胰胆肿瘤多学科（MDT）研讨会
年12月07日（周一）下午14:00-15:30，医院门诊七楼第二会议室举办了胰胆肿瘤多学科第次研讨会，会议由普外科邵成浩主任主持，与会者包括：病理科祝峙主任；消化内科宁北芳副教授；肿瘤科焦晓栋副教授，以及普外科、肿瘤科、消化内科、影像科、病理科等科室的医生。此次会议共讨论4例胰胆外科住院病例与1例消化内科住院病例。
病例讨论
一、陈俊楠住院医师：胆总管下段占位1例患者56岁男性，4月余前无明显诱因出现上腹胀痛不适，伴胸背部牵涉痛，大便不成形，约2次/天，余无发热、呕吐、皮肤巩膜*染等不适。患者未予特殊诊治。1周余前自行发觉皮肤巩膜*染，伴上腹胀痛加重。饮食一般，睡眠正常，小便正常，体重4月内下降6kg。外院上腹增强CT（-12-03）：胰头占位，考虑胰头Ca，胰腺体尾部渗出，肝内外胆管、胆总管及胰管扩张，肝内钙化灶，肝左叶低密度影。上腹MRI（-12-05）：1.胰头占位，考虑胰腺癌伴肝内外胆管扩张及胰管扩张；胆总管下段、邻近十二指肠降部受侵可能大，肠系膜上静脉受侵可能；肝门及腹膜后多发小淋巴结。入院查体：全身皮肤巩膜轻度*染，余无明显阳性体征。入院后查腹部B超：胰头实性占位：Ca可能，主胰管扩张、肝内外胆管扩张，胆囊胆汁淤积。胰腺增强CT示：胰头癌伴胰管及肝内外胆管扩张，胆囊增大，周围多发小淋巴结转移可能。PET-CT示：胰头肿块（41X34mm）伴FDG摄取增高（SUVmax=6.9），考虑胰腺癌伴肝内外胆管扩张及胰管扩张；胆总管下段、邻近十二指肠降部、肠系膜上静脉受侵；肝门及腹膜后炎性淋巴结。胃体小弯侧壁软组织结节（23X18mm），FDG摄取增高（SUVmax=3.7），考虑间质瘤可能，部分肠道慢性炎症。血生化：TBIL.7μmol/L、DBIL82.1μmol/L、IBIL49.6μmol/L、白蛋白37.6g/L、前白蛋白mg/L、ASTU/L、ALTU/L、γ-GTU/L、LDHU/L、碱性磷酸酶U/L，肿瘤指标：CA19-U/ml。
消化内科宁北芳副教授：患者今日中午行超声胃镜检查，内镜下胃体未见明显隆起性病变，胃角前壁见一外压性隆起（胆囊外压），未见明显。胰头部见一约48×32mm巨大实性低回声占位，内部回声欠均匀，病变累及局部十二指肠壁，侵犯肠系膜上血管，远端胰管扩张，直径约6mm，病变上方胆总管及肝内胆管明显扩张，胆总管最宽处直径约14mm。腹主动脉及门静脉旁见多发类圆形肿大淋巴结。考虑胰头癌可能。
肿瘤科焦晓栋副教授：患者中年男性，结合临床症状及实验室、影像学检查，目前考虑为胰腺原发导管腺癌可能性大。患者肿瘤大，有梗阻性*疸症状，可评估肝功能后决定是否可行手术治疗。无法手术，则患者有新辅助化疗指征，可予根据目前NCCN指南，行AG（白蛋白结合型紫杉醇+吉西他滨）或FOLFIRINOX方案（氟尿嘧啶+亚叶酸钙+伊立替康+奥沙利铂），部分患者可实现肿瘤降期，提高R0切除率。
胰胆外科邵成浩主任：患者目前诊断基本明确为胰头癌，PET-CT未见明显转移。CA19-9高，可由胰头肿瘤引起，亦可因胆道梗阻胆道炎症所致。而梗阻解除根治性手术后，CA19-9若下降至正常范围，则往往提示患者预后佳；若CA19-9依旧较高则可能提示患者预后不佳。该患者目前影像学提示可行根治性性手术，但CA19-9高不排除有淋巴结转移或微小转移灶，可能预后欠佳。术前需同患者家属充分沟通，若患者要求手术治疗，则予以行胰十二指肠切除术治疗。
