妇产主治医师?妊娠合并症
大纲要求
（一）妊娠合并肝病
（二）妊娠合并糖尿病
（三）妊娠合并心脏病
（四）妊娠合并血液系统疾病
（五）妊娠合并急性阑尾炎
（六）妊娠合并胆囊炎
（七）妊娠合并肠梗阻
（一）
妊娠合并肝病妊娠时肝脏的生理变化
（1）孕晚期约半数孕妇血清总蛋白、白蛋白降低，球蛋白略增加——白/球蛋白比值下降。
（2）少数孕妇ALT、AST、碱性磷酸酶——升高。
（3）凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ、纤维蛋白原——增加。
（4）雌激素水平升高——部分孕妇出现“肝掌”、“蜘蛛痣”。
妊娠对病*性肝炎的影响
妊娠期患病*性肝炎者，无特殊影响，但由于胎儿的生长发育，需要大量的热卡、维生素、蛋白质等，肝脏内糖元代谢增强，负担加重，若糖元贮备不足，可引起肝功能的障碍，故孕期较容易患肝炎。在妊娠晚期患病者，尤其是*疸性肝炎，发展为重型肝炎或急性、亚急性*色肝萎缩比非孕期多，病死率也高。在分娩过程中，出血、手术创伤、麻醉以及体力消耗等，均可加重肝炎的症状。如果并发妊高征时，则在肝细胞坏死的基础上加重对肝脏的损伤，可引起大面积坏死。
一般类型肝炎，病程及肝功能恢复正常与非孕期相同，但重型病例，则恢复较慢。发展为慢性或迁延性肝炎者，与非孕期亦无区别。
病*性肝炎对妊娠的影响
妊娠早期患病时，可加重妊娠反应。在妊娠晚期患病时，妊高征的发生率高于非孕期。妊娠期同时并发妊高征与肝炎后果严重。由于肝功能损害，凝血功能受影响，产后出血的发生率也增高。
在妊娠早期患病，新生儿畸形发生率未见增加，但晚期患病，早产、死胎、死产及新生儿的死亡率明显增加。已证实无症状的乙肝病*携带者，新生儿出生时HBsAg阳性者约5～7%，推测可能是经胎盘传播，如在妊娠后半期患病，胎儿及新生儿的HBsAg阳性率约20～30%。有些新生儿出生时抗原为阴性，以后再转阳性而发病，可能是由于胎儿吸入产道的血液或胎儿受损伤的皮肤传入所致。因此妊娠期患病时间的不同，对胎儿的影响也各异。
妊娠合并重症肝炎的诊断要点
（1）肝炎症状明显加重，出现食欲极度减退，频繁呕吐，腹胀，腹水等。
（2）*疸迅速加深，每日上升＞17.1μmol/L，或血清总胆红素值＞μmol/L（10mg/dl）。
（3）凝血功能障碍，全身出血倾向，PTA
（二）
妊娠合并糖尿病定义
妊娠合并糖尿病为孕妇在妊娠时存在糖尿病，包括孕前糖尿病（PGDM）和妊娠期糖尿病（GDM），其中90%以上为妊娠期糖尿病，GDM患者糖代谢多数于产后能恢复正常，但将来患2型糖尿病机会增加。
孕前糖尿病的发病原因不明，妊娠期糖尿病的发生跟妊娠中晚期孕妇对胰岛素的敏感性下降有关。
患者可有三多症状（多饮、多食、多尿），但多数GDM患者无明显表现，常在产检时发现血糖异常。
本病对母儿均有较大危害，会不同程度的增加自发性流产、胎儿畸形、新生儿脑病等相关疾病发生的风险。
妊娠对糖尿病的影响
妊娠可使既往无糖尿病的孕妇发生GDM，也使原有糖尿病前期患者的病情加重。妊娠早期空腹血糖较低，应用胰岛素治疗的孕妇如果未及时调整胰岛素用量，部分患者可能会出现低血糖。随妊娠进展，拮抗胰岛素样物质增加，胰岛素用量需要不断增加。分娩过程中体力消耗较大，进食量少，若不及时减少胰岛素用量，容易发生低血糖。产后胎盘排出体外，胎盘分泌的抗胰岛素物质迅速消失，胰岛素用量应立即减少。由于妊娠期糖代谢的复杂变化，应用胰岛素治疗的孕妇，若未及时调整胰岛素用量，部分患者可能会出现血糖过低或过高，严重者甚至导致低血糖昏迷及酮症酸中*。
糖尿病对妊娠的影响
1、对孕妇的影响
（1）糖尿病患者多有小血管内皮细胞增厚及管腔变窄，易并发妊高征，其发病率较非糖屎病孕妇高4—8倍。子痛、胎盘早劓、脑血管意外发生率也增高。
（2）糖屎病时。白细胞有多种功能缺陷。趋化性、吞噬作用、杀菌作用均显著降低。糖尿病孕妇极易在妊娠期及分娩期发生泌尿生殖系统感染，甚至发展为败血症。
（3）羊水过多发病率较非糖尿病孕妇增加10倍，原因不明，可能与羊水中古糖量过高。刺激羊膜分泌增加有关。羊水过多使胎膜早破及早产发病率增高。
（4）因胎儿发育较大，常导致胎儿性难产及软产道损伤。由于巨大儿或某些胎儿紧急情况，手术产率增高。
（5）由于胰岛素缺乏，葡萄糖利用不足，能量不够，使子宫收缩乏力，常发生产程延长及产后出血。
2、对胎儿及新生儿的影响
（1）巨大儿发生率高达25%一42%，由于孕妇血糖高，通过胎盘转运，而胰岛素不能通过胎盘，使胎儿长期处于高血糖状态，刺激胎儿胰岛8细胞增生，产生大量胰岛素，活化氨基酸转移系统，促进蛋白、脂肪合成和抑制脂肪分解作用，使胎儿巨大。
（2）畸形胎儿发生率为6%一8%，为正常孕妇的3倍。发生机制不清。可能与早孕时的高血糖有关，也可能与治疗糖尿病药物有关。
（3）死胎及新生儿死亡率高。糖屎病常伴有严重血管病变或产科并发症，影响胎盘血供，引起死胎、死产。新生儿主要由于母体血糖供应中断而发生反应性低血糖和由于肺泡表面活性物质不足而发生新生儿呼吸窘迫综合征，增加了新生儿死亡率。另外，糖屎病时由于手术产多，早产多，或因病情严重提前终止妊娠，均可影响新生儿成活率。
妊娠期糖尿病的诊断标准
