读者信箱栏目开通后，于信箱中收到一位读者来信，应读者要求，我们今天说一说熊胆粉。
相关法规熊胆入药始载于《唐本草》，迄今已有多年的历史。
中国历史上以猎杀野生黑熊或棕熊的形式，获取熊胆，现在用熊胆粉（人工引流熊胆汁干品）入药。
《濒危野生动植物种国际贸易公约》，把黑熊列入了最高级别的濒临灭绝等级，中国将黑熊定为二级保护动物。
国家禁止猎杀野生黑熊，最晚于年后就不再有野生来源的熊胆。
目前黑熊种群数量约有2.8万只，中国有多个自然保护区有熊类分布，成为保护黑熊的主要基地。
8年12月1日国家林业局实施《黑熊养殖技术规程》，不许捕猎野生黑熊，允许合理开发利用养殖黑熊，保护了野生黑熊，种群数量回升。
国家通过限制熊胆粉的应用范围来制约养熊业的发展。熊胆不再入药；目前的原料都取自人工养殖的熊，经引流获得的熊胆粉。
据测算，每养1只熊相当于只野生熊得到了保护，养熊取胆汁较杀熊取胆是巨大的进步，从有管引流到无管引流也是技术和伦理的进步。
国家严格限制熊胆粉的药用范围，限定使用熊胆粉的中成药品种、限制开发含熊胆粉的中药新药、医院。
目前熊胆粉只能作为药用原料，不能用于生产保健食品。
熊胆粉有效成分熊胆粉主要含结合型熊去氧胆酸、鹅去氧胆酸、胆酸、去氧胆酸及蛋白质、肽、微量游离氨基酸、微量胆色素、胆固醇、脂肪酸、微量元素等。
其中熊去氧胆酸是特征成分。
国内外都有用人工合成的熊去氧胆酸制成的药品，
但熊去氧胆酸不等于熊胆粉，只是其成分之一，
仅具有熊胆粉的部分功效，不能完全替代熊胆。
以进口药优思弗（熊去氧胆酸胶囊）为例，其药品说明书适应证为：
用于预防及治疗胆固醇型胆结石，及结石所引起的胆囊炎、胆管炎、胆汁性消化不良、*疸等。
另可用于急慢性肝炎、高脂血症、回肠病变所致脂肪泻、胆汁反流性胃炎。
以熊胆粉制成的熊胆胶囊的药品说明书的功能主治：
为清热、平肝、明目。用于惊风抽搐，咽喉肿痛。
菊花、蒲公英、大*等与熊胆疗效相近的植物药，一直用于清热。
其他动物胆汁01动物胆汁《中药大辞典6年》中，共记录鸡、鹅、猪、狗、狐、牛和羊等35种动物的胆。
在动物胆汁药品中，最引人注意的应该是熊胆，利用历史已超过多年，使用的国家不限于我国。
据《本草纲目》记载，熊胆味苦、性寒，归肝胆心经，无*，能清热、平肝、利胆、明目、杀虫。
熊胆中的活性成分是熊脱氧胆酸，能促进胆固醇的转化和排泄。
常被用于治疗胆结石、胆性肝硬化，甚至肝癌。
熊胆的药用功能虽然比其他动物多，但并不意味着熊胆就一定疗效最强。
以往研究既存在对熊胆疗效的夸大，也存在对其他动物胆疗效的低估。
熊胆与其他动物胆的主治功能都有不同程度的重叠。
尤其是眼疾和庁痔恶疮，几乎所有动物的胆都能医治。
其中与熊胆重叠度较大主要是牛胆和蛇胆。
02脱氧胆酸脱氧胆酸主要功能是溶解胆结石，
胆结石一般是由于胆固醇在胆汁中过度饱和，
析出后从而形成石块。
脱氧胆酸能抑制胆固醇在肠道内的重吸收，
阻止胆固醇向胆汁中分泌，
从而降低胆汁胆固醇的浓度。
脱氧胆酸有多种衍生类型，典型的主要有3种。
熊脱氧胆酸，从熊胆中提取。
公认作用是溶解胆结石，能改善肝脏功能，促进胆汁分泌，减少肝脏脂肪，解*。
因此，常常被用于治疗各种肝胆疾病，
如原发性胆汁性肝硬化、原发性硬化性胆管炎、脂肪肝、病*性肝炎、高血压症、肝硬化、肝中*、急慢性肝炎、胆囊炎、胆汁性消化不良、胆固醇结石、*疸、高血脂症等。
猪脱氧胆酸，从猪胆中提取。
其结构式与熊脱氧胆酸略有差异，功能上比较接近。
能明显降低血液中胆固醇成分。
因而被用于治疗高血脂、动脉硬化、百日咳、白喉、慢性支气管炎、小儿病*性上呼吸道炎等症。
另外被用于预防心血管疾病。
用它和胆红素等配制的人工牛*，是疗效确切的名贵药材。
鹅脱氧胆酸，是熊脱氧胆酸的异构体。
已被用于治疗胆固醇性胆结石、胆色素性结石或混合结石。
