然这么多人讨论这个病例，我也说几句吧，这患者是我做的麻醉，我觉得麻醉最基本的东西是符合生理。既要考虑患者心率，又要考虑血压，还要考虑肺循环，通气血流比。之所以没在加大强心药，是因为患者在一系列处理后心率稳定，血压稳定，cvp明显下降，血氧饱和度逐渐正常。在限制补液情况下小剂量缩血管药物维持循环平衡是我考虑最多的问题。其实我倒是觉得，这患者最大的问题是该不该做胆囊？这是一个二尖瓣置换术后，三尖瓣环扩张引起的重度三尖瓣返流。我个人认为，这才是问题关键，不去解决三尖瓣问题，而是在腔镜下做胆囊，这是不是原则错误都难说。单单就三尖瓣返流的麻醉，原则是降低肺循环阻力，强心，限制液体用量，总之维持平稳。
所以适应症都可能有问题，那么其他它的也就有待考究。
渔阳隐者:对，这就是我的观点。急性化脓性胆囊炎治疗的第一选择也不是胆囊切除，而是胆囊引流。
蓑笠翁:这个患者确实该处理三尖瓣的问题。
Ila:麻雀?请问您当时设置潮气量，吸呼比，Vt,peep是怎样的思考思路呢？蓑笠翁:医院麻醉科张冉?医院医院，对肝胆的专业治疗，麻醉确实没什么经验。病人先是在心内科，决定手术再转到肝胆外科的。
林梁:同期手术我个人认为是第一选择，如果必须先做胆囊手术，为什么不考虑先crt再手术！
crt的同时可以适当控制心衰。
渔阳隐者:同意您在观点。当时这个患者腹痛很剧烈，我上午去看病人的时候，病人还是平卧，下午手术的时候。已经是坐位进的手术室。在各科室协调的问题上，还是有问题的
董英伟:腹腔镜胆囊手术比开腹更适合心衰的患者，虽然气腹会增加腹内压，但头高脚低位毕竟减少回心血量。
渔阳隐者:但CO2会增加肺动脉压力。
董英伟:手术通常很快的，不到15分钟就做完了，这时的血中CO2升高并不明显。
ㄟ熊渵灬先:加快呼吸频率就是为了使ETco2下降。
董英伟:对的，可以通过调整呼吸频率降低肺动脉CO2分压。
渔阳隐者:气腹的并发症是皮下气肿术前怎么保证不出现？
手术策略的制定不是看结果，而是要考虑小概率事件是否存在，以及是否危害极大。
围术期病例讨论群：椰风挡不住:化验结果：bnp,心肌酶，血气，心律，血压，血氧？
ㄟ熊渵灬先:BP：/65mmHgP：次/分血气没有做。
WenChen:林范鑫牡丹江医院?：房颤是急性的还是慢性？术前病人服用药物都有什么？ㄟ熊渵灬先：在6年前做二尖瓣置换手术时就一直存在房颤。
椰风挡不住:我认为这个病人麻醉遵循强心利尿扩血管。有创血压，中心静脉压监测。血气监测，呼末监测。严格控制麻醉深度，控制液体出入量，监测尿量，体温，纠正电解质紊乱。维持血钾在4.0左右，备除颤仪。可以考虑喉罩，如果禁食水时间足够。术后镇痛良好。安返icu.不知是否可行？现在病人是否抗凝治疗？
给予西地兰是不是可以降心律？
WenChe胆囊目前一般情况首先腹腔镜做吧？用喉罩不太合适，选择全麻插管更安全。
蓑笠翁:病人是二尖瓣置换术后，一直抗凝治疗。
ㄟ熊渵灬先:这患者硬膜外？？二尖瓣术后患者持续抗凝。
椰风挡不住:患者一直抗凝了。
抗凝只有就放弃硬外。
椰风挡不住:请问老师:术中强心，你们那里用哪些什么药物？
蓑笠翁:峰-中国麻醉平台?这患者一直在心内科治疗，洋地*已经没什么使用余地了。
ㄟ熊渵灬先:DOP米力农
WenChen:林范鑫牡丹江医院?：我觉得不抗凝也不需要行硬膜外呀！椰风挡不住:林范鑫牡丹江医院?是不是担心洋地*中*啊？蓑笠翁:洋地*一直在使用。
在心内科一直使用。
椰风挡不住:如果没有米力农，只是应用多巴胺，3?公斤体重，每小时泵注多少毫升？
但是这个病人血压不高，是否还有应用硝酸甘油的意义？
ㄟ熊渵灬先:2~10ug/kg/min可作用于心脏β1受体，使心肌收缩力加强，心排出量增加。
WenChen:林范鑫牡丹江医院?：处理不错。洋地*半衰期很长，本来就不是术中用药。椰风挡不住:术中可不可以给利尿？
ㄟ熊渵灬先:手术很快，如果需要的话可以给予利尿。
WenChen:林范鑫牡丹江医院?：为什么不拔管？术后不符合拔管指正？君颜:腹腔镜的优势是创伤小，速度快。缺点也很明显，就是气腹对循环和呼吸的影响。这种危重患者是选择腹腔镜还是开腹，有没有值得讨论的？
蓑笠翁:我们的外科医生在做老年人的时候，他们会把腹壁从外面提起来，气腹的压力很低。
ㄟ熊渵灬先:我们有心外科专业的ICU，考虑患者右心衰病情很重，所以ICU后平稳之下拔除插管。
椰风挡不住:手术体位是头高足低，如果气腹压力控制12以下，应该对循环影响不大。
ㄟ熊渵灬先:当时的气腹压力是7mmHG.
