摘自：《中华外科杂志，,57(7):-》
中华医学会外科学分会胆道外科学组
医院学会加速康复外科专业委员会
中华外科杂志编辑部
胆道感染通常的诱因有胆道先天性疾病、结石、肿瘤、创伤等,导致胆汁排出受阻等,首要治疗原则是解除梗阻病因,通常需要外科手术和(或)内镜治疗，包括肝切除、胆管切开取石T管引流、胆肠吻合、经内镜逆行性胰胆管造影(ERCP)及经皮经肝穿刺引流(PTCD)等方法，同时必须联合规范的抗菌药物治疗。必须明确的是，抗菌药物治疗不可替代有效的病因治疗及充分的胆道引流。
根据中国细菌耐药网-年监测数据，胆道外科近年的细菌感染流行病学呈现以下特征:
(1)胆道感染的细菌菌群分布以革兰阴性菌为主,平均占67.5%,前三位是大肠埃希菌、克雷伯菌属、铜绿假单胞菌；革兰阳性菌占32.5%,以肠球菌属为主；
(2)除铜绿假单胞菌以外，胆道感染中革兰阴性菌仍然对碳青霉烯类敏感率最高,但耐药性近年有上升趋势。肠球菌属也出现了对万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺耐药的菌株,给临床抗菌药物的应用带来严峻挑战；
(3)胆道感染通常合并厌氧菌感染。
本共识循证医学证据质量等级和推荐强度等级按照GRADE系统进行分级，证据等级分为高、中、低、极低4级，推荐强度分为强烈推荐（强）和一般性推荐（一般）两级。
胆道感染严重程度分级
推荐意见:推荐按照TG18分级标准对急性胆道感染严重程度进行分级（表1,2）。
二、胆道感染治疗中样本采集及细菌学检查的规范
推荐意见：
除I级急性胆囊炎患者外，应在任何有创性诊疗操作开始时抽取胆汁送细菌培养。尽可能在使用抗菌药物前采集胆汁样本,经外科方式获得的标本应在临近采样时做好标识,选用防漏容器。
（1）因不除外厌氧菌感染或混合感染的可能，宜在采样后即刻进行需氧和厌氧培养接种;不可用拭子（包括拭子后浸入液体）的方法送检;
（2）可使用血培养瓶接种胆汁，采样后立即接种,需氧瓶和厌氧瓶各接种8?10ml;细菌培养≧1ml、真菌培养或结核培养≧10ml胆汁;厌氧培养以床旁接种最佳，如转运需特殊厌氧转运培养基或使用厌氧血培养瓶,应提前联系微生物实验室,并在注入前排空注射器的气泡;
（3）使用血培养瓶作为培养基时，应在接种前消*培养瓶橡胶帽，使用70%乙醇消*且待干（约需1min）。
送检注意事项:不建议将胆汁注入拭子用的容器;不允许将采样后的注射器直接送检。采样后应尽快送检;推荐15min内室温送检,否则标本应置于室温保存且不宜超过2h,但延迟送检不利于苛养菌及厌氧菌的检岀。（推荐强度：强，证据等级:低）
三、急性胆道感染（急性胆囊炎和急性胆管炎）的抗菌药物应用指征和用药方案
推荐意见：
1.I级和II级急性胆道感染可给予第二、三代头孢菌素,如头孢呋辛、头孢曲松等，同时联合硝基咪唑类药物,或直接选择头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦。
2.III级急性胆道感染可给予第三、四代头孢类,如头孢他啶、头孢吡肟等，同时联合硝基咪唑类药物;或直接使用β内酰胺酶抑制剂复合制剂、碳青霉烯类，如亚胺培南、美罗培南或替加环素等。
3.梗阻性*疸出现胆道感染症状如腹痛、体温升高、血白细胞计数＞10.0x/L时,在胆汁引流通畅的基础上，需应用抗菌药物治疗。经验性用药给予第三代头孢菌素，如头孢曲松、孢他啶等联合硝基咪唑类;或碳青霉烯类,如亚胺培南、美罗培南等或替加环素。警惕合并有革兰阳性菌感染，可给予万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺。尽量取得胆汁进行细菌培养，尽早施行目标性治疗。