妊娠期间的糖尿病有两种情况，一种为妊娠前已确诊患糖尿病，称“糖尿病合并妊娠”；另一种为妊娠前糖代谢正常或有潜在糖耐量减退、妊娠期才出现或确诊的糖尿病，又称为“妊娠期糖尿病（GDM）”。糖尿病孕妇中80%以上为GDM，糖尿病合并妊娠者不足20%。
妊娠24～28周时，进行50克的葡萄糖筛检（口服）及克口服葡萄糖量（口服）试验，分别测量空腹、餐后1小时、2小时及3小时的血糖浓度，妊娠期糖尿病的诊断标准如下：
1.空腹mg/dl（5.83mmol/l）；
2.餐后1小时mg/dl（10.56mmol/l）；
3.餐后2小时mg/dl（9.16mmol/l）；
4.餐后3小时mg/dl（8.05mmol/l）符合其中的两项或者两项以上，即可诊断妊娠糖尿病。
处理
1.糖尿病患者可否妊娠的指标
（1）糖尿病患者于妊娠前应确定糖尿病严重程度。D、F、R级糖尿病一旦妊娠，对母儿危险均较大，应避孕，不宜妊娠。若已妊娠应尽早终止。
（2）器质性病变较轻、血糖控制良好者，可在积极治疗、密切监护下继续妊娠。
（3）从孕前开始，在内科医师协助下严格控制血糖值，确保受孕前、妊娠期及分娩期血糖在正常范围。
2.血糖控制满意标准
（1）GDM患者：餐前及餐后2小时血糖值分别≤5.3mmol/L和6.7mmol/L；夜间血糖不低于3.3mmol/L；HbAlc宜＜5.5%。
（2）PGDM患者：妊娠早期血糖控制勿过于严格，以防低血糖发生；餐前、夜间血糖及空腹血糖（FPG）宜控制在3.3～5.6mmol/L；餐后峰值血糖5.6～7.1mmol/L；HbAlc＜6.0%。
3.治疗措施
（1）营养控制血糖（饮食控制）
理想的饮食控制——既能保证妊娠期间热量和营养供应，又能避免餐后高血糖和饥饿性酮症的出现。运动——可降低妊娠期基础胰岛素抵抗，每餐30分钟后进行中等强度的运动对母儿无不良影响。注意：避免过度控制饮食，否则会导致饥饿性酮症及胎儿生长受限。
（2）药物治疗
1）胰岛素：适用于饮食控制不能达标的GDM患者。
①妊娠前应用胰岛素控制血糖的患者，妊娠早期需要根据血糖监测情况调整胰岛素用量。
②妊娠中、晚期的胰岛素需要量常有不同程度增加，妊娠32～36周达最高峰，妊娠36周后胰岛素用量稍下降。
2）二甲双胍和格列苯脲口服降糖药：这两种口服降糖药在我国均未获得治疗妊娠期GDM的许可。在患者知情同意的基础上，可谨慎使用，更推荐二甲双胍用于孕期。
4.分娩时机
原则应尽量推迟终止妊娠的时间。血糖控制良好，孕晚期无合并症，胎儿宫内状况良好，应等待至妊娠38～39周终止妊娠。血糖控制不满意，伴血管病变、合并重度子痫前期、严重感染、胎儿生长受限、胎儿窘迫，应及早抽取羊水，了解胎肺成熟情况，并注人地塞米松促胎儿肺成熟，胎肺成熟后应立即终止妊娠。
5.分娩方式
妊娠合并糖尿病本身不是剖宫产指征，有巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常或其他产科指征者，应行剖宫产。对糖尿病病程10年，伴有视网膜病变及肾功能损害、重度子痫前期、有死胎及死产史的孕妇，应放宽剖宫产指征。6.分娩期处理
（1）一般处理
注意休息、镇静，给予适当饮食，严密观察血糖、尿糖及酮体变化，及时调整胰岛素用量，加强胎儿监护。
（2）阴道分娩
临产时情绪紧张及疼痛可使血糖波动。胰岛素用量不易掌握，严格控制产时血糖水平对母儿均十分重要。临产后仍采用糖尿病饮食。产程中一般应停用皮下注射正规胰岛素，静脉输注0.9%氯化钠注射液加正规胰岛素，根据产程中测得的血糖值调整静脉输液速度。同时复查血糖，发现血糖异常继续调整。应在12小时内结束分娩，产程过长增加酮症酸中*、胎儿缺氧和感染危险。
（3）剖宫产
在手术前一日停止应用晚餐前精蛋白锌胰岛素，手术日停止皮下注射胰岛素。一般在早上监测血糖、尿糖及尿酮体。根据其空腹血糖水平及每日胰岛素用量，改为小剂量胰岛素持续静脉滴注。尽量使术中血糖控制在6.67～10.0mmol/L。术后每2～4小时测一次血糖，直到饮食恢复。
（4）产后处理
产褥期胎盘排出后，体内抗胰岛素物质迅速减少，大部分GDM患者在分娩后即不再需要使用胰岛素，仅少数患者仍需胰岛素治疗。胰岛素用量应减少至分娩前的1/3～1/2，并根据产后空腹血糖值调整用量。多数在产后1～2周胰岛素用量逐渐恢复至孕前水平。于产后6～12周行OGTT检查，若仍异常，可能为产前漏诊的糖尿病患者。
（5）新生儿出生时处理
新生儿出生时应留脐血，进行血糖、胰岛素、胆红素、血细胞比容、血红蛋白、钙、磷、镁的测定。无论婴儿出生时状况如何，均应视为高危新生儿，尤其是孕期血糖控制不满意者，需给予监护，注意保暖和吸氧，重点防止新生儿低血糖，应在开奶同时，定期滴服葡萄糖液。
（三）
妊娠合并心脏病种类、发病率及死亡率
1.种类：妊娠合并风湿性心脏病近年减少，妊娠合并先天性心脏病增多。包括：先天性心脏病（占35%～50%）、风湿性心脏病、先兆子痫性心脏病、围生期心肌病、心肌炎、各种心律失常、贫血心脏病、高血压心脏病、甲状腺功能亢进心脏病等。
2.发病率及死亡率：妊娠合并心脏病属高危妊娠，心脏病是孕产妇四大死亡原因之一，根据国内年资料，其发病率为1.06%，死亡率为0.73%.
