腹痛的分类
根据病程：急性腹痛，慢性腹痛（病程＞6个月）
根据机制：内脏性腹痛、躯体性腹痛、感应性防御塔、心理性腹痛。
根据腹痛部位：右上腹、中上腹、左上腹、脐周、右下腹、下腹部、左下腹、弥漫性或部位不固定。
急性腹痛不同部位可能病因
慢性腹痛不同部位可能病因
急诊处理
1.原则：评估全身情况判断是否危重，观察腹部情况进行初步诊断，同时考虑是否有急诊手术指征，若暂无急诊手术指征，应在观察过程中把握中转手术指征。
2.危重情况评估：
①血压↓、休克，急性弥漫性腹膜炎，脉速＞次/分、T＞39℃或T＜36℃、烦躁、冷汗等脓*症症状，WBC＞20E+9/L，NEU%↑。
②*疸伴高热，胆道系统严重感染，可能发生感染性休克。
③呕吐、腹泻、尿少，脱水征明显，电解质、酸碱平衡紊乱，血Na＜mmol/L、K＜3.5mmol/L、CO2结合力＜18mmol/L或＞32mmol/L、碱剩余＞4mmol/L、氧分压＜60mmHg，氧合指数低，警惕ARDS。
④腹部手术后出现急性腹痛，与多次手术有关，如出血、吻合口瘘、肠梗阻，或腹腔爆发感染、术后急性胰腺炎、血管栓塞致器官梗死等，病情重且复杂。
3.保守内科治疗同时动态评估
危重者行血流动力学监测，必要时转ICU，吸氧、补液，留置尿管，记24h出入量，对有手术指征或输血指征者，做输血前准备（查血常规、凝血功能、血型、感染八项，填写输血同意书、申请单，同时联系血库）。
4.一般治疗：禁食水，必要时胃肠减压，予胃肠外营养；半卧位（减轻腹肌紧张，利于腹腔液体引流至盆腔）；补液以纠正水电解质酸碱平衡紊乱（因禁食状态，注意见尿补钾）；抗生素（抗G-杆菌和抗厌氧菌）；对症治疗：止痛、退热、抑制消化液分泌、通便、灌肠等。
常见急性腹痛特点及处理
急性胃炎
临床特点：急性发病，上腹不适、隐痛，无症状，因突发呕血、黑便就诊
急性胃镜：弥漫分布的多发性糜烂、出血灶、浅表溃疡为特征的急性胃黏膜损伤。
部位：应激所致者以胃体、胃底为主，NSAIDs或酒精者以胃窦为主。
处理：服用NSAID者应针对原发病和病因进行防治，予PPI、H2受体拮抗剂、米索前列醇、硫糖铝等，对消化道出血者按照消化道出血处理，24-48h内行急诊胃镜检查，常规静脉用PPI。
胃、十二指肠急性穿孔
部位：幽门附近附近的胃十二指肠前壁。
临床特点：溃疡病史。诱因：情绪波动、疲劳等诱因。穿孔前数日腹痛加重，夜间空腹或饱食后突然发生剑突下、上腹部剧痛，撕裂样、刀割样，难以忍受，痛苦面容，面色苍白、冷汗出、脉细速，伴恶心呕吐，疼痛快速波及全腹。仰卧位不愿意变换体位，腹式呼吸减弱、消失，腹肌紧张，板状腹，腹膜刺激征，叩诊移动性浊音（+），肝浊音界消失，肠鸣音减弱/消失，立位腹平片见膈下游离气体。
处理：急诊手术：单纯穿孔缝合术、彻底性手术。后者包括：胃大部切、十二指肠溃疡穿孔行迷走神经切断加胃窦切除术、缝合穿孔后行迷走神经切断加胃空肠吻合术、高选择性迷走神经切断术。
内科保守治疗：一般情况可、年轻、主要脏器无病变、溃疡病史短、症状体征轻的空腹穿孔患者。胃肠减压、营养支持、抗生素、抑酸等治疗。治愈后复查胃镜排除胃癌，HP（+）者行四联抗HP方案。
急性阑尾炎
分类：急性单纯性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎、坏疽性及穿孔性阑尾炎、阑尾周围脓肿。
临床特点：转移性右下腹痛，始于上腹、逐渐至脐周、6-8h转移并局限至右下腹。单纯性阑尾炎轻度隐痛；化脓性阑尾炎阵发性胀痛、剧痛；坏疽性阑尾炎持续性剧烈腹痛；穿孔性阑尾炎因阑尾腔压力骤减，腹痛可暂时减轻；腹膜炎者腹痛持续加剧。发病早期有厌食、恶心呕吐、发热、心率快等症状，阑尾穿孔时体温39-40℃。麦氏点压痛；阑尾穿孔时疼痛波及全腹；出现腹膜刺激征、肠鸣音减弱消失提示病情加重；查体发现右下腹饱满、扪及疼痛性包块，边界不清、固定，考虑阑尾周围脓肿。
处理：确诊后立即手术（腹腔镜），术前予抗生素。穿孔者切除阑尾、清除腹腔脓液、留置腹腔引流管；阑尾周围脓肿无局限趋势手术切开引流；坏疽穿孔可行U字缝合关闭阑尾开口盲肠壁。
急性肠梗阻
分类：机械性、动力性、血运性。单纯性、绞窄性。高位/低位。完全/不完全。肠扭转/肠套叠。
临床特点：痛、吐、胀、闭。肠型、蠕动波、肠鸣音亢进。梗阻晚期或绞窄性肠梗阻患者可能出现中*性休克的症状体征。根据临床特征及辅助检查等进一步明确肠梗阻类型及梗阻原因。