WenChen:当然首选腹腔镜，如果病人不耐受火其他可以再中转开腹。一般不会一开始就直接开腹。
椰风挡不住:这样的病人如果用呼吸机维持，术后带管加peep,应该对心衰有利。
ㄟ熊渵灬先:机械通气对患者还是有好处的。
君颜:悬吊，降低气腹压力是个很好的做法。否则气腹对这个患者有可能是致命的。
对于一个快速房颤，瓣膜重度反流，cvp44的患者，维护循环稳定如履薄冰。
椰风挡不住:这个病人应该有血气分析就更完美了。
ㄟ熊渵灬先:手术做的太快了，还来不及完成。
我们这边是第二手术室，没有血气设备，做血气还得去第一手术室，道路很远来回得10分钟左右。不过这不是理由，下次还得注意。
WenChen:林范鑫牡丹江医院?：病例处理不错。1，我们会麻醉诱导之前放有创动脉监测。术中监测血气，路远不是理由。
2，心率控制我们用cardizemdrip.这个病人比较麻烦，是三尖瓣返流。我们也不希望心率太慢，因为太慢会增加返流。所以要根据病人的基础心率和血流动力学调整。
3，术中通气可以用Pc（pressurecontrol),避免peakpressure过高。影响静脉回流和心输出量。peep我一般不会超过
4,因为peep过高会影响静脉回流并降低心输出量。
5，如果病人术后符合拔管指正（清醒，血流动力学平稳，合适的通气量和呼吸频率，血气正常）我会考虑拔管。因为机械通气是不得已的做法。如果病人血流动力学不稳定，不符合拔管指正就带管回ICU。
6，还有就是控制液体量，避免加重心衰。
ㄟ熊渵灬先:这个患者还是PEEP不易过大，我加peep的原因就是因为满肺干湿罗音，要增加氧和.
蓑笠翁:WenChen?这个病例做得虽然比较平稳，但细看确实有很多可改进，能够更加完美的地方，多谢指正.WenChen:是的，这个病人氧饱和度低是因为V/Qmissmatch引起的。有时即使增加FiO2也不可以增加氧和。peep这时候会improveV/Qmissmatch。同时这个病人用腹腔镜，FRC会减少。PEEP也可以增加FRC。但是peep的量要根据血压和心输出量，氧饱和度调整到合适。WenChen:你没有给出实验室检查。其实急性胆囊炎很多病人因为呕吐等原因合并低钾。对心率失常病人，维持电解质稳定比较重要。如果钾低最好纠正到正常再手术。手术室里要备好除颤器，不知道这个病人装除颤器了么？ㄟ熊渵灬先:感谢老师，我们除颤仪器是准备好的。患者之前的化验单子K没有问题。
时间过的真快，最后我代表中国麻醉平台感谢各位老师给出的宝贵意见。
临床病例讨论群：海浪屿:考虑全心衰吗？术前血气分析，血压，心率如何？
一个胆石症的病人，没有严重梗阻情况，可以考虑保守治疗。或者B超引导下钻孔引流减压术。
ㄟ熊渵灬先:右心衰竭，术前病房没有血气分析，BP：/65mmHgP：次/分
这个患者是胆结石堪顿。这个患者药物控制治疗无效后，才要求手术的。
椰风挡不住:此病人应该是慢性胆囊炎急性发作，如果控制不好，必须手术。
泛舟江中:就怕发展为化脓性梗阻性胆管炎。
蓑笠翁:此病人保守治疗了2天，没有任何缓解，再不做，很危险，并且心功能已经恶化了。
