年12月31号下午，贵州省高血压诊疗中心主任、医院高血压科主任余振球教授，通过远程医疗医院高血压科患者进行会诊。
一、病例资料患者48岁，男性，因“发现血压高3+年，气促1+年。”入院。
1、病史现病史：患者3+年前因糖尿病住院时发现血压高，此后多次测得血压均高于正常，最高血压/mmHg，诊断为高血压，当时有无发热、咽痛不适，昼尿3-5次，夜尿0-1次，无胸痛、胸闷、气促。前后予厄贝沙坦片、苯磺酸氨氯地平片控制血压，自诉血压控制可。1+年前患者无明显诱因出现气促，爬坡或疾走后出现，近4+月患者时有头昏，伴头部跳痛，呈持续性，时有恶心、四肢麻木、视物模糊，入院前长期予以“硝苯地平控释片30mgbid、卡维地洛20mgbid、氢氯噻嗪25mgqd”降压治疗，未规律监测血压，血压控制情况不详，平素昼尿3-5次，夜尿0-2次。
既往史：12年前偶测血压，未被告知高血压，-年测血压/70mmHg。
12+年糖尿病病史，入院前予以“门冬胰岛素早8u中8u晚8u三餐前皮下注射、甘精胰岛素10u睡前皮下注射”控制血糖，自诉血糖控制可（具体不详）。
1年前外院考虑肾功能不全，具体不详。
4+月前于我院诊断“2型糖尿病并糖尿病肾病、肾病综合征、肾功能衰竭、肾性贫血、脑干梗死、结石性胆囊炎、左肾结石、左肾囊肿、前列腺增生、高钾血症、高尿酸血症、高脂血症、低蛋白血症”，予以“瑞舒伐他汀、*葵胶囊、肾衰宁、氢氯噻嗪片、氯吡格雷、泮托拉唑”等对症支持治疗；既往有甲肝、结核病史，自诉已治愈，现有乙肝携带。余无特殊。
家族史：其母亲有高血压、糖尿病病史。
2、查体
T：36.5℃，P：80次／分，R：20次／分，BP：/80mmHg，腹围：97cm，身高：cm，体重：75.5kg，BMI：24.6kgm2，指脉氧：99%。颈静脉充盈，颈软，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心界左扩大，心率80次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾扪诊不满意，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛，肠鸣音3次/分；双下肢轻度凹陷性水肿。神经系统检查：阴性。
3、辅助检查
血常规前后对比详见表1。
表1血常规检查结果尿常规：蛋白=3.0(3+)，尿潜血1+，微量白蛋白0.15g/L。
血生化前后对比情况详见表2。
表2血生化结果对比甲状腺功能：T3，1.27nmol/L。
心电图：1.窦性心律HR84次/分2.心电轴不偏。
心脏超声：左室舒末内径46mm，EF58%，左室轻度舒张功能不全，早期松弛受损，左房增大，室间隔及左室后壁增厚，二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣轻度反流。
颈部血管超声：左侧颈总动脉窦部内中膜增厚。
上腹部超声：肝光点细密，门静脉增宽，结石性胆囊炎（多发）。
肾动脉超声：双侧肾动脉血流色彩及阻力指数未见异常。
24小时动态血压：全天平均血压/81mmHg，白天平均血压/83mmHg，夜间平均血压/74mmHg。
24小时尿蛋白定量：.00mg/24h。
甲状旁腺素，pg/mL。
患者肌酶检查详见表3。
表3肌酶检查结果糖化血红蛋白5.20%。
同型半胱氨酸27.3μmol/L。
贫血三项：铁蛋白，ng/mL。
泌尿系超声：泌尿系彩超：左肾多发小结石，左肾囊性结构。
双下肢血管超声：双下肢动脉硬化并双侧股浅动脉不规则强光斑--考虑易损性斑块。
TCD：左侧大脑后动脉血流速度减慢。
头颅MR：颅脑MRI平扫未见明显异常。
胸部CT：1、多考虑左上肺尖后段陈旧性病灶并外带少许肺大泡。2、冠状动脉钙化征象。3、心包少量积液。4、提示贫血可能。5、左侧胸膜局限性增厚粘连。6、胆囊多发结石。7、右肾小囊肿。
上腹部CT：1、胆囊结石。2、左肾小结石。
肾上腺CT：双侧肾上腺CT扫描未见异常。
4、初步诊断
1）原发性高血压3级很高危组H型（难治性）
心功能III级
2）2型糖尿病
3）慢性肾衰竭（CKD5期）
肾性贫血
高钾血症
5）左上肺尖肺大泡
6）胆囊多发结石
7）右肾囊肿
8）门静脉增宽
9）高脂血症
5、入院后用药
苯磺酸氨氯地平片早10mg晚5mg
呋塞米片20mgbid
氢氯噻嗪片25mgbid
单硝酸异山梨酯缓释片40mgqd
特拉唑秦4mgbid
比索洛尔10mgbid
门冬胰岛素、甘精胰岛素
*葵胶囊5粒tid
肾衰宁胶囊4粒tid
肾康护肾治疗
瑞舒伐他汀钙片10mgqd
硫酸氢氯吡格雷片75mgqd
硫酸亚铁叶酸片4片tid
叶酸片0.8mgqd
泮托拉唑肠溶胶囊40mgqd
6、会诊目的
患者高血压，目前肾功能衰竭，联合应用多种大剂量降压药后血压控制不佳，入院后血压在-/80-mmHg之间，特请会诊指导治疗。
二、查房分析余振球远程会诊1、核实补充病史管床医生汇报：患者已经出院，是否需要向患者本人采集病史？
余教授说：需要，向患者本人询问病情是必须和非常重要的环节。
余教授通过