本文原载于《国际外科学杂志》年第10期
急腹症是指腹腔、盆腔、腹膜后组织和脏器发生的急性病理变化。普外科急腹症临床都有急性腹痛表现，具有病因复杂、起病急、发展快、病情重、常需手术治疗等特点。因此，早期诊断、及时治疗是急腹症诊疗的关键。急腹症的诊断主要依赖于病史、体检和各种辅助检查。一般开腹手术探查的概念已经为广大外科医师所接受，不再细谈。目前腹腔镜技术越来越多地应用于急诊手术，其不单是一个先进的治疗方法，更莺要的是为精确的诊断提供了有效的手段，在急腹症的诊治中有非常重要的作用引。目前，随着人口老龄化的到来，老年急腹症患者越来越多。老年患者具有合并症多、病情较重、危险性高等特点，需要我们外科医师在诊治中格外重视。因此，我们就这方面谈一下诊治体会。
1腹腔镜手术在急腹症诊治中的应用急腹症的病因复杂，病情紧急，有时诊断十分困难。盲目保守治疗可能延误诊治，过度剖腹探查则增加了阴性探查率，给患者增加了痛苦，加重了经济负担，易产生医患矛盾。所以在诊断不明确，考虑是否需要行剖腹探查时，往往难以决择。腹腔镜探查术的应用为外科医师提供了新的诊治思路及方法一。目前的共识是非创伤性检查无法诊断时，腹腔镜可作为诊断选择。腹腔镜技术不但在诊断上具有巨大优势，而且可同时进行治疗，使急腹症的早期诊断和微创治疗一体化。腹腔镜手术创伤小、视野开阔、可全面探查、康复快、切口美观，为广大外科医师所推崇。然而，也要根据具体病情，有所取舍。譬如胆道感染、消化道穿孔、阑尾炎，我们优先选择腹腔镜；腹腔镜手术对于肠梗阻、嵌顿疝有一定难度，可根据术者自己的技能和经验决定。而实质脏器外伤、消化道出血、肠系膜动脉栓塞等疾病我们应优先考虑开腹手术。
腹腔探查常规采用三孔法或者四孔法，即脐部10mm穿刺孔为腹腔镜的观察孔，上腹病变主操作孔置于剑突下4～5cm处，下腹病变位于麦氏点或反麦氏点。应遵循有序探查的原则垆一，先实质脏器，后空腔脏器，先上后下，先右后左，进行全腹腔逐一观察。腹腔积液、积脓、积血处或脓苔附着点、大网膜移向或包裹部位以及脏器充血水肿位置均是探查和确定病灶的重要线索。如观察孔探查不满意，可采用边冲洗、边改变体位、边探查的方法，以明确病变。腹腔镜手术中，阑尾系膜采用超声刀离断，阑尾残端用钛夹钳闭。如阑尾残端粗大，可用圈套器套扎。阑尾如位于盲肠后外侧部，与侧腹膜粘连无法显露时，需游离侧腹膜，显露回盲部，找到阑尾。如胆囊炎症严重、发病时间较长，胆囊三角区炎症水肿明显，解剖困难，可考虑逆行切除胆囊。先将胆囊从胆囊床游离，从胆囊底、胆囊体、胆囊颈向胆囊管解剖。遇到胆囊颈部结石嵌顿、胆囊肿大、抓钳无法钳抓胆囊时，可行胆囊减压。胃十二指肠穿孔者，病灶常规取活检，可采取3个0带针线缝合加大网膜覆盖。肠梗阻束带粘连，可超声刀离断。小肠穿孔予以单层间断缝合修补。活动性渗血，可采用小纱布压迫止血。小血管出血予以电凝、超声刀或钳夹止血。根据腹腔污染情况决定是否冲洗腹腔或放置引流管。
腹腔镜在急腹症应用中也存在一些不足，特是处理腹腔内大出血、腹腔广泛粘连、复杂的腹部创伤和消化道重建、巨大的腹腔占位等情况时操作困难。外科医师应始终把患者安全和手术效果放在首位。术前要做好充分准备，评估腹腔镜对患者的利弊。手术中应耐心、认真，一旦出现困难或者发生严重并发症时，应及时中转开腹。中转开腹不是腹腔镜手术失败而是确保患者安全的必然选择。
腹腔镜是集诊治为一体的外科急腹症治疗新技术，只有熟练掌握操作技能，严格遵循手术的适应证及禁忌证，仔细操作，才能充分发挥其优势，降低手术风险，以最小的创伤获得最好的诊治效果。
2老年急腹症患者手术治疗的特点随着我国人民生活水平的提高和卫生条件的改善，人均寿命逐渐延长，外科急腹症的老年患者越来越多。然而，老年人的基础生理发生了变化，心、肺、肾、脑等主要脏器功能均有衰退，代偿功能和对手术损伤的应激能力有所下降，加之老年人常常合并症多，急诊手术风险极高。掌握老年患者生理及急腹症特点，早期确诊和合理治疗是提高治愈率、降低病死率的关键”J。在诊治过程中尤其应注意以下几个方面。