椰风挡不住:如果不行手术解决原发病，越来越加重心衰。这就是利弊问题，现在的形式是做手术利大于弊。
泛舟江中:不做恶性循环，做的话麻醉风险很大。
EF值很低啊。
蓑笠翁:手术肯定对患者有利，主要是患者能不能承担麻醉风险。
海浪屿:EF如此低，考虑什么？
泛舟江中:心内科可以到手术室协助吗？吸氧后spo2怎样？
ㄟ熊渵灬先:吸氧后能达到SPO左右
蓑笠翁:我们当时认为，手术不做，这患者必死无疑，经过反复和家属沟通，家属愿意承担风险。我们要做的就是围术期维持患者的生命体征平稳。
刘雪:术前是否一直吃抗凝药，凝血象有无问题？
ㄟ熊渵灬先:术前一直都是抗凝治疗。
刘雪:不知可否可加用小剂量硬膜外？
术中麻醉好控制，改善心衰，术后还可适当镇痛，降低心肌耗氧。
ㄟ熊渵灬先:患者只能是坐位，更重要在椒抗凝药物的应用是硬膜外的禁忌症。
刘雪:抗凝药要看是那种以及停药时间。
ㄟ熊渵灬先:抗凝药物一直都没有停止。
泛舟江中:麻醉做的很好。整个手术期间入量ml。顺阿是国产的吗？
ㄟ熊渵灬先:患者心衰不宜太多补液。
米宝:今天正好看书说PEEP会增加右心室后负荷ㄟ熊渵灬先:1、右心后负荷CPPV使肺容量增加，肺动脉、静脉扩张，血流阻力下降，但因肺泡内毛细血管拉长变窄使肺血管阻力上升。终导致右心室后负荷增加。
2、左心功改变——使左心室前负荷下降
①右室前负荷下降——左室前负荷下降
②肺血管阻力增加右室后负荷增加
③右室后负荷增加改变心室舒张期顺应性，左右室跨壁压下降，左室充盈压比右室充盈压降低较多，室间隔左移所以左心顺应性下降。
3、后负荷：机械通气时——左室后负荷下降
泛舟江中:可以用点利尿剂吗？
ㄟ熊渵灬先:有必要的话利尿剂可以应用。
蓑笠翁:聂继英-医院?确实是peep增加右心后负荷，但考虑病人不是单纯的右心衰了，满肺都是干湿罗音，为了增加氧合，只能在矛盾中找平衡点了。蓑笠翁:我们的内科治疗心衰还是喜欢用多巴胺加硝普钠，进手术室后改用了米力农我认为是对的，如果用多巴酚丁胺代替多巴胺，我觉得更恰当一些。
七仙女:可用多巴酚丁胺会使心率更快，加重心脏负担。
泛舟江中:是啊，该病人心率比较快，硝普钠也会引起心率增快。
ㄟ熊渵灬先:把SNP改为米力农了。
多巴酚丁胺的正性肌力作用要大于正性频率作用，并且能够扩张肺血管，减少机械通气和呼末正压的不利影响。
泛舟江中:嗯，如果peep的话呼吸频率10~12次会不会更合适一些？
ㄟ熊渵灬先:呼吸频率我是为了维持ETco2才弄到14次的。
蓑笠翁:当时应该把呼末控制得再低些。
ㄟ熊渵灬先:当时就是感觉都很平稳了就没有调整。再说对于老人，特别是亦心脏病在患者，过低也会诱发冠脉痉挛而缺血。
ㄟ熊渵灬先:时间过的真快，最后我代表中国麻醉平台感谢各位老师给出的宝贵意见。
和～中国麻醉平台:林医师辛苦！陈主任辛苦了！感谢您带来的精彩病例分享！感谢各位老师的积极讨论。今天，让我们众多麻醉医生受益良多，中国麻醉平台是大家的平台，欢迎大家积极提供病例，让更多的麻醉医生受益!让更多的病人受益!----中国麻醉平台。！
（整理：肖祥医院麻醉科
陈晓医院麻醉科）
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