图1患者年7月22日上腹部CT
图2患者年7月22日腹部MRI+MRCP
患者出院1天后，因再发腹痛1小时于年7月31日再次入院。入院后于年7月31日晚行ERCP+胆道取石术，术前应用吲哚美辛栓1枚纳肛预防ERCP术后胰腺炎，术中切开刀+导丝插管，前2次插管进胰管，第3次插管进胆管，术中胆管造影，胆总管直径约0.7cm,其内可见直径约0.6cm的圆形结石样负影，后行乳头小切开+柱状球囊扩张，应用取石网篮取出1枚直径约0.6cm*色类圆形结石，放置鼻胆引流管。手术操作时间约20分钟，术后泵入注射用生长抑素预防ERCP术后胰腺炎。图3患者年7月31日胆总管结石ERCP+取石术
图4年7月31日ERCP术中插管2次进胰管
患者术后鼻胆管引流胆汁通畅，术后24小时血淀粉酶U/L，诉上腹痛并腹胀。查体：中上腹部胰腺区压痛，腹部叩诊呈鼓音，肠鸣音弱。血生化：谷丙转氨酶U/L，谷草转氨酶60U/L，谷氨酰转肽酶94U/L，总胆红素51.7umol/L，直接胆红素30.6umol/L，间接胆红素21.1umol/L，淀粉酶U/L，脂肪酶.5U/L，总蛋白56.8g/L，白蛋白34.6g/L。积极抗感染、抑酸护胃、抑制胰腺分泌、静脉营养支持等治疗；年8月3日患者腹痛及腹胀症状加重，查上腹部CT：患者胰腺水肿，胰体尾部渗出明显，患者胆囊内可见造影剂残留。结合腹部CT诊断为：ERCP术后胰腺炎、麻痹性肠梗阻。继续综合内科治疗，给予患者口服四磨汤通便并灌肠通便治疗。图5患者年8月3日腹部X线片
图6患者年8月3日上腹部CT
至年8月13日，经积极抗感染、护肝利胆、抑酸护胃、抑制胰腺分泌、静脉营养支持、补充白蛋白等治疗，效果不理想，症状无明显缓解，腹痛及腹胀进行性加重，精神状态差。查腹部增强CT：患者腹腔内及腹膜后渗出明显，胰周可见大量坏死性积聚，考虑ERCP术后重症胰腺炎。经消化内科、肝胆外科、介入科多学科会诊后，确定下一步治疗方案：1.继续目前抗感染(头孢哌酮/舒巴坦)、护肝利胆、抑酸护胃、抑制胰腺分泌、静脉营养支持、补充白蛋白等基础治疗；2.拔除鼻胆管；3.置入鼻肠营养管；4.中西医并重，中医经方医学思维辨证施治，口服中药汤剂；5.必要时行腹腔及腹膜后穿刺置管引流坏死性积液。图7患者年8月13日上腹部增强CT
图8患者年8月13日鼻胆管造影后拔除鼻胆引流管、置入鼻肠营养管
中医辨治：刻下证（年8月13日）：精神差，痛苦表情，口苦，中上腹部隐痛不适，低热，无明显畏寒，无口干，大小便正常，眠可，舌质淡暗苔白厚腻，脉弦弱。六经辨证：少阳太阴合病并湿瘀互结证，治以疏肝利胆、健脾利水渗湿、化瘀。方证辨证：小柴胡汤、茵陈五苓散、小陷胸汤、桂枝茯苓丸合方，煎汤口服。处方：柴胡15g*芩9g姜半夏15g*参20g炙甘草6g茵陈18g炒苍术15g茯苓30g猪苓20g泽泻15g桂枝10g白芍20g桃仁10g牡丹皮15g*连5g全瓜蒌15g生姜3片大枣4枚，5剂，每日1剂，水煎服。图9患者年8月13日舌象
年8月17日行CT引导下腹腔穿刺置管引流术，引流出大量灰褐色坏死性积液。并多次送检坏死性积液细菌培养，无阳性发现。年8月18日后未再发热，腹痛及腹胀逐渐减轻。年8月21日复查上腹部CT，患者腹腔内胰周坏死性积液明显减少。图10患者年8月20日舌象
图11患者年8月21日上腹部CT
图12患者腹腔穿刺置管引流坏死液
经以上中西医并重积极治疗，患者症状逐渐好转，腹痛及腹胀缓解，后于年8月25日拔除鼻肠营养管，经口进食，进食后患者无明显腹痛，患者口服中药汤方（小柴胡汤、茵陈五苓散、小陷胸汤、桂枝茯苓丸合方），效果好，守方服药，患者舌象及脉象逐渐好转，年8月28日查上腹部彩超：胆囊内未见结石影。考虑患者经中西医并重治疗，服用中药后，胆囊内结石溶解排出，后续无需再行胆囊切除术或者保胆取石术。年8月31日拔除腹腔及腹膜后引流管后出院，嘱患者定期复查。年9月6日患者再次出现腹痛，查上腹部CT，患者胰周渗出积液较腹腔引流管拔管前增多，再次收入院，继续应用头孢哌酮/舒巴坦抗感染治疗。图13患者年9月6日上腹部CT