它在结构上与熊脱氧胆酸也很相似，临床上也被用于治疗胆结石。
据报道，它能改善人体的胆汁组成，增加胆固醇的溶解度，*副作用也较小。
无论是何种动物，其胆汁功能和化学成分都存在一定的相似性，胆汁酸也具有通性。
尤其是家畜家禽，或者人工养殖的狐狸、水貂、貉、鱼等动物，具有极大的开发潜力。
我国现在各地养殖的狐狸、水貂等特种经济动物，其内脏(包括胆)在屠宰打皮后基本上都已被抛弃。
尽管用其他动物胆取代熊胆，
其疗效可能不如熊胆，
但这方面目前还缺乏足以令人信服的临床试验数据，
人们只是迷信熊胆，甚至认为其不可替代或不可完全替代。
结尾熊胆粉的介绍先到这里，看了三篇文献，有文献认为熊胆不可替代，但也有文献认为熊胆可被其他动物胆汁替代。
熊是杂食动物，既食肉类，又食草本，谷物等。
饲料的好坏，对熊胆粉质量有很大影响，劣质的饲料，会使熊胆粉熊去氧胆酸含量过低。
在西南，有一种美食叫“撒撇”，撒撇为牛粉肠水，具有丰富的百草营养成分，有清热解*和健脾开胃的功效。
虽是牛未消化完的食物，但由于牛食用百草，其被称为百草精华，用于胃热上火，风火牙痛，体内各种炎症。其实也是牛食用的对应草药的功效。
熊胆粉也类似，是熊在消化食物时，产生的对应的解*物质。
我想大部分动物的胆汁都有解*功效，更多的在于，我们吃的是什么样的食物。
也许患有肝胆疾病的患者，是因为所食用的食物，过于肥腻，超过了自己胆汁的解*功能。
我想：健康人，以及一些草食性动物，他们所食用的食物，对本身胆汁功能的消耗不大，甚至还剩余有更多的解*物质，可以帮助其他动物解*。
也许，我们可以不用拘泥于熊胆，可以让鱼，猪，饲用健康的百草，或专一性的食用对于肝胆有好处的植物，如枳椇子，菊花等中药。
在食用这些鱼和猪的时候，试着开发利用他们的胆汁，而不迷信熊胆一定是最有效的。
声明
医家讲求“辨证施治”，人人“证”皆不同。本
*本文专业部分，仅供医学专业人士阅读参考
急腹症早期镇痛的治疗药物与联合用药
疼痛是一种由组织损伤或潜在组织损伤引起的不愉快感觉和情感体验，或是有感觉、情绪、认知和社会层面的痛苦体验。非创伤性急腹症（NTAA）是腹腔内、腹壁、胸部或全身性疾病引起的急性腹痛，发病时间短于1周，可能需紧急干预如手术等，其不良预后因素有高龄、呼吸循环功能障碍、器官衰竭、使用类固醇药物等，病因包括急性阑尾炎、盆腔炎、憩室炎、输尿管结石、急性胰腺炎、胃炎、胆石症、消化性溃疡穿孔、肠梗阻、腹主动脉瘤、肠系膜动脉缺血、主动脉夹层破裂等。急性腹痛可使心率增快、血管收缩、心肌耗氧量和心脏负荷增加，增加心肌缺血及心肌梗死的风险；引起交感神经系统的兴奋性增加，致全身组织的耗氧增加、胃肠蠕动减弱、尿道及膀胱肌肉动力减弱致尿潴留，及促发深静脉血栓形成甚至引起肺栓塞；致情绪焦虑、无助、沮丧、恐慌等。镇痛剂是可部分或完全缓解疼痛的药物，传统观点认为NTAA者在未明确诊断前不能使用镇痛剂，以免掩盖病情、改变体征及影响对病情的判断。但越来越多的证据表明在NTAA早期使用镇痛剂，不仅可明显减轻NTAA者的疼痛、改善感受，且不影响诊断的准确率。《成人非创伤性急腹症早期镇痛专家共识》（年）中指出，急腹症者评估疼痛情况后，要尽早使用镇痛剂，早期使用镇痛剂可提高配合度，而提高诊断的准确性。NTAA早期镇痛（NTAAA）常用镇痛剂包括对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药物（NSAIDs）、曲马多、阿片类药物等。一NTAA早期镇痛的治疗药物
如对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药物（NSAIDs）、曲马多、阿片类药物等。其中酮咯酸、帕瑞昔布等NSAIDs、曲马多和吗啡、哌替啶等阿片类药物可通过皮下或肌肉注射给药，对乙酰氨基酚、曲马多、大部分NSAIDs、吗啡等阿片类药物可通过静脉注射给药，曲马多、对乙酰氨基酚、吲哚美辛栓等栓剂可经直肠给药。1.对乙酰氨基酚