二、郑宾宾住院医师：胰头占位1例患者75岁男性，年1月8医院体检发现胰头囊性占位，考虑SCN，IPMN不排除，上腹部MRI同时提示：1.肝脏多发囊肿，2.右肾囊肿3.肝外胆管扩张，4.肝脏以下双下腔静脉畸形，左肾动脉分叉早。当时患者无腹痛腰背痛，无恶心呕吐，无发热头疼，无消瘦乏力，无皮肤巩膜*染。年年3月16日本院超声胃镜检查提示：胰头囊实性占位，IPMN可能大，SCN待排，2.肝囊肿；年7月3医院复查上腹部MRI结果与1月8日相仿；年10月26医院肿瘤免疫结果提示：血CA19-9升高（.7U/ml）；年11月25医院复查上腹部MRI结果提示胰管较前稍扩张，肝囊肿较大者稍变小，其余同前。既往健康状况良好，高血压病病史22年余，最高/mmHg、口服缬沙坦氢氯噻嗪片，1片/日，琥珀酸美托洛尔缓释片，1片/日，血压控制可；否认糖尿病史，冠心病史；否认外伤，手术史，自诉心肌缺血，脑缺血口服阿司匹林和辛伐他汀，1片/日，12月2日停服；磺胺类药物过敏。入院后查胰腺CT平扫+增强示：胰腺浆液性囊腺瘤伴胰管及肝内外胆管轻度扩张：胰头可见一大小约7.2*6.2cm类圆形肿块影，质地呈蜂窝状，细小分隔有强化，主胰管轻度扩张。
胰胆外科陈丹磊副教授：患者我院CT提示胰头体积增大，可见一长径约5cm分叶状不均匀软组织密度影，增强扫描呈不均匀中度强化，胰体尾部胰管扩张，肝内外胆管扩张，胆囊增大，周围可见数个小淋巴结影，增强时可见强化。结合患者既往影像学检查，考虑肿瘤良性可能性大，但肿瘤较前半年前有所增大。
病理科祝峙主任：患者老年男性，无明显阳性症状及体征，肿瘤已长至5cm仍未出现梗阻症状，结合CT表现，考虑浆液性囊腺瘤可能性大。但即使良性肿瘤，仍一定有恶变可能。必要时可加做PET-CT检查，明确肿瘤代谢情况。
胰胆外科邵成浩主任：结合患者目前临床症状及实验室、影像学检查，目前考虑为胰头浆液性囊腺瘤可能性大。但一部分浆液性囊腺瘤患者确有侵袭性生长表现。该患者初诊于我门诊，当时建议患者随访，半年后肿瘤进一步增大，故该次收入我院进一步诊治。术前需充分准备，并与患者家属充分沟通，强调手术风险，若患者坚持手术治疗，可考虑予以行胰十二指肠切除术治疗。
三、王伟住院医师：胰头占位1例患者57岁男性，1月前自诉进食油腻食物后，感上腹部剧烈疼痛，与体位转变无关，无发热、寒战，无恶心、呕吐，无呕血、黑便等不适症状。医院腹部CT示：胰尾可疑低密度灶，左上腹腔内积液、局部包裹，周围脂肪间隙模糊，肿瘤指标CA19-.21U/ml，予以禁食、禁水、抗感染、补液、抑酸、营养支持等对症治疗，腹痛症状好转不明显。-11-09就诊我科，我院查CA19-.10U/ml、CA.77U/ml；超声胃镜示:胰腺体尾部前方混杂回声：包裹性坏死？胰管轻度扩张。胰腺增强CT示：胰尾部较丰满，可见长径约3cm类圆形混杂密度影，边界欠清，增强扫描呈延迟性强化，胰体尾部及周围改变，胰腺炎、假性囊肿形成可能，合并胰腺癌待排。予以对症治疗后腹痛症状较前好转，胰腺占位较前明显减小，嘱患者定期复查胰腺占位大小及监测肿瘤指标。3天前进食油腻食物,出现左下腹部疼痛，性质为隐痛，现为进一步诊治，患者来我院就诊，体重1个月减轻5kg。入院后查CA12.17U/ml、CA19-.7U/ml。