2．1术前处理
老年患者的特点是医学概念相对薄弱、全身反应较为迟钝、临床表现和体征常不典型、与病理改变不相符合，容易造成误诊、漏诊。如急性化脓性胆管炎，虽已存在严重感染、处于早期休克状态，但老年患者腹痛常不剧烈，有时仅有低热甚至不发热，而不被察觉。所以，要掌握老年患者急腹症的特点。诊断时应仔细询问病史，做好全面检查，并重视老年人轻微的腹痛症状和腹部体征，以达到早期确诊的目的。
急腹症诊断明确后，医院的急诊设备，进行较全面的辅助检查和较系统的评估，包括各重要脏器功能情况、全身营养状况、手术的必要性、患者的耐受性、手术机、手术方式的选择等，制订出恰当的治疗方案。不以年龄为主要理由放弃手术治疗。必要时，组织内科、麻醉科等术前讨论。对于临床表现典型，耐受能力尚好者，应考虑尽早手术治疗。对临床表现轻微，合并症较多者，在治疗原发病的同时积极治疗合并症，做好术前准备，争取较好的有利时机再行手术治疗。对于临床表现危重、合并症较多者，应积极创造条件，改善全身情况后，再做相应手术处理引。如腹腔内出血、腹内脏器穿孔、重症急性化脓性胆管炎、绞窄性肠梗阻、肠扭转等老年患者，无明显手术禁忌证的，立即采取手术；而急性阑尾炎、急性胆囊炎、早期腹膜炎、非绞窄性肠梗阻等患者可进行适当准备后施行手术。同时，与患者及其家属进行充分沟通，告知手术的必要性和风险性，力争达到良好的配合。
老年患者合并症增多，平时表现可能不明显，但术中及术后表现可能突出，甚至致死。对于有心肺疾病、糖尿病、贫血、低蛋白血症、离子紊乱等合并症的患者，术前都应十分重视并给予紧急处理，增强患者对手术的耐受力，是提高手术疗效的重要保证。
2．2术中处理
手术是治疗外科急腹症的主要手段之一。老年人抵抗力和耐受力差，合并症多，手术风险大。手术方式及具体术式根据病因和术中具体情况而定。以简单、快速、有效的个体化治疗为原则，既要积极处理腹部疾病，又要考虑全身情况的变化以及耐受力，二者必须兼顾，不能偏废，只有这样才能达到最佳的手术治疗效果。如病情危重不能耐受较大手术时，以抢救生命为主。如结肠癌肠梗阻，可直接行结肠造口术，待二期手术。急性化脓性胆管炎、胆总管结石，可以考虑ERCP放置支架或T管引流，不取结石。严重的胆囊炎、胆囊结石，可行胆囊造口术。外科医师需提高手术技能，尽可能使用新技术、设备，既方便可靠，又可缩短手术时间。长时间手术必将增加手术并发症的发生。老年人愈合能力较差，为，预防切口裂开，应注意术中保护切口，彻底止血，并行减张缝合，延迟拆线时间，对预防切口感染、裂开和切口疝起到重要作用。
2．3术后处理
老年人重要器官功能均有所衰退，术后一旦发生并发症，病情便急转直下，易发生多器官功能衰竭，因而要密切监测生命体征与各种重要脏器功能的变化，及时发现、处理各种异常情况，确保老年患者平安渡过围手术期。急诊术后常规心电监护。而那些一般情况差、手术创伤大的老年患者，术后可转入ICU，由专业医师进行更为全面的监测和综合治疗，可减少并发症的发生。
对于有心肺疾病、糖尿病、肝肾功能不全等合并症的老年患者，术后都应十分重视并给予积极处理。注意补液总量和输液速度，监测生命体征，根据心率、血压、尿量、中心静脉压等进行合理补液，防止发生心力衰竭。鼓励患者做深呼吸运动、多咳嗽，常规应用雾化吸人、化痰药物，以防止肺炎等并发症的发生。为防治感染，合理应用抗生素。术后尽可能不用止血药物，鼓励患者早期下床活动。需卧床患者指导行足背屈运动，预防血栓形成。纠正贫血、低蛋白血症及电解质紊乱，加强营养支持，改善机体一般状态。
因此，在外科急腹症治疗中应熟悉老年患者的临床症状和体征特点，实施合理的手术方案，加强围手术期的监护，防治合并症、并发症，才能提高老年急腹症患者治愈率。
参考文献（略）
(收稿日期：-07-25)
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