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外科学总结—胆道疾病
胆道疾病
胆石病
胆石按其化学组成成分的不同分为三类：
(1)胆固醇结石：X线检查多不显影。80％胆固醇结石位于胆囊内。
(2)胆色素结石：X线检查部分显影。
(3)混合性结石：X线检查常可显影。混合性结石约60％发生在胆囊内，40％在胆管内。
一、胆囊结石
胆囊结石结石成分和成因
成分：胆固醇
成因：
(1)肝脏分泌成石性胆汁；
(2)胆囊中胆汁瘀积；
(3)胆汁中粘蛋白增加；
(4)胆汁Zeta电位降低
临床表现
约20％～40％的胆囊结石病人可终生无症状，称为静止性胆囊结石。也可以表现为胆绞痛或急、慢性胆囊炎。
有症状型胆囊结石的主要临床表现为：
(1)胆绞痛是其典型表现
当饱餐、进食油腻食物后胆囊收缩，或睡眠时体位改变时发生绞痛。疼痛位于上腹部或右上腹部，呈阵发性，可向肩胛部和背部放射，多伴恶心、呕吐。
(2)★Mirizzi综合征
反复发作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性*疸，称Mirizzi综合征。
(3)胆囊积液
胆囊结石长期嵌顿但未合并感染时，胆汁中的胆色素被胆囊粘膜吸收，并分泌粘液性物质，而致胆囊积液。积液呈透明无色，称为“白胆汁”。
治疗
胆囊切除是治疗胆囊结石的首选方法，效果确切。对于有症状和(或)并发症的胆囊结石，应及时行胆囊切除术。对于无症状的胆囊结石，一般认为不需立即行胆囊切除，只需观察和随诊。
行胆囊切除时，如有下列情况应同时行胆总管探查术：
①术前已证实或高度怀疑有胆总管结石，包括有梗阻性*疽的临床表现或病史；反复发作胆绞痛、胆管炎；有胰腺炎病史；术中胆道造影证实有结石，胆道梗阻或胆管扩张。
②手术中扪及胆总管内有结石、蛔虫或肿块；或发现胆总管扩张，直径1cm以上，管壁明显增厚；胆囊结石小，可通过胆囊管进入胆总管；或发现有胰腺炎表现；或行胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥砂样胆色素颗粒。
二、肝外胆管结石
临床表现
典型的临床表现为Charcot三联症，即腹痛，寒战高热和*疸。
影像学检查
B超检查可发现胆管内结石及胆管扩张影像。
治疗
肝外胆管结石现仍以手术治疗为主。
1．胆总管切开取石加T管引流术
在术后2周拔除T管。
三、肝内胆管结石
临床表现
可多年无症状或仅有肝区和胸背部胀痛不适。肝内胆管结石一般不会发生*疸。多见于肝左外叶和右后叶。
胆道感染
一、急性胆囊炎
病因
①胆囊管梗阻。
②细菌感染，致病菌主要为革兰阴性杆菌，其中以大肠杆菌最常见。
临床表现
女性多见，男女发病率随着年龄变化，50岁前男女之比为l：3，50岁后为1：1．5。急性发作的典型发病过程表现为突发右上腹阵发性绞痛，常在饱餐、进油腻食物后，或在夜间发作。疼痛常放射至右肩部、肩胛部和背部。
体格检查
Murphy征阳性。有的病人可扪及肿大而有触痛的胆囊。
影像学检查
B超检查，可显示胆囊增大，囊壁增厚甚至有“双边”征。
治疗
急性结石性胆囊炎的最终治疗是胆囊切除术治疗。
二、急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)
1.病因
(1)胆道内存在细菌