妊娠分娩对心脏病的影响
1.妊娠期：
血容量约增加30%～45%，至孕32～34周达高峰；心率增快，心排血量增加。子宫增大，膈肌上升使心脏向上向左移位和大血管扭曲，更易使心脏病孕妇发生心衰。
2.分娩期：
心脏负担进一步加重。
（1）第一产程：宫缩能增加周围循环阻力。
（2）第二产程：除宫缩外，产妇屏气用力，使周围循环阻力和肺循环压力增高，内脏血液涌向心脏。此期心脏负担最重。
（3）第三产程：胎儿胎盘娩出后，血管内血液大量进入体循环，回心血量剧增。子宫迅速缩小，腹压骤降，内脏血管扩张，大量血液流向内脏，回心血量又严重减少，易发生心衰。
3.产褥期：
产后3日内，由于子宫缩复，大量血液进入体循环，加之产妇体内组织潴留的大量液体回到体循环，血容量再度增加，也易引起心衰。
心脏病孕妇可能发生的并发症：心衰、感染性心内膜炎、缺氧及发绀、栓塞等。
心脏病孕产妇最危险的时期
（1）妊娠期
孕妇总循环血量于妊娠第6周开始逐渐增加，32～34周达高峰，约增加30%～45%，此后维持较高水平，产后2～6周逐渐恢复正常。总循环血量的增加引起心排出量增加和心率加快；尤其在妊娠晚期子宫增大，膈肌升高使心脏向上、向左前发生移位，导致心脏大血管轻度扭曲，易使患心脏病的孕妇发生心力衰竭而危及生命。
（2）分娩期
是孕妇血流动力学变化最显著的阶段，加之机体能量及氧的消耗增加，是心脏负担最重的时期。在第一产程中，每次子宫收缩约～ml的血液被挤人体循环，加重心脏负担。第二产程中，除子宫收缩外，腹肌和骨骼肌的收缩使外周循环阻力增加，且分娩时产妇屏气用力动作使肺循环压力增加，心脏前后负荷显著加重。第三产程，胎儿娩出后，腹腔内压力骤减，大量血液流向内脏，回心血量减少；继之胎盘循环停止，子宫收缩使子宫血窦内约ml血液进入体循环，使回心血量骤增，造成血流动力学急剧变化，极易诱发心力衰竭。
（3）产褥期的前3天内
子宫收缩和缩复使大量血液进入体循环，且产妇体内组织间隙内潴留的液体也回流至体循环，体循环血量仍有一定程度的增加；而妊娠期心血管系统的变化不能立即恢复至非孕状态，加之产妇伤口和宫缩疼痛、分娩疲劳、新生儿哺乳等负担，仍需预防心衰的发生。总之，妊娠32～34周、分娩期及产后的最初3天内，是患有心脏病的孕妇最危险的时期。
妊娠合并心脏病的诊断
（1）妊娠前有心悸、气短、心力衰竭史，或有风湿热病史，体检、X线、心电图检查曾被诊断有器质性心脏病。
（2）有劳力性呼吸困难，经常性夜间端坐呼吸、咯血，经常性胸闷胸痛等临床症状。脉搏在次/分以上，呼吸在24次/分以上及肺底部可听到少量持续性湿啰音等；较严重时表现为：咳嗽、咯血及粉红色泡沫样痰（其内可找到心衰细胞）、唇面发绀、颈静脉怒张、下肢明显浮肿、静卧休息时呼吸脉搏仍快、肺底部有持续性湿啰音及肝脾肿大、压痛等。最严重时表现为：端坐呼吸、口周颜面发绀更重、心动过速或心房纤颤等。
（3）有发绀、杵状指、持续性颈静脉怒张。心脏听诊有舒张期2级以上或粗糙的全收缩期3级以上杂音。有心包摩擦音、舒张期奔马律和交替脉等。
（4）心电图有严重心律失常，如心房颤动、心房扑动、三度房室传导阻滞、ST段及T波异常改变等。
（5）X线检查显示心脏显著扩大，尤其个别心腔扩大。B型超声心动图示心肌肥厚、瓣膜运动异常、心内结构畸形。
妊娠期心脏病的诊断
若发现下列异常，应考虑存在器质性心脏病。
1.Ⅲ级以上、粗糙的收缩期杂音。
2.舒张期杂音。
3.严重的心律失常，如心房颤动或扑动、房室传导阻滞等。
4.X线摄片示心影明显扩大，尤其个别心房或心室明显扩大。
5.超声心动图显示心瓣膜、心房和心室病变。
心脏病代偿功能的分级
患者主观功能量——纽约心脏病协会（NYHA）依据患者生活能力状况，进行分级：
Ⅰ级：一般体力活动不受限制。
Ⅱ级：一般体力活动轻度受限制，活动后心悸、轻度气短、休息时无症状。
Ⅲ级：一般活动明显受限制，休息时无不适，轻微日常活动即感不适、心悸、呼吸困难，或既往有心力衰竭病史者。
Ⅳ级：一般体力活动严重受限制，不能进行任何体力活动，休息时有心悸、呼吸困难等心力衰竭表现。
妊娠期早期心衰的诊断
出现下述临床表现，应诊断心脏病孕妇早期心力衰竭：
（1）轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短医学教