处理：胃肠减压、纠正电解质酸碱平衡紊乱、补液，抗生素，解痉剂、镇静剂。
手术：绞窄性肠梗阻、肿瘤、先天性肠道畸形，非手术治疗无效者，尽快手术，粘连松解术、肠切开取出异物、肠套叠、肠扭转复位术、肠切除肠吻合术、梗阻近端与远端肠袢的短路吻合术、肠造口、肠外置术。
非手术：单纯性粘连性肠梗阻、麻痹性/痉挛性肠梗阻、蛔虫/粪块堵塞、肠结核等炎症引起的不完全肠梗阻，肠套叠早期。中医中药、针灸、胃肠道灌注植物油、低压空气灌肠，钡灌肠，腹部按摩，颠簸疗法等。
急性胆囊炎
结石性、非结石性。
临床特点：进食油腻食物，上腹剧烈绞痛，伴恶心呕吐，绞痛发作后转为右上腹疼痛，持续性，放射至右肩、右腰背部。伴畏寒发热，发展至至急性化脓性胆囊炎或合并胆道感染，可出现寒战高热、严重全身感染症状。大多数患者右上腹压痛、肌紧张、墨菲征（+），部分患者*疸。
处理：腹腔镜胆囊切除术或胆囊造瘘术：①寒战、高热、WBC＞20E+9/L②*疸加重③胆囊肿大、张力高④局部刺激征⑤并发重症急性胰腺炎⑥60岁以上老人尽早手术。必要时留置T管引流。
非手术治疗：监护，禁食、解痉止痛、纠正水电解质酸碱平衡紊乱、营养支持、抗生素、溶石（熊去氧胆酸）等，必要时手术。
急性梗阻性化脓性胆管炎
机制：胆管结石和肝内外胆管的炎症性狭窄，胆道梗阻和感染。
临床特点：急性起病、右上腹痛，多合并寒战、发热、*疸，可出现休克和神志障碍，病情进展迅速，T39-40℃，脉搏、呼吸增快，腹膜刺激征，肝大触痛，胆囊肿大。数小时内昏迷、死亡。WBC、NEU↑，胆红素、ALT、ALP、GGT↑。B超、ERCP可确诊。
处理：输液、输血补充血容量，必要时血管活性药物，纠正酸中*、预防急性肾衰及肾上腺皮质激素，使用广谱抗生素及抗厌氧菌抗生素，解痉止痛、护肝、补充维生素。
尽快胆总管探查+T管引流手术，解除梗阻、迅速减压、通畅胆汁引流。
急性胰腺炎
分类：轻型/重型，急性水肿性/急性坏死性，酒精性/胆源性/高脂血症性/损伤性/药物性/妊娠性。
临床特点：突发剧烈腹痛，伴腹胀、恶心呕吐、发热、*疸。重者出现腹膜刺激征甚至休克表现，出现GreyTurner征、Cullen征。血尿淀粉酶↑、血钙降低＜2mmol/L、血糖＞11mmol/L提示病情危重。
Ranson评分、Glasgow评分、APACHE评分、APACHE评分、Balthazar评分。
处理：禁食、胃肠减压，解痉止痛，抑制胰液分泌及抗胰蛋白酶药物，营养支持治疗，抗感染，重症监护及重要器官支持，血透。胆道梗阻者手术。
异味妊娠
分类：输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠。
临床特点：停经后腹痛、阴道流血，6-8周停经史。异位妊娠破裂时，突发一侧下腹撕裂样疼痛，伴恶心呕吐，肛门坠胀感，疼痛由下腹部向全腹扩散，导致弥漫性腹膜炎，甚至膈肌刺激征、肩部牵涉痛，不规则阴道流血、色暗红，量少点滴状。严重者出现失血性休克。B超确诊。
处理：对于育龄期女性必查β-HCG。积极准备手术探查，做好输血前准备，酌情保留或切除单侧输尿管。
不明确腹痛处理原则
诊断明确腹痛
诊断不明确腹痛
急诊手术：急性阑尾炎、化脓性梗阻性胆总管炎、化脓性或坏疽性胆囊炎、溃疡病急性穿孔伴弥漫性腹膜炎、绞窄性肠梗阻、肝癌破裂出血等。
①无明显腹膜炎者，监测生命体征、重要脏器功能、腹部体征变化情况。对症治疗为主，纠正水电解质酸碱平衡紊乱，同时积极寻找病因。
②诊断明确之前，慎用吗啡，适当选用解痉药，未排除肠穿孔/肠坏死者禁用泻药、灌肠。
③病情重者住院留观。
非急诊手术：密切观察病情进展，根据病情变化随时调整治疗方案，必要时中转手术。单纯性急性胆囊炎、空腹情况下的溃疡急性穿孔而腹膜炎局限者、单纯性肠梗阻等。
剖腹探查指征：
①弥漫性腹膜炎病因不明；
②腹膜刺激征经观察无好转，反而恶化或加重者；
③腹部症状体征局限，但非手术治疗后范围不断扩大和加重者；
④腹腔穿刺抽出不凝血，伴失血性休克或休克再度出现者；
⑤怀疑空腔脏器穿孔无局限趋势，且明显移动性浊音者；
⑥腹膜刺激征不典型，观察中腹痛腹胀加重、体温↑、WBC↑、脉速、全身反应严重者；
⑦脏器绞窄者；
⑧腹内病变明确，伴感染性休克，难以纠正或逐渐加重。
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