消化内科宁北芳副教授：患者入院后查超声胃镜见胰腺头颈部胰管轻度扩张，直径约3-4mm，体尾部胰管全程显示，胰尾部稍饱满，回声稍增粗，胰腺内未见明显占位性病变。胰腺体尾前方可见一巨大混杂回声区，范围约67*30mm，内部见多个无回声区及条索状分隔。CA19-9较前升高，CT亦不能排除该患者在胰腺炎假性囊肿诊断下，合并胰腺癌可能。
胰胆外科刘安安副主任：患者目前CT等提示未见明显胰腺癌影像学表现。在胰腺炎期间PET-CT亦可有代谢增高表现，因此目前PET-CT并不适宜。必要时可予以超声胃镜或CT下穿刺活检明确病理。
胰胆外科邵成浩主任：一般胰腺癌引起的潴留性囊肿难以吸收，而胰腺炎引起的假性囊肿往往经对症治疗后可吸收。患者现暂无明确证据提示合并癌变可能。且患者目前胰腺炎症重，现阶段直接手术风险大，手术困难，建议继续对症保守治疗1个月后再次随访复查胰腺增强CT及肿瘤标志物变化情况，根据复查结果决定下一步诊疗方案。
四、艾力卡木住院医师：胰腺NET术后肝脏转移1例患者65岁男性，于年2医院因胰腺神经内分泌瘤住院行胰十二指肠切除术，好转后出院。出院后定期复查未见明显异常。于1个多月前患者无明显诱因出现发烧，最高体温38.2℃，自行口服退烧药后体温恢复正常，之后多次出现发烧，逐至医院就诊，行上腹部增强CT示“胰腺术后，吻合口壁稍增厚，胆囊切除术后，肝内胆管扩张伴积气；肝占巨大占位，综合病史考虑肝转移，另见肝脏多发囊肿”，肝肾功能（-11-27）：前白蛋白96.10mg/L，白蛋白36.7g/L，碱性磷酸酶.00u/L，谷氨酰转肽酶.00u/L；肿瘤标记物：癌胚抗原5.98mg/ml，糖类抗原19-98.07U/ml，淀粉酶正常。入院后查肝肾功能(-12-02)：总胆红素28.2umol/L,直接胆红素0.0umol/L，AST70U/L，尿酸umol/L，肌酐39umol/L，CA19-.28U/ml，余正常。
病理科祝峙主任：患者年病理结果提示低分化胰腺神经内分泌癌，NEC占比97%，其中小细胞神经内分泌癌约90%，大细胞神经内分泌癌约7%，局灶见少许中分化腺癌。一般诊断为混合型癌需各成分均大于30%，因此该患者初次病理结果并不提示混合性癌。而本次复查发现肝转移，由于肿瘤异质性，转移性成分比例往往随之改变，必要时建议穿刺病理活检，明确转移灶性质。
肿瘤科焦晓栋副教授：结合患者既往病史，目前胰腺癌神经内分泌癌术后肝转移诊断基本明确。CT上提示除肝转移外，门静脉-下腔静脉间可见两枚较大淋巴结，增强时强化，不排除转移可能。但神经内分泌肿瘤异质性强，且患者原发肿瘤包含多种成分，转移病灶为神经内分泌癌或是G1、G2期肿瘤都有可能。可加做68Ga及18F-PETCT检查及穿刺病理活检明确成分。
胰胆外科邵成浩主任：患者年胰十二指肠切除术后未行化疗治疗。1年后复查见肝转移及肝十二指肠韧带后肿大淋巴结，但无论是孤立性肝转移灶或是CT上显示的肿大淋巴结目前均可通过手术完整切除。因此决定下一步治疗方案的并不是手术难度，而是转移灶性质。因此建议先行肝脏及淋巴结穿刺活检，若病理结果提示G1、G2期肿瘤，则建议行手术切除，若提示为G3或是腺癌则考虑建议患者行化疗。