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（2）休息时心率每分钟超过次，呼吸每分钟超过20次。
（3）夜间常因胸闷而需坐起呼吸，或需到窗口呼吸新鲜空气。
（4）肺底部出现少量持续湿啰音，咳嗽后不消失。
心脏病可否妊娠的依据
一、可以妊娠:
轻、无心衰史、无并发症、心功能I~II级。
二、不宜妊娠:
重、有心衰史、有并发症、心功能I~IV级；
年龄35岁，心脏病病程长者；
有肺动脉高压；
右向左分流型先天性心脏病；
严重心律失常；
风湿热活动期、感染性心内膜炎、急性心肌炎。
心脏病孕产妇的主要死亡原因
1.当处在妊娠期时，总血容量较其他时候有所提升，心排出量也随之增多，心跳加快。特别是在妊娠的晚期，心脏的负荷增大，引起心肌轻度肥大。这种妊娠期的心脏生理性变化，可能难以分出器质性心脏病的不同，加大了心脏病判定的难度。
2.当处在分娩期时，子宫相应会收缩，从而降低其动脉压和子宫内压间的压力差，另有血压上升，脉压增宽，以及中心静脉压的增高。在宝宝出生后，腹腔内压突然减小，血液大量注入内脏，导致血流动力学快速改变，因而此时，患心脏病孕妇易引发心力衰竭。
3.而在产后的三天之内，除了子宫的收缩，导致部分的血液进到体循环外。与此同时，怀孕时组织间存留的体液，也会进入体循环，此时，孕妇仍不能立刻回到怀孕前的状态。有心脏病的孕妇也有可能发生心力衰竭。
妊娠期处理
1.处理原则
不宜妊娠的处理——12周前——做人流、避孕！
继续妊娠的处理原则——＞12周——防心衰！治心衰！
增加产检次数：
在妊娠20周前，应每2周行产前检查1次；
在妊娠20周后，尤其32周后，产前检查应每周1次；
发现早期心力衰竭，应立即住院。
2.防心衰、治心衰一般医嘱：
情绪、睡眠（≥10h）、体重增长（不超过12kg）、饮食（高蛋白、高维生素、低盐、低脂）；
防治诱因：防呼吸道感染、防贫血（20周后预防性使用铁剂）；
心衰处理：地高辛（三不一停——不预防性应用、不主张用饱和量、不用长效制剂、病情好转即停药）；
产科处理：原则是待心力衰竭控制后再行产科处理，应放宽剖宫产指征。
终止妊娠的时机：
①心脏病妊娠风险低且心功能Ⅰ级者可以妊娠至足月，如不伴有肺动脉高压的房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭；不伴有心脏结构异常的单源、偶发的室上性或室性期前收缩等。但若出现严重心脏并发症或心功能下降则提前终止妊娠。
②妊娠风险较高但心功能Ⅰ级的心脏病患者可以妊娠至32～36周终止妊娠，但必须严密监护，必要时可提前终止妊娠。
③属妊娠禁忌的严重心脏病患者，一旦诊断需尽快终止妊娠。
分娩期处理
应提前选择好适宜的分娩方式。
经阴道分娩指征
1.心功能Ⅰ级；
2.胎儿不大、胎位正常、宫颈条件良好者，可考虑在严密监护下经阴道分娩。
剖宫产指征
1.心功能Ⅲ～Ⅳ级，建议剖宫产；
2.心功能Ⅱ级者，也考虑择期剖宫产；
3.有产科指征者，均应择期剖宫产；
*主张对心脏病产妇放宽剖宫产术指征；
*麻醉剂中不应加用肾上腺素，麻醉平面不宜过高；
*术中、术后应严格限制输液量；
*不宜再妊娠者，可同时行输卵管结扎术。
经阴道分娩的处理第一产程：
1.适当应用地西泮、哌替啶等镇静剂；
2.有心力衰竭征象者，取半卧位，高浓度面罩吸氧；
3.去乙酰毛花苷0.4mg加于25%葡萄糖注射液20ml内缓慢静脉注射，必要时4～6小时重复给药一次；
4.产程开始后即应给予抗生素预防感染。
第二产程：
1.要避免用力屏气加腹压；
2.行会阴侧切术、胎头吸引术或产钳助产术，尽可能缩短第二产程。
第三产程：
1.胎儿娩出后，产妇腹部放置沙袋，以防腹压骤降而诱发心力衰竭；
2.静脉注射或肌内注射缩宫素10～20U，禁用麦角新碱，以防静脉压增高；
3.产后出血过多时，应及时输血、输液，注意输液速度不可过快。
产褥期处理
1.产后2小时内的处理产后2小时内极易发生严重并发症，如产后出血，故应在产室严密地观察产妇，若有异常，及时处理。严密观察血压、脉搏、子宫收缩情况及阴道流血量，并注意宫底高度及膀胱充盈否等。在此期间还应协助产妇首次哺乳。若产后2小时一切正常，将产妇连同新生儿送回病室。
2.饮食产后1小时可让产妇进流食或清淡半流食，食物应富有营养、足够热量和水分。若哺乳，应多进蛋白质和多吃汤汁食物，并适当补充维生素和铁剂。