4.细菌培养结果显示为多重耐药菌时，参考共识第七部分。β内酰胺类药物过敏或经药物敏感试验结果证实者，可使用喹诺酮类药物。
5.依据抗菌药物代谢及效应动力学特点，选择具有高胆汁穿透率的抗菌药物，如头孢哌酮/舒巴坦、替加环素等，保证药物在胆汁中达到足够的浓度。（推荐强度：强，证据等级:低）
四、胆道感染患者停药指征及抗菌药物疗程
推荐意见：
1.停药指征：
（1）体温正常72h以上；
（2）腹痛及腹部压痛、反跳痛等临床表现缓解或消失；
（3）血常规白细胞计数正常；
（4）PCT0.05ug/L；
（5）III级以上急性胆道感染患者，血流动力学指标及重要器官功能恢复正常。
2.I、II级急性胆囊炎患者抗菌药物治疗仅在术前或手术中使用,术后应用尽量不超过24h。
3.III级急性胆囊炎患者抗菌药物治疗至感染控制（手术切除或胆囊穿刺造痿术）后4?7天。
4.在有效胆汁引流基础上，急性胆管炎患者抗菌药物应用应持续至停药指征时。（推荐强度：强，证据等级:低）
五、慢性胆囊炎的抗菌药物应用指征和用药方案
慢性胆囊炎未急性发作时，不使用抗菌药物治疗急性发作时，使用急性胆囊炎治疗方案。
六、反复发作胆道感染的抗菌药物应用策略
推荐意见:反复发作的胆道感染以革兰阴性菌最常见，常伴耐药菌感染。可首先应用第三、四代头孢菌素，联合抗厌氧菌药物或选用β内酰胺酶抑制剂复合制剂，疗效欠佳时应尽快改用碳青霉烯类，如亚胺培南、美罗培南等或替加环素。在经验性使用抗菌药物治疗的同时应加强病原菌和耐药性监测，为后续调整治疗方案提供可靠依据。此外，有效的胆汁引流和营养支持有助于提高疗效，对胆道外科疾病的针对性治疗是控制胆道感染的关键。（推荐强度：强，证据等级:低）
七、多重耐药菌群胆道感染的抗菌药物治疗策略
在有效外科治疗的基础上，需尽早实施目标性治疗，根据药物敏感试验结果结合药物的药动学和药效学等特点选用敏感抗菌药物。（推荐强度：强，证据等级：低）
八、特殊患者胆道感染抗菌药物应用的推荐意见
推荐意见：
1.对于老年胆道感染患者,青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类抗菌药物是首选。万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁等药物在具有明确指征时可以选用,但给药方案要个体化,必要时进行血药浓度监测。氨基糖苷类需尽量避免使用。（推荐强度:强，证据等级：中）
2.肝肾功能减退患者胆道感染的预防和治疗应避免使用可导致肝肾*性反应的抗菌药物;需根据患者肝肾功能减退程度及抗菌药物药代动力学的特点调整给药剂量及方法，并严密监测肝肾功能和血药浓度,以调整给药方案。（推荐强度:强，证据等级:高）
3.妊娠期应选用药物*性低、对胎儿及母体均无明显影响、无致畸作用的抗菌药物;对母体和胎儿有*性作用但有明确应用指征时，应请妇科医师会诊,在其指导下慎用;避免使用对胎儿有致畸作用或有明显*性作用的抗菌药物。（推荐强度:强，证据等级：高）
4.免疫功能不全患者发生胆道感染时应立即经验治疗,然后根据细菌培养及药物敏感试验结果选择敏感抗菌药物，给药途径以静脉用药为宜，同时治疗免疫功能低下。（推荐强度：一般，证据等级：中）
胆道感染一旦确诊或高度怀疑,首先需要依据患者的全身情况、实验室检查和辅助检查结果等评估其严重程度分级。依据分级不同选用不同的抗菌药物治疗方案，同时进行细菌学检查及药物敏感试验。重症患者需要转入ICU进行专门治疗。
参与本共识讨论和审阅的专家名单（按姓氏汉语拼音为序）：略
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