Oddi括约肌功能失常，肠道细菌进入胆道。大肠杆菌、变形杆菌、产气杆菌、绿脓杆菌和厌氧菌。
(2)胆道内存在梗阻：
结石、肿瘤、Oddi括约肌痉挛
2.病理
①胆管壁充血、水肿、增厚、粘膜溃疡
②脓性胆汁、压力升高
a.1.96kPa,细菌*素入腹腔淋巴管
b.3.92kPa,细菌*素入肝窦
3.★临床表现
本病除具有一般胆道感染的Charcot三联症(腹痛、寒战高热、*疸)外，还可出现休克、神经中枢系统受抑制表现，即Reynolds五联征。
（1）上腹部胀痛或绞痛
（2）寒战、高热，39－40度
（3）*疸
（4）神志淡漠、嗜睡、昏迷
（5）休克
（6）剑突下压痛、肌紧张、肝区叩痛、肿大胆囊
（7）白细胞及中性粒细胞明显升高
（8）B超
4.治疗
原则★是紧急手术解除胆道梗阻并引流，及早而有效地降低胆管内压力。通常采用的是胆总管切开减压、T管引流。
（1）非手术治疗：
a.支持疗法；
b.抗生素；
c.抗休克治疗
（2）手术治疗
结石所致
取出肝外及左右肝管内结石、放置T管。
恶性梗阻
于梗阻上方置T管。
胆道蛔虫病
病因和病理
蛔虫寄生于人体中下段小肠内，喜碱厌酸。当其寄生环境发生变化时，如胃肠道功能紊乱、饥饿、发热、妊娠、驱虫不当等，蛔虫可上窜至十二指肠，如有Oddi括约肌功能失调有钻孔习性的蛔虫即可钻入胆道。
临床表现
突发性剑突下阵发性钻顶样剧烈绞痛，可向右肩背部放射。疼痛发作时病人辗转不安，呻吟不止，大汗淋漓，可伴有恶心、呕吐或呕吐蛔虫。疼痛可突然缓解，间歇期宛如常人。因蛔虫所致胆管梗阻多不完全，故*疸少见或较轻。
治疗
本病以非手术治疗为主。
胆道肿瘤
一、胆囊息肉
1、分类：
①肿瘤性息肉；
②非肿瘤性息肉。
2、良恶性的鉴别
以下情况视为恶性病变的★危险因素：直径超过lcm；年龄超过50岁；单发病变；息肉逐渐增大；合并胆囊结石等。
二、胆囊癌
1、好发于50-70岁。女性明显多于男性。
(1)病因
①胆囊结石长期刺激胆囊粘膜恶变成癌
②胆囊腺瘤恶变成癌。
(2)病理
好发于体部与底部，80%是腺癌，其次为鳞癌，淋巴道转移为主要途径，其次为肝浸润，血行转移少。
2．临床表现和诊断
(1)无特殊临床表现。通常为右上腹疼痛不适
(2)近期内食欲明显下降。
(3)晚期病人出现*疸、腹水。
(4)B超：胆囊壁不规则增厚、囊腔内有实质光团、胆囊周围可见肿大淋巴结
(5)CT：胆囊内软组织团块影、胆囊壁钙化20％为胆囊癌、淋巴结及肝转移情况。
3．治疗
手术是胆囊癌唯一治疗方法。胆囊癌预后差，5年生存率为1％，故胆囊结石病人需及早行胆囊切除。
三、胆管癌
1、部位
根据肿瘤生长的部位，胆管癌分为上段、中段、下段胆管癌，上段胆管癌又称肝门部胆管癌，占50％～75％；中段胆管癌位于胆囊管开口至十二指肠上缘，占10％～25％；下段胆管癌位于十二指肠上缘至十二指肠乳头，占10％～20％。
2、临床表现和诊断
①*疸
90％-98％病人出现，逐渐加深，大便灰白。
②胆囊肿大
病变在中、下段的可触及肿大的胆囊，Murphy征可能阴性，而上段胆管癌胆囊不可触及。
③肝大
④影像学检查
a.首选B超检查。
b.ERCP仅对下段胆管癌诊断有帮助。
c.CT、MRI能显示胆道梗阻的部位、病变性质等。
3、治疗
胆管癌化学治疗和放射治疗效果不肯定，主要采取手术治疗
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