3.排尿与排便产后5日内尿量明显增多，应鼓励产妇尽早自解小便。产后4小时即应让产妇排尿。产后容易发生便秘。应多吃蔬菜并早日下床活动。
4.观察子宫复旧及恶露每日应在同一时间手测宫底高度，以了解子宫逐日复旧过程。每日应观察恶露数量、颜色及气味。
5.会阴处理擦洗外阴，每日2～3次，平时应尽量保持会阴部清洁及干燥。产后4周内禁止坐浴。会阴部有水肿者，可用50%硫酸镁液湿热敷。会阴部有缝线者，应每日检查伤口周围有无红肿、硬结及分泌物。于产后3～5日内拆线。
6.观察情绪变化分娩后，产妇精神极度放松；对哺育婴儿的担心；产褥期的不适等均可造成情绪不稳定，尤其在产后3～10日，可表现为轻度抑郁，应帮助产妇减轻身体不适，并给予精神关怀、鼓励、安慰，使其恢复自信。
7.乳房护理推荐母乳喂养，按需哺乳。于产后半小时内开始哺乳，哺乳的时间及频率取决于婴儿的需要及乳母感到奶胀的情况。让新生儿吸空一侧乳房后，再吸吮另侧乳房。哺乳期以10个月至1年为宜。哺乳开始后，遇以下情况应分别处理：
（1）乳胀：哺乳前湿热敷3～5分钟，并按摩、拍打抖动乳房，频繁哺乳、排空乳房。
（2）催乳：若出现乳汁不足，鼓励乳母树立信心，指导哺乳方法，按需哺乳、夜间哺乳，适当调节饮食及服催乳药等。
（3）退奶：产妇因病不能哺乳，应尽早退奶。最简单的退奶方法是停止哺乳，不排空乳房，少进汤汁，其他的退乳方法有：生麦芽，水煎当茶饮。针刺足临泣、悬钟等穴位。芒硝g分装两纱布袋内，敷于两乳房并包扎，湿硬时更换。大剂量雌激素抑制垂体催乳激素的分泌而退奶，但必须在分娩后24小时内尽早开始服用，用药期间不可挤乳。
围生期心肌病
1.概述
围生期心肌病——指发生于妊娠晚期至产后6个月内的扩张性心肌病。发生在妊娠晚期占10%，产褥期及产后3个月内最多，约占80%，产后3个月以后占10%.
其特征为——既往无心血管病史，出现心肌收缩功能障碍和充血性心力衰竭。
确切病因不清——可能与病*感染、免疫、高血压、肥胖、营养不良及遗传等因素有关。
2.临床表现
主要为——呼吸困难、心悸、咳嗽、咯血、端坐呼吸、胸痛、肝大、浮肿等心力衰竭的症状。
25%～40%患者——出现相应器官栓塞症状。轻者——仅有心电图T波改变而无症状。
胸部X线——见心脏普遍增大、肺淤血。心电图示——左室肥大、ST段及T波异常改变，可伴有各种心律失常。
B型超声——心腔扩大，以左室、左房为主，室壁运动减弱，射血分数明显减少。
3.诊断
主要根据病史、症状、体征及辅助检查；
心内膜或心肌活检可见心肌细胞变性、坏死伴炎症细胞浸润。
4.治疗
以休息、增加营养及低盐为基础；同时强心、利尿、扩血管；
有血管栓塞者适当应用肝素；
肾素-血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）及醛固酮受体拮抗剂对本病有效。
5.预后
一部分患者可因发生心力衰竭、肺梗死或心律失常而死亡。
初次心衰经早期治疗后1/3～1/2患者可以完全恢复，再次妊娠可复发。
曾患围产期心肌病、心力衰竭且遗留心脏扩大者，应避免再次妊娠。
（四）
妊娠合并血液系统疾病贫血
轻度贫血多无明显症状，重者可表现为面*、水肿、头晕、心慌、气短及食欲不振等，甚至可发生贫血性心脏病及心衰。巨幼红细胞性贫血多出现在妊娠后期或产褥期。除上述症状外，尚可有腹胀、腹泻等消化系症状。
检查可发现血红蛋白及红细胞均低于正常值。缺铁性贫血的红细胞容积多低于30%，血色指数、平均血红蛋白量及平均血红蛋白浓度等也均明显降低，红细胞小而扁、形态不正常、大小不均匀，骨髓涂片可见幼稚红细胞增生。巨幼红细胞性贫血的血色指数及平均血红蛋白量均较高，红细胞直径增大呈椭圆形，骨髓涂片可见巨幼红细胞增生。
轻度贫血对妊娠可无明显影响。严重者可引起早产或死产，分娩时易出现宫缩乏力，产后易发生乏力性子宫出血，有时较少量的出血即可引起休克或死亡，产后易感染。新生儿的血红蛋白多属正常，但因铁的储备不足，日后易发生贫血。
特发性血小板减少性紫癜
临床上根据本病的出血症状、血小板减少、骨髓巨核细胞增多、成熟障碍、血小板相关免疫球蛋白阳性，排除继发性血小板减少，为本病的主要诊断标准。
年中华血液学会全国血栓与止血学术会议对本病的诊断标准为：
1.多次化验检查血小板减少。
2.脾脏不增大或轻度增大。
3.骨髓检查巨核细胞增多或正常，有成熟障碍。
