一、解剖
（一）胆囊与肝外胆管的解剖
1、肝外胆道：肝外左右胆管、肝总管、胆囊、胆囊管、胆总管。
2、肝管可能存在变异，较常见的为副右肝管，单独从肝门右侧出肝，可开口于肝管、胆囊管或胆总管，术中容易误伤。
3、胆囊：分底、体、颈三部分，颈部呈袋状扩大，称Hartmann袋，又称胆囊壶腹。胆囊结石常嵌于此袋内。
4、胆囊管大多数在肝总管右侧呈30°角与其汇合，但也有不少变异，有的与肝总管平行下降一段甚至到达胆总管中下段再汇入。
5、胆总管：肝总管与胆囊管汇合成胆总管，其长度约7～9cm，直径0.5～0.8cm(超过1.2cm为胆总管扩张)，由4部分组成：
（1）十二指肠上段从胆总管起始部到十二指肠球部上缘；
（2）十二指肠后段在十二指肠球部后方；
（3）胰腺段在胰头部实质内或背侧沟内；
（4）十二指肠壁内段位于十二指肠降部内后侧壁中，斜行，长1.5～2cm。
6、血液供应和神经支配：胆总管的血液供应主要来自胃十二指肠动脉的分支。胆囊动脉常于胆囊三角内起自肝右动脉。
7、胆囊三角(Calot三角)：它是由胆囊管、肝总管及肝下缘所构成的三角区域，胆囊动脉和可能存在的副右肝管穿行其间，术中易引起出血或误伤。
（二）胆管、胰管与十二指肠汇合部解剖
胆总管在进入十二指肠前，局部扩张，形成壶腹，称Vater(范特)壶腹。开口于十二指肠乳头。十二指肠壁内段和壶腹部的外面由一环形平滑肌围绕，称Oddi(奥迪)括约肌，它能自主舒缩，对控制胆总管开口和防止十二指肠液的反流起重要作用。
所有胆道疾病我们首选的检查全是B超！
注意：
1、阻塞性*疸不出现尿胆红素阳性。
2、胆囊疾病有的没有症状，处理：观察，不用处理。
3、胆绞痛3年为慢性。
4、胆囊结石---梗阻---胆囊炎。
二、胆囊结石
（一）临床表现
1、约20%～40%的胆囊缩石患者可终生无症状，称为静止性胆囊结石。女性多见。
2、症状出现与否和结石的大小、部位，是否合并感染、梗阻及胆囊的功能有关，少数可能消化道症状，进油腻食物后加重(诱因)。
只要题目告诉你“进油腻食物后加重”就选胆囊结石和胆囊炎。
3、胆囊结石嵌顿于胆囊壶腹部后，导致急性胆囊炎，出现一系列症状。
一个胆囊的病人有临床症状，则这个结石牵扯到了胆囊壶腹部。
4、胆绞痛是其典型表现，疼痛位于上腹部或右上腹部，呈阵发性，可向右肩部和背部放射，查体可及右上腹压痛，部分病人可及肿大的胆囊，Murphy征阳性是胆囊炎的特异性表现，单纯的胆结石没有Murphy征阳性。肝区有叩击痛。
题目中有“右肩部放射”考虑胆囊结石和胆囊炎。
题目中有“左肩部放射”考虑冠心病，心绞痛。
（二）诊断
1、病史：反复发作的胆绞痛。
2、查体：上腹压痛，可有程度不同的肌紧张。
3、B超：首选，确诊率96%，胆囊造影。
（三）胆囊结石的治疗
1、腹腔镜胆囊切除术：有症状和(或)合并糖尿病、胆囊钙化、胆囊无功能及反复发作胰腺炎者首选腹腔镜胆囊切除术。也适用于无手术禁忌证的所有胆囊良性疾病。
2、无症状结石一般不需手术，有下列情况可考虑手术：
2类人群：①儿童胆囊结石；②就医不方便的人群。
2种质地：①胆囊壁增厚；②胆囊钙化或瓷性胆囊。
3个数值：①结石≥3cm；②有囊腔息肉＞1cm；③发现结石＞10年以上。
歌诀：3个数值就是：“”
3个合并：①合并需开腹的手术；②合并糖尿病；③合并心肺功能障碍。
3、胆囊切除术时，有下列情况应同时行胆总管探查术：
（1）术前：病史、临床表现或影像学证实或高度怀疑胆总管有梗阻。
（2）术中：证实胆总管有病变。
（3）胆囊结石小，有可能通过胆囊管进入胆总管。
三、急性胆囊炎
（一）病因及发病机理
1、急性结石性胆囊炎：约95%发生于胆囊结石病人。当结石引起胆囊管梗阻时，胆汁淤积，细菌繁殖发生感染而致胆囊炎。女性多见。一般无*疸。
2、急性非结石性胆囊炎：仅约5%。主要由于胆汁瘀滞和缺血导致细菌繁殖且供血减少。发展迅速，早期B超不易诊断，腹痛易被掩盖，更容易穿孔坏疽。
