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heartrhythm.cn）患者，女，78岁。年4月8日（周三）下午来看我特需门诊。医院急诊留观，没有来诊室。他的外孙把心电图，化验报告，CT报告拿给我看。
主诉：胸闷气急，无力，纳差，进食后恶心呕吐2月，加重2周。
心电图：房颤，心率60次/分，胸前导联ST段明显压低，T波倒置。
化验：肌钙蛋白I0.ug/L(正常值0.03ug/L)，BNPpg/ml，血常规正常（WBC5.92,中性粒细胞百分比68%），总胆红素mmol/L，谷丙转氨酶正常，总蛋白正常，白蛋白正常,肌酐umol/L。
胸部CT：右上肺毛玻璃样结节（1.8cm），恶性可能大。
上下腹CT：未见异常。
初步诊断：急性冠脉综合征，房颤。
处理：住院，拟冠脉造影。
血常规：
心电图：
是否新冠肺炎患者?
遇到第一个问题：能否住院
当病人家属去病房找护士长安排床位，护士长见CT报告，右上肺毛玻璃样结节。认为需要请呼吸科会诊排除新冠肺炎才能住院。打电话给我，让我决定。
我根据病人不是来自疫区，没有发热咳嗽，血常规正常，判断不是新冠肺炎，签字。病人收入病房。
病人的主要矛盾是什么？
当天晚查房时查看病人，病人主诉，疲乏无力，纳差，进食后呕心呕吐。查体病人半卧位，神志清，精神差。呼吸比较平稳。巩膜*染，颈静脉不怒张，叩诊心浊音界不大，心率60次分，律不齐，未闻明显心脏杂音。双肺呼吸音清，未闻干湿啰音。腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。
根据病史，体检和急诊做的实验室检查，病人有三方面问题：
1、心脏问题:冠心病：心电图ST-T缺血性改变，肌钙蛋白轻度升高；房颤;心功能不全）；
2、肺部肿瘤；
3、消化系统问题:A胆道阻塞引起*疸？；B胃癌？纳差，恶心呕吐。
当时的考虑及相应的措施
主要症状是消化系统的症状，为了明确原因，需要：查肿瘤指标；行MRCP检查明确是否胆道结石；等MRCP结果出来，再安排胃镜检查或ERCP；
右上肺结节，目前没有明显症状，但是，如果是肺癌，则可能需要手术；
病人有胸闷症状，尽管现在不明显，但是心电图V3-6ST段明显下移，T波明显倒置，而且肌钙蛋白I升高。再考虑在安排胃镜检查前，或以后做肺癌切除手术前，必须要先排除是否患有严重冠状动脉病变，所以冠脉造影非常必要。只是何时做合适？有没有禁忌症？术前是否双抗？
冠脉造影的术前准备
病人没有明显的禁忌症：血常规正常，电解质正常，肾功能正常，BNP只有，提示心功能尚可，病人没有明显的呼吸困难，应该能耐受冠脉造影。让病人用一个枕头平卧2小时。看能否耐受。结果平卧没有问题。
时间:安排第二天下午做（上午我有专家门诊）
用药：术前不给双抗，备药带到导管室，除非特别严重的狭窄，一般不做介入干预。因为做胃镜可能需要活检，肺癌手术等都不允许双抗血小板疗法。
冠脉造影
入院第二天，周四（4月9日）下午
经桡动脉入路行冠状动脉造影非常顺利。造影发现左回旋支分出钝缘支后狭窄60%。其他冠脉未见明显狭窄。
根据造影结果，给病人口服阿托伐他汀20mg,每晚一次。依诺肝素单位皮下注射，每天两次。如果胸外科需要手术或做胃镜，术前一天停依诺肝素。
冠脉造影图：
完善相关检查
入院第三天，(周五，4月10日)
心脏彩超
腹部B超
MRCP
肿瘤标记物的测定
入院后没有输液，也没有特殊的药物治疗。