4.具备下列5项中任何一项者：
①泼尼松治疗有效；
②切脾治疗有效；
③血小板相关IgG增多；
④血小板相关C3增多。
⑤血小板寿命测定缩短。
白血病
白血病是一种原因不明的造血组织常见的恶性疾病，其特征是某一类型白细胞在骨髓或其他造血组织中呈肿瘤性增生，浸润体内各器官、组织，可产生相应的症状和体征，外周血中可出现幼稚细胞，而红细胞及血小板常明显减少。
白血病分为：
①急性白血病骨髓中原始细胞在30%以上，病程6个月；
②慢性白血病骨髓中原始细胞在2%以内，病程在1年以上。按细胞形态学分类，又将急性白血病分为急性淋巴细胞白血病及急性非淋巴细胞白血病。
妊娠合并白血病以慢性粒细胞白血病多见，慢性淋巴细胞白血病少见。急性白血病以急性粒细胞白血病合并妊娠为多见，而急性淋巴细胞白血病次之。
其他
血液在人体生命活动中主要具有四方面的功能。
①运输。
运输是血液的基本功能，自肺吸入的氧气以及由消化道吸收的营养物质，都依靠血液运输才能到达全身各组织。同时组织代谢产生的二氧化碳与其他废物也赖血液运输到肺、肾等处排泄，从而保证身体正常代谢的进行。血液的运输功能主要是靠红细胞来完成的。贫血时，红细胞的数量减少或质量下降，从而不同程度地影响了血液这一运输功能，出现一系列的病理变化。
②参与体液调节。
激素分泌直接进入血液，依靠血液输送到达相应的靶器官，使其发挥一定的生理作用。可见，血液是体液性调节的联系媒介。此外，如酶、维生素等物质也是依靠血液传递才能发挥对代谢的调节作用的。
③保持内环境稳态。
由于血液不断循环及其与各部分体液之间广泛沟通，故对体内水和电解质的平衡、酸碱度平衡以及体温的恒定等都起决定性的作用。
④防御功能。
机体具有防御或消除伤害性刺激的能力，涉及多方面，血液体现其中免疫和止血等功能。例如，血液中的白细胞能吞噬并分解外来的微生物和体内衰老、死亡的组织细胞，有的则为免疫细胞，血浆中的抗体如抗*素、溶菌素等均能防御或消灭入侵机体的细菌和*素。上述防御功能也即指血液的免疫防御功能，主要靠白细胞实现。此外，血液凝固对血管损伤起防御作用。
⑤调节体温。
血液也是一种胶体,在做实验时不慎被划伤流血,可以使用氯化铁紧急止血.原理:血液是一种胶体,胶体中加入了电解质使血液介稳性被破坏,可以使胶体发生聚沉.而血液中氢氧根含量很少所以不会大量形成氢氧化铁.哺乳类的血液两管以EDTA抗凝血处理后的血液，左管是红血球沉降在底部后的血；右管是新取出的血。以人为例，成人大约有5升血液。以体积计，血细胞约占血液的45%。
每升血液有：5×个红血球（约占血液体积的45%）：在哺乳类，成熟的红血球没有细胞核及细胞器。它们含有血红素以输送氧气。在红血球上的糖蛋白决定了血型是哪一类。红血球在血中所占比例称为红细胞压积。人体所有红血球的表面积总和大约是人体外皮肤面积的倍。
9×个白血球（约占血液体积的1.0%）：它们是免疫系统的一部份，负责破坏及移除年老或异常的细胞及细胞残骸，及攻击病原体及外来物体。
3×个血小板（约占血液体积少于1%）：它们负责凝血，把纤维蛋白原变成纤维蛋白。纤维蛋白结成网状聚集红血球形成血栓，血栓阻止更多血液流失，并帮助阻止细菌进入体内。
（五）
妊娠合并急性阑尾炎妊娠期阑尾位置的改变
妊娠期子宫增大，使盲肠向外、向上移位，阑尾相对位置较深，并将壁层腹膜撑开，使阑尾炎症不易局限而致阑尾穿孔、弥漫性腹膜炎。
妊娠3月末——位于髂嵴下2横指；
妊娠5月末——达髂嵴水平；
妊娠8月末——升至髂嵴上2横指；
妊娠足月——可达胆囊区；
产后14日——恢复至非孕水平。
临床表现及诊断
妊娠不同时期，急性阑尾炎的临床表现有明显差异。
1.妊娠早期
症状、体征与非妊娠期时基本相同。
常有转移性右下腹痛，伴恶心、呕吐、发热，及右下腹痛、反跳痛和腹肌紧张等。
——妊娠不同时期，急性阑尾炎的临床表现有明显差异。
2.妊娠中、晚期
临床表现常不典型：
增大的子宫引起阑尾移位，压痛点升高。
由于阑尾位于腹膜深处，被增大的子宫掩盖，使局限性腹膜炎的体征不典型。
阑尾位于子宫背面时，疼痛可位于右侧腰部。
白细胞对诊断帮助不大，但＞15×/L时有诊断意义。亦有白细胞增高不明显者。
鉴别诊断
1.妊娠早期需与右侧卵巢囊肿蒂扭转、右侧输卵管妊娠破裂、*体破裂相鉴别。
2.妊娠中期应与右侧卵巢囊肿蒂扭转、右侧肾盂积水、右侧急性肾盂肾炎、右侧输尿管结石、急性胆囊炎鉴别。
