今天介绍自己碰到的一个术后患者溶栓及溶栓后的治疗。
患者男，78岁，“进行性排尿困难8年，PSA升高2周”入院。
我院确诊为前列腺癌，腹腔镜下行前列腺癌根治性切除术。
术后第9日，患者突发意识水平下降，言语不能，右侧肢体活动不能，请神经内科急会诊。既往高血压病史18年，氨氯地平5mg1次/日控制平稳。5年前突发意识障碍，诊断为急性脑梗，抗血小板聚集治疗好转。4年前胆囊结石，急性胆囊炎，腹腔镜下胆囊切除术。
查体：昏睡，查体欠合作，Glasgow评分：5分（睁眼反应3分，言语1分，运动1分）右侧口角下垂、右侧肢体坠落阳性，左侧肢体可自主活动，左下肢见不自主抽搐。右病理征阳性。右疼痛刺激无躲避。NIHSS评分19分（意识水平2分，提问2分，指令2分，面瘫1分，右上肢运动4分，右下肢运动3分，感觉障碍1分，语言3分）。
急诊头颅CT：
可见左侧大脑中动脉高密度影。
血常规：血小板*9/L红细胞计数3.*12/L血红蛋白g/L。血糖：9.79mmol/L。纤溶功能：FDP35.1mg/L，D-dimerug/L，余指标正常。
初步诊断为：急性脑梗塞（大动脉粥样硬化性卒中，左侧大脑中动脉）
无奈患者家属拒绝介入手术治疗。经反复沟通后，急诊予rt-PA0.9ml/kg，溶栓1h后，立普妥80mg，依达拉奉30mg治疗。溶栓后NIHSS评分17分（意识水平改善1分，指令动作改善1分），溶栓后尿管大量血性引流物，泌尿外科局部加压处理，补液治疗；2h后盆腔引流管血性引流物、切口渗血，予红悬3.5单位，冰冻血浆ml治疗。
次日神清、运动性失语，无明显面舌瘫，右侧肢体可见自主活动，上肢2级，下肢3级。仍有大量血尿和血性引流物。红悬4单位，2.5单位分次补充。
完善头颅MRI：
明确患者大脑中动脉供血区急性卒中，MRA显示M2段血管闭塞。
由于存在大出血，未给予抗血小板药物治疗，加用尤瑞克林、丁苯酞促侧枝建立。溶栓3日后，意识昏睡，右侧口角低垂，右侧肢体肌力下降，坠落实验阳性，复查头颅CT未见出血，水肿较前明显，予白蛋白+利尿剂脱水。
头颅CT：
溶栓4日后，盆腔引流管无血性液体；溶栓5日后神情，运动性失语。溶栓22日后，部分运动性失语，轻度右侧口角低，上肢肌力0级，下肢肌力2级。神经系统症状未加重，无特殊治疗处理。常规复查头颅CT见出血转化，临床无明显加重，继观，未予特殊处理。
溶栓22日复查头颅CT如下图：
1年后随访：患者可正常简单交流，有部分性癫痫发作，轻度右侧口角低，上肢肌力0级，下肢肌力3级。复查MRI如下图。
针对术后患者到底能不能溶栓，我们查阅了相关文献：
德国慕尼黑NicolasVoelkel教授和他的同事们分析了TEMPiS溶栓注册表的数据，其中包括巴伐利亚州东南部自年以来接受溶栓治疗的约名脑卒中患者，其中例患者在溶栓前90天之内共接受次外科手术，平均NIHSS评分为11分。所做手术包括整形/创伤手术、腹部脏器手速、尿道手术、心脏手术、血管手术、眼科手术、皮肤手术、胸部手术、肌内注射、牙科手术。其中1-10天为近期手术，11-90天为非近期手术。全麻、进入体腔、具有严重出血可能、具生命危险、需要轻柔操作（特殊解剖、操作技能）的手术为大手术。
仅有9例患者发生了手术部位出血，无患者因此死亡。本例患者和第8名出血患者从年龄、手术都相似，但为大出血，除了积极的输血治疗外，也影响了后续患者抗血小板药物的使用，可能与后续加重相关。
术后出血发生率以大手术和近期手术最重，可达22%。在接受采访时Voelkel博士表示，他建议给术后患者足量的tPA，因为溶栓后手术部位血肿率很低，没有人因为手术区血肿死亡。
术后肺栓塞也是常见的需要溶栓的急症，广州医院入组外科手术三周内17名术后肺栓塞患者，包括3人胃癌根治术，、2人肺癌肺叶切术术、1人胆管癌根治术、2人股骨头坏死置换术、2人剖腹产术、3人大隐静脉手术、2人胸腰椎骨折内固定术、2人胫腓骨切开复位内固定术，均予尿激酶U/kg10mini.v.,U/kg/h12-24hi.v.。5例无并发症，7例尿道出血，5例轻度SSH，1例死于再发的心搏骤停。溶栓患者的预后明显改善（见下图）。但该研究中肺栓的溶栓药物、治疗时程均与脑梗塞不同。
针对术后溶栓，年美国卒中协会制定的“急性缺血性脑卒中早期管理指南”和年国内制定的“急性缺血性卒中静脉溶栓中国卒中学会科学声明”也均将近期手术从禁忌症中排除，认为术后14天可考虑静脉溶栓治疗，但需要谨慎考虑风险获益比。知道了术后患者可以溶栓，但应该如何溶栓，在发生出血后该如何处理，目前还缺乏进一步的研究证据支持。我并不清楚该患者急诊是否处理得当，但该患者能挽回部分神经功能，保存部分梗死区皮层，至少对患者来说算是较好的转归，也是值得神经科医生高兴的结果。希望有更多针对术后患者溶栓和血管内治疗的具体措施的指导。
神内吴迪