周六周日(4月11-12日)观察
检查结果
心脏彩超（4月9日）：左房增大，二尖瓣少量反流，左室收缩功能正常低限（EF55%）
腹部B超：4月9日：胆囊胆汁淤积，胆囊多发结石
MRCP:
4月11日：胆囊多发结石，双肾微小囊肿结石
肿瘤指标：
癌胚抗原1.42ng/ml，
CA.26U/ml
甲胎蛋白（AFP）：3.02ng/ml
糖链抗原（CA）.30U/ml（正常35）
心脏彩超：
腹部B超：
MRCP：
症状改善,但引起疑问？
入院后第6天,周一，4月13日
早上查房，家属告诉病人能吃饭了，没有恶心呕吐，可以下床，自己走去上厕所。昨天化验的总胆红素也明显下降了（从4月8日mmol/L到4月9日mmol/L,到4月12日降到了38.8mmol/L），巩膜*染消失。BNP下降到.35pg/ml。
病人的症状奇迹般地消失？我问自己，为什么没有特殊治疗症状会改善？
找原因
本院的急诊病例和急诊的治疗用药
4月8日上午8:00：急诊初步诊断：*疸，肺炎，心衰，二尖瓣重度反流，肾功能不全，冠心病，房颤，高血压（当时还报了病重）
急诊治疗：
头孢唑肟钠2.5克+0.9%NSml,VD,1/日
沐舒坦mg+0.9%NS50mlVD,1/日
奥美拉唑80mg+0.9%NS50mlVD,1/日
异甘草酸镁mg+0.9%NS50mlVD,1/日
果糖ml+多烯磷脂酰胆碱.5mgVD,1/日
呋塞米20mg,IV,1/日
托拉塞米10mg.IV,1/日
枸橼酸钾30ml,口服，每天一次
果糖ml+门冬氨酸鸟氨酸5g+10ml生理盐水10ml,VD,1/日
治疗一天不到：当天下午收入心内科，没有继续输液,许多药都没有用。带到病房没有再用。
急诊配的药，但没有来得及用：
医院住院记录
4月1日以胸闷心慌2周，加重3天入院，至4月3日
诊断：冠心病，心功能不全，心律失常（房颤），颈动脉斑块形成，高血压
治疗：
5%糖盐水ml+西咪替丁0.8g+胃复安10mgVD,1/日
5%糖盐水ml+红花*色素针mgVD,1/日
10%葡萄糖注射液ml+参附注射液30ml+*芪针20mlVD,1/日
10%葡萄糖注射液ml+环磷腺苷针80ml,VD,1/日
10%葡萄糖注射液ml+烟酰胺针mlVD,1/日
芪参益气滴丸0.5口服，一日3次
胺碘酮mg口服一日3次
50%葡萄糖液+西地兰0.4mg+速尿20mgIV立即
地高辛0.25mg口服，一日两次
速尿20mg,口服，一日两次
螺内酯20mg,口服，一日两次
氯化钾缓释片0.5g,一日三次
稳心颗粒5g,一日三次
追溯医院第一次住院及治疗
今年一月份在医院第一次住院及出院后的用药。
呋塞米20mg每天2次
螺内酯20mg每天2次
地高辛0.25mg每天2次
一个意外发现
查了这些用药情况，发现一个意外问题：
病人从一月份第一次住院到这次来我院就诊，一直在服地高辛0.25mg，一日2次。
4月1日-3日第二次住医院，还静脉注射西地兰0.4mg,继续高辛0.25mg，一日2次。
从4月1日起同时口服胺碘酮mg,每日三次。
4月7医院急诊给予枸橼酸钾30ml,说明当时有低钾
所以结合病人纳差，恶心呕吐的症状，心电图ST段下移呈鱼钩样改变，病人服地高辛剂量过大，再加上胺碘酮也可以增加地高辛浓度，以及低钾等，我们考虑病人前期症状是否洋地*中*。从4月7医院急诊再到心内科住院，没有再口服地高辛。地高辛停药5天后症状逐步改善，时间上是吻合的。需要进一步明确血浆地高辛浓度是否已经正常，心电图ST-T改变是否恢复。