年9月7日再次行CT引导下腹腔穿刺置管引流术，每日引流灰褐色坏死液约50ml，并多次送检坏死性积液细菌培养，后年9月19日回报：洋葱伯克霍尔德氏菌。后腹腔引流管引流液每日小于15ml，于年9月15日拔除腹腔引流管。拔除腹腔引流管后，年9月20日患者出现发热，体温最高38.5℃，无明显畏寒，无明显腹痛，根据引流液细菌培养及药敏结果，更换抗菌药物，停用头孢哌酮/舒巴坦，静脉应用头孢他啶针剂抗感染治疗。患者发热持续3天，年9月23日患者体温正常，后患者再无发热，持续应用头孢他啶针剂抗感染治疗至年10月16日出院。
在此期间，坚持中西医并重思维，继续口服中药汤剂，年9月9日调整中药处方，患者舌质淡红苔白略厚，脉弦滑，患者合并血瘀证已不明显。六经辨证：少阳太阴合病，治以疏肝利胆、健脾利水渗湿。方证辨证：小柴胡汤合茵陈五苓散加生薏苡仁，处方：柴胡15g*芩10g姜半夏15g*参20g炙甘草6g茵陈18g炒白术15g茯苓30g猪苓20g泽泻20g桂枝10g生薏苡仁30g生姜3片大枣4枚，每日1剂，水煎服，服药至年10月16日出院。出院后口服中药以六君子汤为主方顾护脾胃，后患者进食正常，无腹痛，无发热等不适，于年1月23日复诊复查上腹部CT：患者胰腺形态可，胰周坏死渗出吸收，左侧肾周坏死渗出机化。
患者以胆囊结石、胆总管结石、胆源性胰腺炎入院，ERCP+取石术后出现重症胰腺炎，虽然治疗困难重重，但中西医并重处理，患者最终转危为安，恢复良好。
图14穿刺引流液细菌培养及药敏结果（年9月19日回报）
图15患者年9月15日上腹部CT
图16患者年11月24日舌象
图17患者年1月23日上腹部CT
图18笔者与患者住院期间合影
反思：
1.患者ERCP术后重症胰腺炎，中西医并重诊治思维介入较晚，如患者ERCP术后胰腺炎早期联合中药积极治疗，是否会改变疾病进程？
2.胰腺炎的胰周渗出坏死一般中药处理疗效确切，前期多数胰腺炎胰周坏死性积聚服用中药经方合方治疗均取得良好疗效。该患者应用中药对改善机体整体情况疗效可，且胆囊内结石溶解排出，避免后续胆囊结石相关手术治疗，但对胰周坏死性积聚疗效欠佳，可能与患者胰周坏死性积聚合并感染相关，对于胰腺及胰周感染性坏死，须穿刺引流，同时积极应用敏感抗菌药物抗感染治疗。
3.该病例的治疗，虽一波三折，但治疗结局是良好的，是消化内科、肝胆外科、放射介入科多学科协作（MDT）努力的结果，在此感谢消化内科、肝胆外科、放射介入科团队的辛苦付出！
作者简介：
杨雅阁，副主任医师，本科及研究生均毕业于郑州大学医学院，西学中，中国中西医结合学会消化专业委员会脾胃创新分会委员、河南省中西医结合消化病分会委员、河南省中西医结合消化内镜分会委员、河南省健康科技协会消化内镜专业委员会委员、河南省医学科学普及分会心身同治专业委员会委员等；左手内镜、右手伤寒，传承仲景之学，中西医并重创新现代中医。
李鸿彬，主任医师，省直三院消化内科学科主任，西学中，中西医汇通，河南省医学会消化病学分会委员、河南省医学会消化内镜分会ERCP学组委员、中国中西医结合学会消化内镜专业委员会委员、中国中西医结合消化专业委员会脾胃创新分会常委、中华医学会消化身心专业委员会河南分会常委、河南省中西医结合消化及消化内镜分会常务委员、西部精神医学协会消化心身健康专业委员会委员、河南省医疗事故专家评审委员会委员、郑州市肿瘤专业委员会委员、郑州市消化病专业委员会委员、郑州市抗癌协会常务理事、郑州市中西医结合肝病专业委员会委员等。
编辑/李鸿彬
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