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胆道疾病
解剖
（一）胆囊与肝外胆管的解剖
1.胆总管解剖：肝总管与胆囊管汇合成胆总管，直径超过1cm有病理意义。
2.胆囊：分底、体、颈三部分。颈上部呈囊性扩大，称Hartmann袋，胆囊结石常嵌顿此处。
3.Calot三角：它是由胆囊管、肝总管及肝下缘所构成的三角区域，胆囊动脉和可能存在副肝管穿行其间，是胆道手术易发生误伤的区域。
4.血管与神经：胆总管的血液供应主要来自胃十二指肠动脉分支。胆囊动脉来自肝右动脉。
5.Vater（乏特）壶腹：胆总管在进入十二指肠前，局部扩张，形成肝胰壶腹。开口于十二指肠乳头。壶腹周围的环形平滑肌围绕，称Oddi（奥迪）括约肌，它能自主舒缩，对控制胆总管开口和防止十二指肠液的反流起重要作用。
考点16胆囊炎和胆囊结石
题眼：胆绞痛（向右肩部和背部放射）胆囊结石进油腻食物后加重
右上腹绞痛+Murphy征阳性胆囊炎饱餐、油腻后加重
胆囊炎和胆囊结石考点
1.诊断：首选B超，确诊率96%。胆囊炎---双边征胆囊结石---强回声伴声影
2.急性胆囊炎最严重的并发症：是穿孔坏疽（急性坏疽性胆囊炎）。
3.治疗：腹腔镜胆囊切除术：首选方法。
适应症：
①口服胆囊造影不显影；
②结石≥3cm；
③合并瓷化胆囊；
④合并糖尿病在病情被控制时；
⑤合并心肺功能障碍。
胆总管探查术指征
①胆总管结石，梗阻性*疸；反复发作胰腺炎；
②胆总管扩张、胆管穿刺出脓性、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒.
考点17肝外胆管结石
题眼：夏科三联症：腹痛---寒战高热---*疸
按时间顺序：痛热*
肝外胆管结石考点：
1.诊断：实验室检查：尿胆原降低。
首选确诊：B超
2.治疗（首选手术）
（1）胆总管切开取石加T管引流术：首选。
（2）胆管空肠Roux-en-Y吻合术：泥沙样结石、有结石残留或结石复发者常用。胆总管空肠Y型吻合术利用空肠与胆总管吻合。
（3）经内镜Oddi括约肌切开术：适于数量较少和直径较小的胆总管下段结石。直径lcm
以内的结石可经EPT或EST取出。
（4）围手术期处理：
①控制感染后再行手术，若感染无法控制，可以急诊手术。
②术前应纠正水电解质紊乱；*疸及凝血机制障碍者需注射维K；
③T管引流平均每天-ml，超过则代表胆总管下端梗阻。
④术后胆道造影：术后造影后未见结石，开放胶质T管引流24h以上；如造影后结石有残留需保持T管6周以上。
考点18急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）
AOSC的考点
1.病因:胆管结石最常见。
2.临床表现
1）发病急骤，进展快。夏科三联症+中枢神经系统受抑制，称为Reynolds（雷洛）五联征。
2）实验室检查：体温持续在39度以上，脉搏大于次/分；白细胞大于20X/L；
血小板降低（10-20x/L）。
3.诊断首选：B超。
4.治疗
（1）治疗原则：紧急手术解除胆道梗阻并引流，及早而有效地降低胆管内压力。
（2）常用：胆总管切开减压加T管引流术：术后拔管最短为术后14天。术后并发症：多发性肝脓肿。
考点19胆管癌