进一步的证据
复查生化指标
测地高辛浓度
复查心电图，看心电图的波形是否恢复正常（心电图鱼钩样改变不是洋地*中*的诊断依据，而是服用地高辛的一种表现）
肺部肿块：请胸外科和放疗科会诊
慢性胆囊炎胆石症：请普通外科会诊
心电图前后对比：
-04-07，23:00
-04-13，17:51
入院第7天(周二，4月14日）病人全身状况明显改善
总胆红素22.2umol/L(正常23)
总蛋白65g/L(65-85)
白蛋白40（40-55）
GPT25(20-40)
前白蛋白（-）
钠
钾4.0
氯
血糖5.7
肌酐74
BNP.85pg/ml
高敏肌钙蛋白I（cTnI）0.(0.03)
地高辛浓度0.37ng/ml(参考值0.5-2.0)
心电图：ST-T鱼钩样改变消失
一点遗憾
可惜我们在入院时没有想到洋地*中*引起胃肠道症状，所以没有测定地高辛浓度。
但是，随着停服地高辛和胺碘酮，地高辛浓度恢复正常，病人的消化道症状消失，反过来证明，该病人洋地*中*的可能性是很大的。
会诊意见
胸外科会诊：
诊断：右上肺癌；
处理意见：
1.不宜手术，因为年龄较大，一般状况差；
2.可请放疗科会诊，能否行射波刀治疗。
3.观察3个月复查胸部CT，必要时请呼吸内科会诊，是否行靶向治疗。倾向于保守治疗。
放疗科会诊：
因为年龄较大，体质较弱，不宜射波刀治疗。
普通外科会诊：
慢性胆囊炎胆石症，目前无手术指征，一个月后复诊。不需要特殊药物治疗。
入院第8天出院
最后诊断：
1、洋地*中*
2、冠心病
急性冠脉综合征
心功能III级
慢性心房颤动
3、右上肺肺癌
4、胆囊炎胆石症
出院医嘱
1、阿托伐他汀20mg,每晚一次，口服
2、欣康40mg,每日一次，口服
3、速尿20mg每日一次，口服
4、螺内酯20mg,每日一次，口服
5、缬沙坦80mg,每日一次，口服
6、利发沙班15mg每日一次，口服
7、右上肺肺癌呼吸科随访
8、胆囊炎胆石症普外科随访
3个月后随访：目前病情稳定，自我感觉良好。
明确诊断，给出与诊断相符的治疗，是医生的主要任务。
对这个病人，我们始终围绕病人的病情进行相应的检查以明确诊断。
在入院第五天，病人的症状明显好转，我们没有让病人出院，而是提出疑问：没有特殊治疗为什么症状奇迹般的好转，找症状好转的原因，医院急诊一天的治疗，再追溯到医院的治疗，才发现病人服地高辛过量，0.25mg,每天两次。进一步了解医院上一次住院及后续治疗也发现病人一直在服地高辛0.25mg,每天两次。所以，病人的消化道症状实际上是洋地*中*的表现，症状好转是因为医院急诊到我科住院没有继续服地高辛。一个在医院住院病情加重，到我院急诊报病重的患者，在我们这里终于找到了病情加重的原因。
当然，病人纳差，恶心，呕吐，*疸，是否与胆囊炎胆石症有关，这种可能性不大，因为病人没有上腹痛，发热，白细胞升高等胆囊炎急性发作的证据。*疸可能与胆结石一过性堵塞胆道有关，因为洋地*中*不会引起*疸。
最后根据病人的诊断请相关科室会诊给出相应的处理意见，对冠心病，房颤，心功能不全给于相应的治疗。特别强调不要再服用地高辛。这个病人没有服用地高辛的指征,尽管有心衰表现，但是BNP升高不明显，射血分数55%；有房颤，但是心室率不快。
随访3个月，病情稳定。表明治疗策略正确。
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