五、刘聪住院医师：梗阻性*疸1例患者55岁男性，于.08.14医院体检行腹部B超提示：1、脂肪肝、肝囊肿；2、胆囊多发结石，胆总管稍宽；.08.17行MRCP提示胆囊结石、胆囊炎，当时患者无腹痛、背痛，无恶心、呕吐，头痛，无消瘦、乏力，无皮肤、巩膜*染。.11.12患者无明显诱因开始出现尿色加深，呈浓茶色，伴皮肤、巩膜变*。.11.13就医院，肝功能提示Tbil.8umol/L，Dbil.2umol/L，ALTU/L，ASTU/L，GGTU/L，上腹部增强CT提示：胆囊结石，胆囊腔密度增高，至我院消化科就诊，排除手术禁忌后于.11.17行ERC+EST+气囊取石+ERCP+ENBD术，术中诊断：1、胆总管狭窄恶性可能大；2、胆囊结石。术后予以来立信+甲硝唑抗感染、抑酸、保肝等对症治疗，患者*疸较前改善，复查肝酶及胆红素较前下降，现为求手术治疗转入我科。入院后查MRI提示肝右叶病灶及肝门部可疑结节。PET-CT提示肝门部胆管恶性肿瘤可能大，肝右前叶小斑片状FDG摄取度升高，考虑转移瘤可能，肝门部多个FDG轻度增高小淋巴结，考虑转移可能。凝血功能及肿瘤标志物均在正常范围。
消化内科宁北芳副教授：患者于我院行ERCP时见胆总管上段一长约1.0cm偏心性狭窄，恶性可能性大。MRCP提示肝门部胆管局部增宽，胆管壁局部增厚，肝右前叶上段见一长约1.6cm异常信号影，不排除肝转移可能。
胰胆外科汤靓主治医师：患者有梗阻性*疸症状，但肿瘤标志物均未升高，可能为该患者Lewis抗原阴性导致。结合患者临床症状及入院后检查，考虑肝门部胆管癌可能性大。
胰胆外科邵成浩主任：结合患者临床症状、影像学检查及PETCT提示胆管恶性肿瘤诊断基本明确。肝右前叶肿物性质不明确，不排除转移瘤可能。但肿瘤较小较为表浅，可一并切除。因此该患者建议行胆管癌根治术治疗，术前需与患者及家属充分沟通，告知病情及手术风险。
前期回顾
第期病例一：胆总管下段占位1例
病史及讨论内容详见第期报道，经MDT讨论后于-12-01全麻下行胰十二指肠切除术治疗。术中探查见胆总管扩张，直径约1.5cm，胆囊约5×4×3cm，胆总管下段胰头部可及大小约1.5×1×1cm实性肿块，质地硬，表面不光滑，与周围脏器血管未见明显浸润。手术顺利，术后患者恢复可，术后病理未回。第期病例二：胰体癌转化化疗后1例
病史及讨论内容详见第期报道，经MDT讨论后于-11-24全麻下行联合腹腔动脉切除的胰体尾脾切除术治疗。术中探查见胰体部一大小约2.5×1.5×1cm肿块，质地硬，表面不光滑，包膜不完整，与周围脏器关系密切，肿瘤与腹腔动脉、肝总动脉、脾动脉、脾静脉-肠系膜上静脉汇合处黏连严重，胰周未见明显肿大淋巴结，胰尾萎缩。手术顺利，患者目前恢复可。术后病理提示胰体尾部中分化导管腺癌，伴广泛纤维组织增生，各切缘均阴性，胰周淋巴结未见癌转移。第期病例三：胰头占位1例
病史及讨论内容详见第期报道，经MDT讨论后予以行超声胃镜穿刺活检，ERCP+胆道支架置入术减*治疗。目前患者肝功能已恢复正常，病理汇报提示腺癌。患者已行AG方案第一个疗程第一次化疗治疗。第期病例四：胰体癌转化化疗后1例
病史及讨论内容详见第期报道，经MDT讨论后于-11-27全麻下行保留幽门的胰十二指肠切除术治疗。术中探查见胆总管扩张直径约1.5cm，胆囊12×5×4cm，张力大，胆总管下段一大小约1.5×1×1cm肿块，质地硬，表面光滑，边界清晰，肿瘤未侵及周围脏器。手术顺利，患者已痊愈出院。术后病理未回。会议现场
作者：梁兴编辑：李居东
审校：陈丹磊总编：邵成浩
年12月07日
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