?最触目惊心的一个病例
?会诊时各专业医生意见分歧最大的一个病例
?最迷茫的一个病例
?症状和结果差别最大，最让人出乎意料的一个病例
?印象最深刻、收获也很大的一个病例
?最不知道如何总结，最复杂，也最没有头绪的一个病例
?内容一次不能全部总结、完善的一个病例.......
因此，笔者决定梳理出来，旨在抛砖引玉，以供同行借鉴，希望对工作有所帮助。
二、病史：女，71岁，主诉:间断性右上腹疼痛，纳差10天，加重5天。现病史：患者自述10天前无明显原因出现右上腹疼痛，轻度腹胀，当时未重视，在家观察，近5天以来在腹痛，腹胀的基础上，出现纳差，反酸，嗳气等不适，难以忍受，今为求进一步治疗前来我院，做腹部彩超提示：1.肝实质弥漫性回声改变（脂肪肝）2.胆囊轮廓不清，胆囊窝区弧形强回声（考虑：充满型胆囊结石）3.右肾重度积水4.右侧腹腔内实性低回声。随机血糖：12.5mmol/L。以“1.盆腹腔占位2.右肾重度积水3.萎缩性结石性胆囊炎4.2型糖尿病？5.高血压”，发病以来患者神志清，精神欠佳，饮食及睡眠差，大小便通畅。发现腹腔包块3个月，未重视及检查治疗。患高血压病14年，既往最高血压：/mmHg，自行口服降压药：“吲达帕胺”2片qd口服，具体不详。自述右肾结石碎石后脓肿、感染史。我们来看一下CT图像：
CT平扫显示左侧肾上腺区可见一直径约1.7cm×1.5cm×1.6cm(左右×前后×上下径)的结节影，密度略低于脾脏，近似于肾脏，边界清晰，周围脂肪结构清晰。右肾重度积水。
CT动脉期显示左侧肾上腺区结节影可见明显不均匀异常强化，中央可见点片状未强化区。静脉期显示左侧肾上腺区结节影强化程度略下降，中央未强化区未见改变。右肾重度积水。我们再来看看MRI的图像：综合CT及MRI图像：左侧肾上腺区结节影不符合恶性病变，考虑左侧肾上腺腺瘤或嗜铬细瘤。看到这里，大家觉得结束了吗？答案肯定是否定的，左侧肾上腺区的病变只是冰山一角，除了左侧肾上腺区病变以外，我们发现了腹腔内一个巨大肿块，图像如下：
CT图像显示：腹腔及盆腔内可见巨大囊实性肿块影，大小约17.3cm×9.3cm×19.6cm(左右×前后×上下径)，肿块内密度不均，增强后可见轻度不均匀持续性强化。腹主动脉下段、右侧髂总、髂内外动静脉可见受压移位，右侧髂内外动脉及静脉被包绕，右侧腰大肌受压、推挤、移位，邻近腹盆腔内肠管可见受压移位。三、通过影像学表现，我们来分析一下肿块的来源：
四、肿块的定性分析：综合以上检查，考虑此肿块来源于腹腔，软组织类肿瘤、倾向于恶性，但是肿块巨大，病人症状不典型，可能生长缓慢，结合实验室检查轻度增高，是不是低度恶性软组织肿瘤类肿瘤呢？我们分析的是否正确？肿瘤的定性、定位到底是什么样呢？病变定位到底是不是腹膜后呢？因为肿块体积太大，会诊时，各抒己见，争议不断，手术方案需要考虑周全，最后经过激烈讨论，达成一致意见：病变定位在腹膜后。大家对手术结果产生了强烈未知欲，结果到底是什么样呢？我们来看追踪反馈：
五、手术、病理：1.手术摘要1：初步探查见：肿瘤位于右侧腹膜后，表面血管怒张、凸凹不平，部分组织质脆，右侧输卵管爬行其上，右侧卵巢不清，肿瘤内侧与周围脏器不能明确判断边界。紧贴肿瘤边缘，剪开并分离后腹膜，沿肿瘤边缘钝性分离，边分离边结扎管状结构。移除肿瘤后，可见肿瘤主要位于右侧髂窝内。输尿管及髂血管周围肿瘤残留。大标本送快速冰冻。再进一步探查大网膜可见多发转移结节，侵犯结肠肝区，小肠上段系膜缘可见2处转移结节大小约3cm，右侧髂动脉被肿瘤包绕。余肝、膈等未触及明显结节。快速冰冻以恶性肿瘤，腹膜转移；脂肪源性梭形瘤可能。术中妇产科多位专家考虑不排除右侧卵巢来源，建议行子宫及双侧附件切除术。依次切除大网膜、右半结肠，打开右侧髂动脉血管鞘，清除包绕血管肿瘤组织，切除小肠系膜转移肿瘤。病人一般情况稳定，经讨论后切除右侧输尿管及右肾、胆囊及子宫及双侧附件。再次全腹腔探查，未发现明显肿瘤结节。
病理及标本免疫组化：（腹腔）恶性间叶瘤，除外胃肠间质瘤六、磁共振信号与病变组织结构对比：七、请教与思考：因为此病例复杂，术前单从影像学分析定位是否为腹膜后较困难，于是请医院的曹菎主任，曹主任给出了非常有价值的指导性意见，并配图说明肿块从磁共振图像表现分析来源于腹膜后的证据：在此，特别感谢曹菎主任的悉心指导。八、总结与思考：?对于体积较大的肿块，一定找关键的解剖定位，如：腹膜线、盆壁、与血管关系、肌肉关系等等。
?磁共振多序列多参数在提供了病变的多方位信息及组织学特征之外，也需要技师和诊断医生有足够的临床经验，发挥磁共振技术的优势和特点，呈现出色的图像质量和序列优势，为诊断提供有价值的信息。
?重视术前会诊分析、术后随访、病理与影像学的对照的作用，才能不断进步。
最后，借用之前看到的同行写的一篇文章里的几段话，觉得很有共鸣，今天摘要出来和大家共享：恩格斯说离开思维便不能前进一步，希波克拉底认为医学家必须同时是哲学家，因为科学的临床思维可以使疾病获得及时的正确诊断，错误不恰当的临床思维则会导致疾病的贻误或治疗的错误。一个合格的临床医生必须具备的五大要素是：渊博的医学知识，丰富的临床经验，高尚的职业道德，严谨的工作态度，科学的思维方法。科学的临床思维是医生以逻辑思维的基础，运用己有的医学理论和经验对疾病现象进行调查、分析、综合、判断、推理等一系列的认识过程，临床思维的实质是在临床诊疗过程中对形式逻辑思维的辩证逻辑思维和具体应用，作为影像科医生的我们可能无暇研究形式逻辑与辩证逻辑，但实际上我们对疾病的诊断过程中肯定运用着逻辑思维方法，想要提高临床诊疗水平，培养训练我们的临床思维能力必不可少。影像科学的快速发展为定位、定性诊断提供的极好的条件，但过多的信息并不意味着就有清晰的结论，特别对于广大基层医师而言，遇到的疾病多数是处于初级阶段，症状和体征往往没有完全显示出来，临床资料常是不完整的，处理这些如水面下的冰川一样的疾病问题，显然要困难得多，所以在疾病诊断中要求我们必须全面而科学的进行思维、推理、去粗取精、去伪存真、深刻认识疾病的本质，及时作出正确的判断，因此，临床思维的培养是一名出色的影像科医生的基础。版权声明：本课件内所有图片均属作者版权所有，严禁未经作者同意下载及使用，违者保留追究法律责任。
供稿｜李琳琳
编辑｜周永亮
审核｜郑霖昊
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