3.妊娠晚期还需与先兆临产、胎盘早剥、子宫破裂、妊娠期急性脂肪肝、子宫肌瘤红色变鉴别。
4.产褥期与产褥感染鉴别。
治疗
1.治疗原则
一经确诊，在应用大剂量广谱抗生素的同时，立即手术治疗，尤其是中晚期妊娠。因为一旦并发阑尾穿孔和弥漫性腹膜炎，对母婴均会引起严重后果。
2.以下情况可先行剖宫产
（1）术中暴露阑尾困难。
（2）阑尾穿孔并发弥漫性腹膜炎，盆腔感染严重，子宫及胎盘已有感染征象。
（3）接近预产期或胎儿基本成熟，已具体外生存能力。
1
（六）
妊娠合并胆囊炎妊娠与急性胆囊炎及胆石症的相互影响
妊娠期本病发生并无明显增加，但妊娠对本病有重要影响：
1.孕激素——使胆汁中的胆固醇浓度增加，胆酸盐可溶性发生改变，有利于胆固醇析出形成结晶。
2.孕激素——使胆道平滑肌松弛，胆囊排空能力减弱，胆汁淤积。
3.雌激素——降低胆囊黏膜对钠的调节，使胆囊黏膜吸收水分能力下降，影响胆囊的浓缩功能。
4.妊娠晚期增大的子宫——可压迫胆道，影响胆汁排出。
临床表现及诊断
1.发病时间：多见于妊娠晚期、在夜间或进油腻食物后发作。
2.症状：表现为突发右上腹绞痛，阵发性加重，疼痛可向右肩或右背部放射，常伴发热、恶心、呕吐。
3.体征：右上腹压痛、肌紧张，深吸气时胆囊区有触痛反应。部分患者在右肋下缘可触及紧张而有触痛的胆囊。
4.辅助检查：
B超——是首选的辅助检查。
WBC——升高，但常在妊娠期的正常范围内。
肝功能——ALT、AST轻度升高。
处理
1.非手术治疗——仅适用于病情较轻者或术前治疗
（1）控制饮食：禁食水，必要时胃肠减压。缓解期低脂、低胆固醇饮食。
（2）支持疗法：纠正水、电解质紊乱及酸碱平衡。
（3）对症治疗：发作期给予解痉、镇痛药物，如阿托品，必要时肌注哌替啶。缓解期予以利胆药物。
（4）抗炎治疗：给予对胎儿影响小的广谱抗生素。
2.手术治疗——首选
（1）处理原则：与非孕期相似，以手术治疗摘除胆囊为主。目前多主张腹腔镜下行胆囊摘除术，术后继续抗感染治疗，继续妊娠者给予保胎治疗。
（2）对母儿的影响：
妊娠早期手术——易导致流产；
妊娠中期——对胎儿无不良影响；
妊娠晚期——可先行剖宫产术，再行胆囊切除术。
3.术后处理
（1）继续抗炎治疗。
（2）保胎治疗。
（七）
妊娠合并肠梗阻妊娠与肠梗阻的关系
1.子宫增大——可使以往粘连的肠管受牵拉而扭转或闭塞；
2.增大的子宫——挤压盆腔内肠管，尤其乙状结肠受压明显；
3.妊娠期孕激素的作用——使肠管平滑肌张力减低，肠蠕动减弱，甚至发生肠麻痹；
4.如果肠系膜过长或过短——妊娠后肠管间的相互位置发生改变等。
临床表现
腹痛为肠梗阻的主要症状。由于肠内容物通过受阻，引起肠壁平滑肌强烈收缩和痉挛，产生阵发性的剧烈绞痛。高位肠梗阻时，呕吐出现早而频繁，呕吐物为胃或十二指肠内容物；低位梗阻时，呕吐出现迟而次数少。此外，多数患者不再排气、排便。发病后仍有多次、少量排气或排便时，常为不完全性肠梗阻。
体征主要为腹胀及腹部压痛，有的可摸到包块。听诊肠鸣音亢进与阵发性腹痛的出现相一致。妊娠晚期子宫增大占据腹腔，肠襻移向子宫的后方或两侧，或因产后腹壁松弛，使体征不明显、不典型，应予警惕。
治疗
妊娠期肠梗阻的处理原则与非妊娠期相同。非绞窄性肠梗阻可在严密观察下保守治疗，即胃肠减压、静脉输液、纠正水电解质紊乱及注射抗生素。48小时仍不缓解或出现腹膜炎时，应尽快手术。绞窄性肠梗阻不论发生在妊娠任何时期，均应尽早手术，同时采用上述各种非手术治疗措施。妊娠中期术中尽量避免干扰子宫，术后继续保胎治疗。如妊娠34周以上，估计胎儿肺已成熟，应先做剖宫产取出胎儿。
假性肠梗阻，或称Ogilvie综合征，是结肠功能紊乱所致的非器质性肠梗阻。如结肠扩张到9～12cm（临界值）则易穿孔而致感染、休克死亡。在结肠未扩张到临界值时，可保守治疗。如保守治疗72小时无好转，或X线提示结肠扩张已达临界值时，则应手术治疗。
1.妊娠早期合并肠梗阻经过保守治疗后，临床症状改善，肠梗阻解除者，可以继续妊娠。若经保守治疗无效，应先作人工流产，然后考虑剖腹手术治疗肠梗阻。
2.妊娠中期合并肠梗阻如无绞窄性肠梗阻时，也可试用保守治疗，如怀疑为绞窄性肠梗阻，即应及早手术治疗。
3.妊娠晚期合并肠梗阻由于膨大的子宫影响肠梗阻手术的进行，应先行剖宫产术，多数婴儿能存活。
（高频考点）