通过抑制中枢神经系统合成前列腺素而产生镇痛作用，对NTAA轻至中度疼痛可单独应用，对严重疼痛可与NSAIDs、曲马多或阿片类药物联用，产生镇痛相加或协同效应。《成人非创伤性急腹症早期镇痛专家共识》（年）中指出，口服给药常用剂量为每6小时6-10mg/kg，最大剂量不超过mg/d；静脉输注常用剂量为每6小时mg或每4小时mg，可单次或重复给药，最大剂量不超过mg/d。联合给药或复方制剂不超过mg/d，否则可能引起肝脏损伤和急性肾小管坏死。注意事项：不良反应有恶心、呕吐、腹痛、出汗、皮肤苍白、过敏性皮炎（皮疹、皮肤瘙痒等）、贫血、粒细胞缺乏、血小板减少、肝肾功能损害、高铁血红蛋白血症等。有报道，极少数可能出现致命的、严重的皮肤不良反应，如剥脱性皮炎、中*性表皮坏死松解症（TEN）、StevensJohnson综合征（SJS）、急性泛发性发疹性脓疱病（AGEP）。对乙酰氨基酚有剂量“封顶”效应，避免高剂量长期用药、过量用药。2.非甾体抗炎药物（NSAIDs）通过抑制环氧化酶（COX）减少前列腺素的生成，而产生抗炎、镇痛、解热作用，如非选择性NSAIDs布洛芬、双氯芬酸、氯诺昔康、酮咯酸、氟比洛芬酯等，及选择性COX-2抑制剂美洛昔康、塞来昔布、帕瑞昔布等。NSAIDs对NTAA轻至中度疼痛可单独应用，严重疼痛可与曲马多或阿片类药物联用，产生协同效应。
《年急腹症基本临床实践指南解读》中指出，NSAIDs缓解胆绞痛和阿片类药物一样有效，可首选。《胆道手术加速康复外科专家共识（版）》中指出，胆道疾病者推荐使用选择性COX-2抑制剂，以避免非选择性NSAIDs增加出血和应激性溃疡的发生风险。
注意事项：非选择性NSAIDs不良反应主要为血小板功能抑制、消化道损伤、变态反应（致哮喘发作）和心血管负效应等。选择性COX-2抑制剂的血小板功能抑制和消化道损伤较非选择性NSAIDs减轻，且哮喘症状少见，但心血管负效应同非选择性NSAIDs。NSAIDs相对或绝对禁忌有心血管高危因素者（尤其是心脏搭桥术后者、有心绞痛症状者）、曾有过中风或近期有过一过性脑缺血病史者、肾功能损伤者。
3.曲马多非阿片类中枢性镇痛药物，与阿片受体有较弱的亲和力，同时通过抑制神经元突触对去甲肾上腺素的再摄取及增加神经元外5-HT浓度影响痛觉传递，进而产生镇痛作用，其镇痛强度为吗啡的1/10-1/8，与等剂量哌替啶作用几乎相当，且镇痛效应有剂量依赖性，可减轻慢性疼痛所致的抑郁和焦虑症状。曲马多对NTAA中度疼痛可单独应用，严重疼痛可与乙酰氨基酚、NSAIDs或阿片类药物联用，产生协同效应。《成人非创伤性急腹症早期镇痛专家共识》（年）中指出，推荐口服剂量为50-mg/次；肌内注射剂量为50-mg/次；静脉注射剂量为mg/次，缓慢注射或稀释后滴注。24h总量不宜超过mg。注意事项：不良反应及程度与用药方式、剂量、使用时间及过敏体质有一定的相关性。常见不良反应有恶心、呕吐、食欲减退、眩晕、出汗、及排尿困难等，少见心悸、心动过缓或直立性低血压，偶见胸闷、疲劳、口干、瘙痒、皮疹等。禁用于已知或怀疑胃肠道梗阻者、急性或严重支气管哮喘者及呼吸抑制者。与血清素类药物（SSRIs、SNRIs、三环抗抑郁药物等）联用，可能致5-羟色胺综合征，严重致神经肌肉疾病、精神状态改变、胃肠道症状，甚至死亡。4.阿片类药物麻醉性镇痛药物，通过激动外周和中枢神经系统阿片受体而发挥镇痛作用，主要用于中、重度疼痛，是治疗中、重度急、慢性疼痛最常用的药物。