3、急性胆囊炎发作后，可从单纯性炎症进展至化脓性炎症，甚至形成胆囊积脓、坏死、穿孔，导致弥漫性腹膜炎，或引起胆源性肝脓肿或膈下脓肿。
急性胆囊炎最严重的并发症就是穿孔坏疽，导致急性弥漫性腹膜炎。
（二）临床表现和诊断
1、急性发作的典型过程表现为突发右上腹阵发性绞痛，常在饱餐、进油腻食物后或在夜间发作。疼痛常放射至右肩部、肩胛部和背部。伴恶心、呕吐、厌食等。
2、体征：触及肿大有压痛胆囊+Murphy征阳性。但慢性胆囊炎Murphy征阴性。
胰头癌可触及肿大无痛的胆囊+Murphy征阴性。
（三）急性胆囊炎的治疗
1、主要还是手术。指征有：药物治疗无效，症状加重，可能发生穿孔者等。
2、手术方法有：腹腔镜胆囊切除术(首选)，开腹胆囊切除术，胆囊造瘘术。
3、手术适应证：发病48-72小时内；经非手术治疗无效且病情恶化者；有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等并发症者。
四、肝外胆管结石
（一）临床表现
一看到肝外胆管结石就要想到Charcot(夏科)三联症，即腹痛、寒战高热和*疸。注意排序。最早出现的症状：腹痛，最晚出现的症状：*疸。
1、腹痛：发生在剑突下及右上腹部，多为绞痛，呈阵发性发作，或为持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩背部放射，常伴恶心、呕吐。
2、寒战高热：胆管梗阻继发感染后，胆管内压升高，感染循胆管逆行扩散，细菌及*素经毛细胆管入肝窦至肝静脉，再进入体循环而引起全身性感染。
3、*疸：胆管梗阻后即可出现*疸，其轻重程度，发生和持续时间取决于胆管梗阻的程度，是否并发感染，有无胆囊病变等因素。
（二）治疗：
1、胆总管切开取石+T管引流术：首选。术后造影后拔除T管的时间最短为术后14天，造影后结石有残留保持T管6周以上。适用于：单纯胆总管结石、胆管上下端通畅、无狭窄或其它病变者。
2、胆肠吻合术：近年应用逐渐减少。仅适用于：①胆总管远端炎症狭窄造成的梗阻无法解除；②胆胰管汇合部异常，胰液直接流入胆管；③胆管因病变而部分切除无法再吻合。常用吻合方式为胆管空肠Roux-Y吻合。
3、Oddi括约肌切开成形术：适用于胆总管结石合并胆总管下端短段(＜1.5cm)狭窄、胆总管下端嵌顿结石。
五、急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)
（一）病因：最常见的原因：胆管结石。
（二）临床表现
在夏科三联症(腹痛寒战高热*疸)的基础上增加了休克、中枢神经系统受抑制的表现，就是Reynolds(雷洛)五联征。如不具备典型五联症者，体温持续在39度以上，脉搏＞次/分，白细胞＞20×/L，血小板降低应考虑AOSC。
（三）治疗
1、原则是紧急手术解除胆道梗阻并引流，及早而有效地降低胆管内压力。常用方法是：胆总管切开减压T管引流、胆囊切除术。术后造影后拔除T管的时间最短为术后14天。
2、然后再恢复血容量，改善和保证组织器官的良好灌流和氧供：包括纠正休克，使用肾上腺皮质激素，维生素，必要时使用血管活性药物；改善通气功能，纠正低氧血症等，以改善和维持各主要脏器功能。
*大肠杆菌是继发性腹膜炎的致病菌。
阑尾炎疼痛在右下腹。
胰腺炎疼痛腰背部放射。
六、胆管癌
（一）临床表现：进行性加重*疸，上腹部胀痛，恶心呕吐，皮肤瘙痒，体重减轻，肝肿大，大便陶土色。最常见致病菌为大肠埃希菌、粪链球菌、厌氧菌等。
（二）诊断：首选B超。
（三）治疗：手术治疗。
七、胆道蛔虫
只要记住胆道蛔虫的疼痛的性质：它是一种钻顶样剧烈疼痛(特异性)。疼痛可突然缓解，间歇期像正常人。一般不采取胆囊切除术治疗。很少出现*疸。
确诊：大便找虫卵。
几种胆道疾病的疼痛：肝外胆管结石：持续性疼痛，阵发性加剧。
肝内胆管结石：持续的闷胀痛。
胆道蛔虫：钻顶样的剧烈疼痛。
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