一、A1、2型题
1、妊高征临床表现的正确是
A.表现为高血压
B.仅有浮肿
C.表现为高血压、蛋白尿、水肿
D.发生于妊娠早期
E.与妊娠无关
答案：C
2、治疗中重度妊高征，首选哪项
A.强镇静药
B.降压药
C.利尿药
D.解痉药
E.扩容药
答案：D
3、妊高征病因学说错误的是
A.与母体“封闭抗体”不足有关
B.与NO增加有关
C.与内皮素（ET）和血栓素A2增加有关
D.与凝血与纤溶系统失调有关
E.与遗传有关
答案：B
4、孕妇24岁，第一胎妊娠37周，重度妊高征临产，潜伏期15小时破膜，羊水Ⅲ度混浊，胎心监护出现变异减速，最恰当处理是
A.继续观察
B.给镇静剂
C.催产素静滴
D.剖宫产术
E.以上都不是
答案：D
5、经产妇，孕36周，血压/mmHg，浮肿（++），血Hb80g/L，尿蛋白（++），诉头昏、头痛、胸闷，最恰当处理是
A.卧床休息等待临产
B.积极治疗24—48小时，无好转应终止妊娠
C.输血治疗
D.立即剖宫产
E.补钙利尿等治疗
答案：B
6、初孕妇，26岁，孕34周，血压：/mmHg，全身浮肿，尿少，尿比重1.，红细胞比容0.30，最不宜的处理措施是
A.扩容
B.利尿
C.解痉
D.降压
E.以上都不是
答案：A
7、初孕妇，孕38周，基础血压90/60mmHg，既往无肾炎病史。近二天感上腹部不适，尿蛋白（+），尿少，浮肿（+），测血压/80mmHg，休息一小时后重复测血压仍为/80mmHg，应考虑
A.肾炎
B.肾性高血压
C.妊高征
D.胃肠炎
E.以上都不是
答案：C
8、初孕妇，孕35周，近一周感头痛、眼花，血压：/mmHg，急诊入院，检查时突然全身抽搐一次，持续约1分钟，渐清醒。胎心次/分,规则，下列处理哪项正确
A.立即静滴硫酸镁同时剖宫产
B.促宫颈成熟引产
C.控制抽搐后2小时终止妊娠
D.积极治疗24小时后剖宫产
E.积极治疗等待37周后终止妊娠
答案：C
二、A3、4型题
（9～11题共用题干）初产妇，35岁，孕33周，血压：/mmHg，浮肿（++），皮肤粘膜*疸，尿色深红，自觉胎动减少，诉恶心、呕吐。
9、此时对诊断有帮助的检查
A.凝血功能全套
B.甲、乙、丙型肝炎病原学检查
C.肝功能检查
D.血尿常规及血涂片检查
E.以上都是
答案：E
10、了解胎儿宫内状况的检查最不宜进行
A.脐血流S/D比值
B.羊膜腔穿刺
C.生物物理评分
D.数胎动
E.血尿E3测定
答案：B
11、入院应考虑的鉴别诊断
A.妊娠合并肝炎
B.妊娠合并脂肪肝
C.妊娠合并肝内胆汁瘀积症
D.HELLP综合征
E.以上都是
答案：E
（12～13题共用题干）初孕妇，28岁，孕34周，血压：/mmHg，尿蛋白（++），眼底动静脉管径之比1：2，胎儿宫内生长受限。
12、此时应用硫酸镁治疗，其作用下列哪项错误
A.硫酸有预防子痫作用
B.有消除脑水肿作用
C.对宫缩和胎儿有影响
D.治疗量与中*量接近
E.治疗时应常规备钙剂
答案：C
13、降压药治疗哪项最合适
A.卡托普利
B.硝苯地平
C.硝普钠
D.利血平
E.双氢克尿噻
答案：B
（14～16题共用题干）
经产妇36岁，疤痕子宫，孕36周，下肢浮肿二个月，头昏、头痛3天。3小时前突发持续性剧烈腹痛。查体：贫血外貌，血压/mmHg，心率次/分，腹围cm，宫高38cm，触诊子宫收缩不放松，子宫下段压痛，胎位、胎心不清，宫口未开。
14、下列哪项诊断可排除
A.死胎可能
B.胎盘早剥
C.先兆子痫
D.先兆子宫破裂
E.高张性宫缩乏力
答案：E
15、为尽快明确诊断，优先考虑的辅助检查
A.阴道检查
B.B超
C.胎儿生物物理评分
D.3P试验
E.血、尿E3值
答案：B
16．处理应首先考虑
A.剖宫产终止妊娠
B.等待自然分娩
C.硫酸镁静滴
D.催产素静滴引产
E.人工破膜，了解羊水性状
答案：A
（17～18题共用题干）初孕妇，26岁，孕35周，定期产前检查，血压/80mmHg（基础血压90/60mmHg）。浮肿（+），诉胎动减少。
17、该患者应做的检查哪项没有必要
A.心电图检查
你做对了吗？
一周执业医师复习大纲1、正常产褥
2、病理妊娠
3、妊娠合并症
4、妊娠合并性传播疾病
5、异常分娩
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