根据镇痛强度的不同，可分为弱阿片类药物和强阿片类药物，弱阿片类药物如可待因、双氢可待因等，主要用于中度疼痛的镇痛，强阿片类药物如吗啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼、羟考酮和氢吗啡酮等，主要用于中、重度疼痛的镇痛。其镇痛作用强，无器官*性，无封顶效应，可与其他药物如对乙酰氨基酚、NSAIDs联用以减少阿片类药物的用量，一定程度避免阿片类药物的不良反应。《中国慢性胆囊炎、胆囊结石内科诊疗共识意见（年）》中指出，对胆绞痛急性发作者，因吗啡可能促使Oddi括约肌痉挛进而增加胆管内压力，故一般禁用。《成人非创伤性急腹症早期镇痛专家共识》（年）中指出，对疑诊胆管炎、胰腺炎者，NTAAA时慎用阿片类药物，可给予NSAIDs镇痛同时可辅助性给予解痉药物。阿片类药物均会不同程度的引起Oddi’s括约肌收缩，而可能致胆道压力升高、加重胆管炎、胰腺炎病情。NSAIDs对胆管炎、胰腺炎的镇痛效果和阿片类药物相近，无禁忌可作为首选。注意事项：常见不良反应有恶心、呕吐、瘙痒、肌阵挛、肌肉僵直、惊厥、认知功能障碍、体温下降、缩瞳、呼吸抑制等。不良反应的处理原则是停药、对症治疗，必要时使用阿片类药物拮抗剂纳洛酮。二NTAA早期镇痛的联合用药
中、重度疼痛镇痛可联合用药，其能增强镇痛效果，并减少用药引起的不良反应。《成人非创伤性急腹症早期镇痛专家共识》（年）中指出，镇痛剂的联合用药主要包括：对乙酰氨基酚与NSAIDs联用，可发挥镇痛相加或协同作用，提高镇痛效果；
对乙酰氨基酚与曲马多或阿片类药物联用，联合应用可在达同等镇痛效果的前提下减少阿片类药物用量达20-40%；
NSAIDs与曲马多或阿片类药物联用，使用常规剂量的NSAIDs可减少阿片类药物用量达20-50%。
必要时可联用3种作用机制不同的药物实施多靶点镇痛。
此外，《成人非创伤性急腹症早期镇痛专家共识》（年）中指出，需对疼痛性质及程度进行评估，应根据疼痛性质及程度给予相应镇痛剂。NTAA者腹痛性质包括刀割样痛、烧灼样痛、隐痛、绞痛等，急腹症疼痛性质评估重点是区分腹痛是否为绞痛，绞痛者在给予镇痛剂的同时可辅助性地给予解痉药物（如东莨菪碱）。通常阵发性发作或阵发性加重的疼痛多为绞痛，其常见病因包括肠梗阻、肾结石、输尿管结石、胆结石等。同时，辅助药物如解痉药物、糖皮质激素、抗抑郁药物、抗惊厥药物等，可增加镇痛剂的效果，而减少镇痛剂的使用剂量。如解痉药物如山莨菪碱、间苯三酚等，可作为缓解绞痛的辅助用药；糖皮质激素如地塞米松、泼尼松等，可减轻周围神经水肿和压迫神经引起的疼痛；抗抑郁药物如阿米替林、多虑平等，可镇痛、镇静、改善情绪和心情；抗惊厥药物如卡马西平、苯妥英钠等，可减轻神经源性疼痛和放化疗引起的肌肉痉挛性疼痛。参考文献：1.成人非创伤性急腹症早期镇痛专家共识[J].中华急诊医学杂志,,29(12):-.陈新谦等.陈新谦新编药物学[M].北京:人民卫生出版社,:.国家药监局关于修订对乙酰氨基酚常释及缓释制剂说明书的公告（年第15号）4.成人手术后疼痛处理专家共识[J].临床麻醉学杂志,,33(9):-.国加速康复外科围手术期非甾体抗炎药临床应用专家共识[J].中华普通外科杂志,,34(3):-.普通外科围手术期疼痛处理专家共识[J].中华普通外科杂志,,30(2):-.陈志芳等.年急腹症基本临床实践指南解读[J].中国医刊,,52(6):.胆道手术加速康复外科专家共识（版）[J].中华消化外科杂志,,16(1):6-.慢性肌肉骨骼疼痛的药物治疗专家共识（）[J].中国疼痛医学杂志,,24(12):-.中国慢性胆囊炎、胆囊结石内科诊疗共识意见（年）[J].中华消化杂志,,39(2):76本文首发：医学界外科频道
本文作者：高丽丽
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