胆囊结石
（一）概述
胆石病是指发生在胆囊和胆管的结石，胆囊内的结石为胆囊结石，左右肝管汇合部以下的肝总管和胆总管结石为肝外胆管结石，汇合部以上的为肝内胆管结石。按结石的成分可分为胆固醇类结石、胆色素类结石、其他结石（碳酸钙、磷酸钙等）。
影响胆固醇与胆汁酸和磷脂浓度比例和造成胆汁淤积的因素都可能造成胆囊结石形成，常见病因包括高脂肪饮食、长期肠外营养、糖尿病、高脂血症、胃切除或胃肠吻合术后、肝硬化、溶血性贫血等。原发性肝外胆管结石形成的常见病因包括胆道感染、胆道梗阻、胆管节段性扩张、胆道异物如既往手术缝线线结等。继发性肝外胆管结石主要是胆囊结石进入胆管并停留。肝内胆管结石的病因相对复杂，主要与胆道感染、胆道寄生虫、胆汁停滞、胆管解剖变异、营养不良等有关。
（二）临床表现
1．胆囊结石
部分患者为无症状胆囊结石。症状出现与否与结石的部位、大小及是否合并感染、梗阻等有关。进食油腻食物后，患者可出现右上腹部隐痛不适、饱胀，可伴嗳气、呃逆等，易误诊为“胃病”。当结石嵌顿在胆囊壶腹或颈部，会发生典型的胆绞痛症状。疼痛位于右上腹部，阵发性，或持续疼痛阵发加重，可向右肩胛部和背部放射，可伴有恶心、呕吐。较少引起*疸。
2．肝外胆管结石
继发胆管炎后，可发生典型的夏科（Charcot）三联征：腹痛、寒战高热、*疸。腹痛由结石嵌顿与胆总管下端或壶腹部、胆总管平滑肌或Oddi括约肌痉挛所致，症状类似胆绞痛。高热通常为弛张热，体温可达9～40℃。胆管梗阻后可出现*疸，胆道黏膜水肿致胆道完全梗阻时，*疸可进行性加重。当胆道黏膜水肿减轻后，结石与胆道黏膜间出现缝隙，*疸可减轻。因此*疸呈现间歇性和波动性。*疸发生时，患者可有皮肤瘙痒，尿色加深，完全梗阻时大便可呈白陶土样。如果胆道梗阻未能解除，胆管炎未被控制，可发生急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC），患者可在夏科三联征的基础上出现休克、意识障碍的症状，即雷诺（Reynolds）五联征。
．肝内胆管结石
部分患者无临床症状，而在体检做超声检查时发现。常见的临床症状是胆管炎引起的寒战、高热和腹痛，局限于肝段的结石可不引起*疸，反复胆管炎可导致多发肝脓肿。长期梗阻甚至导致肝硬化。
（三）诊断（鉴别诊断）
1．诊断
（1）饱餐或油腻饮食史。
（2）典型胆绞痛表现，肝外胆管结石合并胆管炎具有Charcot三联征，进展为AOSC时为Reynolds五联征。
（）查体：右上腹压痛，不同程度肌紧张，Murphy征阳性，肝区叩痛。
（4）影像学检查：腹部超声（B型超声）是首选检查方法，腹部CT、磁共振胆胰管水成像（MRCP）可明确结石的大小、部位、数量，胆道梗阻的部位和程度。
（5）实验室检查：血常规、血清胆红素可有相应变化。部分患者血清淀粉酶可有轻度增高。
2．鉴别诊断
（1）右肾结石部分含钙量较高的胆囊结石可在前后位立位腹平片上显影，位置与右肾结石可重叠，侧位照片可区别。典型临床症状、腹部超声可明确诊断。
（2）胆囊息肉多数无症状，少数患者会有右上腹疼痛，伴有消化道症状，腹部超声可以与胆囊结石鉴别。
（四）胆囊结石治疗原则与预防
1．治疗原则
1）无症状的胆囊结石和肝内胆管结石可定期观察、密切随访。
2）伴有临床症状并反复发作者需手术治疗。手术的原则包括去除结石部位和感染病灶、解除胆道梗阻、恢复和建立通畅的胆汁引流、尽可能取净结石、防止结石复发。
）根据结石的部位，手术方式包括胆囊切除术（开腹或腹腔镜）、胆管切开取石、胆肠吻合术、肝切除术等方式。
4）对于有症状的胆囊结石，首选的手术方式为腹腔镜胆囊切除术。胆囊切除术的适应证为：
（1）结石直径≥2cm；
（2）胆囊壁钙化或瓷性胆囊；
（）伴有1cm的胆囊息肉；
（4）胆囊壁增厚mm，即伴有慢性胆囊炎。
5）胆囊切除手术中，如有下列情况应行胆总管探查术：
（1）病史、临床表现或影像学检查提示胆总管有梗阻，有*疸史，反复发生胆绞痛、胆管炎、胰腺炎；
（2）术中证实胆总管有病变；
（）术中探查发现胆总管直径1cm，胆管壁明显增厚，胆管穿刺抽出脓性胆汁；
（4）胆囊内为泥沙样结石，有可能通过胆囊管进入胆总管。
6）临床症状急性发作时，非手术治疗也可作为手术前的准备。治疗措施包括：
（1）应用抗生素；
（2）解痉，利胆，保护肝功能；
（）维持水、电解质、酸碱平衡；
（4）营养支持。
2．预防
（1）饮食控制能够一定程度上减少胆石病的发生，饮食规律，避免长期高脂肪、高热量饮食，多食含纤维素丰富的食品。
（2）控制甜食摄入，不过多饮用咖啡。
（）适当运动，避免肥胖。
（五）转诊
1．有明确胆囊结石病史，反复出现右上腹疼痛等症状，即胆囊炎反复发作者。
2．胆囊结石伴有胆囊息肉者。
．出现梗阻性*疸的患者，特别是*疸伴有腹痛、高热的患者。
4．有胆囊结石病史，油腻饮食或饮酒后出现右上腹部疼痛，不能除外胆囊炎急性发作者。
5．既往无明确胆囊结石病史，但右上腹疼痛，Murphy征阳性者。
6．突发右上腹疼痛，在有条件的基层医疗机构经超声检查提示胆囊结石者，如发现胆总管扩张或内有结石者更应及时转诊。
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