胆囊肿大——中下段胆管癌
胆囊不可触及——肝门部胆管癌
诊断：首选B超
治疗：手术治疗
考点20急性胰腺炎
题眼：腹痛+腰背部呈带状放射+血清淀粉酶异常
1.病因
（1）胆道疾病：是胰腺炎最常见的病因。最主要为胆石症。
（2）大量饮酒和暴饮暴食：常见诱因。
（3）药物：硫唑嘌呤，肾上腺糖皮质激素，噻嗪类利尿剂，四环素，磺胺等。
2.机制
急性胰腺炎是胰酶在胰腺内被激活引起胰腺组织自身消化的过程，最先激活是胰蛋白酶原。
①磷脂酶A：胰腺坏死。
②激肽酶：微循环障碍、休克及剧烈的内脏疼痛。
③弹力蛋白酶：胰腺出血和血栓形成。
④脂肪酶：参与胰腺及周围脂肪坏死和液化过程。口诀：爱死白雪太羞涩。
3.分型
（1）水肿型（最常见）:胰腺肿大，间质水肿、充血、炎性细胞浸润。
核心：无明显实质坏死、出血。
（2）出血坏死型（重症胰腺炎）：胰腺组织坏死、血管出血坏死。
特征：休克症状、Grey－Turner征或Cullen征、血钙显著下降2mmol／L以下、血糖11．2m
mol／L(无糖尿病史)、腹腔诊断穿刺出高淀粉酶活性的腹水、钙皂斑、可并发脓肿，假性囊肿和瘘管形成。
4.胰腺炎的并发症
（1）全身症状：成人呼吸窘迫综合征、急性肾功能衰竭、心律失常或心力衰竭、消化道出血、胰性脑病、败血症、糖尿病。
（2）局部并发症：①胰腺脓肿：高热、肿痛、出现上腹肿块和中*症状。
②假性囊肿：没有高热，胰腺周围的渗液被纤维组织包裹而成。
（3）辅助检查
①淀粉酶：
a.血清淀粉酶：淀粉酶高低不一定反映病情轻重。血清淀粉酶超过正常值3倍即可确诊为本病，在起病后6-12（8版2-12）小时开始升高，24-48小时开始下降持续3～5天。正常值40-U/dl（Somogyi法，超过U/dl提示胰腺炎）
b.尿淀粉酶：升高较晚，发病12～24小时开始升高，持续1～2周。胰源性胸水和腹水中的淀粉酶值亦明显增高。
②血清脂肪酶测定：在病后24～72小时开始上升，持续7～10天，对发病后就诊较晚的急性胰腺炎病人有诊断价值。
③血钙：血钙减低约见于25%的急性胰腺炎，如低于1.5mmol/L则为预后不良征兆。血钙减低对于出血坏死型胰腺炎有很重要的诊断意义。
④影像学检查
a.腹部B超应作为常规影像学检查的初筛检查。
b.增强CT是敏感的确认胰腺炎的方法。增强CT是诊断胰腺坏死的最佳检查方法。
5.内科治疗
(1)禁食和胃肠减压；
(2)抗菌药：
①胰腺渗透较好的：亚胺培南、喹诺酮，并联合应用对厌氧有效的甲硝唑；
②对肠道移位细菌（大肠杆菌、假单胞、金葡菌）敏感的抗生素，以及2,3代头孢也可使用。
(3)解痉镇痛：选用阿托品、普鲁卡因。前提是诊断明确。禁用吗啡，因为吗啡可以引起奥迪括约肌痉挛收缩，但胆道排空受阻，加重胰腺炎的病情。
(4)糖皮质激素，仅适用于出血坏死型胰腺炎伴有休克或急性呼吸窘迫综合征的患者。
(5)抑制胰腺活性：也只用于出血坏死型胰腺炎的早期。选用生长抑素，如抑肽酶。
6.外科治疗
适应证：
①不能排除其他急腹症
②继发性的胰腺感染、脓肿
③经合理支持治疗，而临床症状继续恶化；
④爆发性胰腺炎经短期（24h）多器官功能衰竭不能纠正；
⑤合并胆道疾病；
⑥肠瘘或者胰腺假性囊肿。
手术方式：坏死组织清除加引流术。对于有胆道结石梗阻、感染的病人，应在72h内手术。
MMU编辑部