今天介绍自己碰到的一个术后患者溶栓及溶栓后的治疗。
患者男，78岁，“进行性排尿困难8年，PSA升高2周”入院。
我院确诊为前列腺癌，腹腔镜下行前列腺癌根治性切除术。
术后第9日，患者突发意识水平下降，言语不能，右侧肢体活动不能，请神经内科急会诊。既往高血压病史18年，氨氯地平5mg1次/日控制平稳。5年前突发意识障碍，诊断为急性脑梗，抗血小板聚集治疗好转。4年前胆囊结石，急性胆囊炎，腹腔镜下胆囊切除术。
查体：昏睡，查体欠合作，Glasgow评分：5分（睁眼反应3分，言语1分，运动1分）右侧口角下垂、右侧肢体坠落阳性，左侧肢体可自主活动，左下肢见不自主抽搐。右病理征阳性。右疼痛刺激无躲避。NIHSS评分19分（意识水平2分，提问2分，指令2分，面瘫1分，右上肢运动4分，右下肢运动3分，感觉障碍1分，语言3分）。
急诊头颅CT：
可见左侧大脑中动脉高密度影。
血常规：血小板*9/L红细胞计数3.*12/L血红蛋白g/L。血糖：9.79mmol/L。纤溶功能：FDP35.1mg/L，D-dimerug/L，余指标正常。
初步诊断为：急性脑梗塞（大动脉粥样硬化性卒中，左侧大脑中动脉）
无奈患者家属拒绝介入手术治疗。经反复沟通后，急诊予rt-PA0.9ml/kg，溶栓1h后，立普妥80mg，依达拉奉30mg治疗。溶栓后NIHSS评分17分（意识水平改善1分，指令动作改善1分），溶栓后尿管大量血性引流物，泌尿外科局部加压处理，补液治疗；2h后盆腔引流管血性引流物、切口渗血，予红悬3.5单位，冰冻血浆ml治疗。
次日神清、运动性失语，无明显面舌瘫，右侧肢体可见自主活动，上肢2级，下肢3级。仍有大量血尿和血性引流物。红悬4单位，2.5单位分次补充。
完善头颅MRI：
明确患者大脑中动脉供血区急性卒中，MRA显示M2段血管闭塞。
由于存在大出血，未给予抗血小板药物治疗，加用尤瑞克林、丁苯酞促侧枝建立。溶栓3日后，意识昏睡，右侧口角低垂，右侧肢体肌力下降，坠落实验阳性，复查头颅CT未见出血，水肿较前明显，予白蛋白+利尿剂脱水。
头颅CT：
溶栓4日后，盆腔引流管无血性液体；溶栓5日后神情，运动性失语。溶栓22日后，部分运动性失语，轻度右侧口角低，上肢肌力0级，下肢肌力2级。神经系统症状未加重，无特殊治疗处理。常规复查头颅CT见出血转化，临床无明显加重，继观，未予特殊处理。
溶栓22日复查头颅CT如下图：
1年后随访：患者可正常简单交流，有部分性癫痫发作，轻度右侧口角低，上肢肌力0级，下肢肌力3级。复查MRI如下图。
针对术后患者到底能不能溶栓，我们查阅了相关文献：
德国慕尼黑NicolasVoelkel教授和他的同事们分析了TEMPiS溶栓注册表的数据，其中包括巴伐利亚州东南部自年以来接受溶栓治疗的约名脑卒中患者，其中例患者在溶栓前90天之内共接受次外科手术，平均NIHSS评分为11分。所做手术包括整形/创伤手术、腹部脏器手速、尿道手术、心脏手术、血管手术、眼科手术、皮肤手术、胸部手术、肌内注射、牙科手术。其中1-10天为近期手术，11-90天为非近期手术。全麻、进入体腔、具有严重出血可能、具生命危险、需要轻柔操作（特殊解剖、操作技能）的手术为大手术。
仅有9例患者发生了手术部位出血，无患者因此死亡。本例患者和第8名出血患者从年龄、手术都相似，但为大出血，除了积极的输血治疗外，也影响了后续患者抗血小板药物的使用，可能与后续加重相关。
术后出血发生率以大手术和近期手术最重，可达22%。在接受采访时Voelkel博士表示，他建议给术后患者足量的tPA，因为溶栓后手术部位血肿率很低，没有人因为手术区血肿死亡。
术后肺栓塞也是常见的需要溶栓的急症，广州医院入组外科手术三周内17名术后肺栓塞患者，包括3人胃癌根治术，、2人肺癌肺叶切术术、1人胆管癌根治术、2人股骨头坏死置换术、2人剖腹产术、3人大隐静脉手术、2人胸腰椎骨折内固定术、2人胫腓骨切开复位内固定术，均予尿激酶U/kg10mini.v.,U/kg/h12-24hi.v.。5例无并发症，7例尿道出血，5例轻度SSH，1例死于再发的心搏骤停。溶栓患者的预后明显改善（见下图）。但该研究中肺栓的溶栓药物、治疗时程均与脑梗塞不同。
针对术后溶栓，年美国卒中协会制定的“急性缺血性脑卒中早期管理指南”和年国内制定的“急性缺血性卒中静脉溶栓中国卒中学会科学声明”也均将近期手术从禁忌症中排除，认为术后14天可考虑静脉溶栓治疗，但需要谨慎考虑风险获益比。知道了术后患者可以溶栓，但应该如何溶栓，在发生出血后该如何处理，目前还缺乏进一步的研究证据支持。我并不清楚该患者急诊是否处理得当，但该患者能挽回部分神经功能，保存部分梗死区皮层，至少对患者来说算是较好的转归，也是值得神经科医生高兴的结果。希望有更多针对术后患者溶栓和血管内治疗的具体措施的指导。
神内吴迪