年8月5日，医院普外科针对一名乙状结肠癌患者进行了多学科会诊，参加此次会诊的有副院长张海龙（副主任中医师）、普外科主任李伟（副主任中医师）、手麻科主任程国强（主治医师）、放射科副主任高梅娟（主治医师）、医务科科员杨亚丽及外科全体医生。李文光住院医师汇报病例：患者主因黑便1月余伴乏力、食欲不振加重7天入院。既往反复脑梗塞病史多年，脑出血后遗症病史6年。查体：神清合作，皮肤无*染，浅表淋巴结无肿大。颈无抵抗，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型及异常蠕动波，腹软，左下腹深压痛，无反跳痛及腹肌紧张，肝脾肋下未触及，叩鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在。双下肢无水肿，病理反射未引出。辅助检查：结肠镜：乙、降结肠交界见不规则隆起肿物，触及易出血，管腔狭窄，镜身未通过。病理：（乙状结肠）腺癌。胸腹部增强CT：降结肠占位性病变，符合结肠癌表现。肝内多发小囊肿。胆囊增大，胆囊结石。前列腺增大。左肺上叶下舌段慢性炎症。动脉粥样硬化。颈动脉彩超示：双侧颈动脉多发斑块，右侧颈内动脉起始部管腔狭窄（70%-99%）；头颅CT示：脑内多发梗塞、软化灶，老年性脑改变；头颅CT示：脑内多发梗塞、软化灶老年性脑改变；血常规：白细胞6.01×10^9L，血红蛋白87.0gL，血小板.0×10^9/L↑；D-二聚体1.30mg/L↑；肝功能：血清总蛋白57.4g/L↓，血清白蛋白31.6g/L，前白蛋白75.0mg/L↓；肾功能、凝血、电解质未见明显异常。目前诊断：1.乙状结肠癌（cT3N1MO）；2.贫血；3.低蛋白血症；4.右侧颈动脉重度狭窄；5.白细胞减少症；6.胆囊结石伴慢性胆囊炎；7.动脉硬化；8.心脏瓣膜病；9.肺动脉高压。高梅娟主治医师示：乙状结肠冗长，病变呈肿块型，范围大于10cm，明显强化，管腔狭窄，边界不清，影像学分期在T3之上，周围可见多发肿大淋巴结；此患者肝内多发囊肿，呈胆树样分布，需与先天性肝内胆管囊肿鉴别；肝门区、双肺、纵膈均未见明显异常；头颅CT见多发梗塞软化灶，脑萎缩。程国强主治医师示：患者年龄偏大，心肺肾等脏器功能尚可，主要风险仍在于脑血管，尤其是麻醉前诱导、插管、苏醒过程中血压的波动，发生脑血管意外的风险极高，术前肠道准备的同时，要注意补液，避免低血容量，术前6小时禁食，2小时禁水，维持灌注，与患者家属充分沟通。刘学平主治医师示：此患者高龄，脑血管病史多年，右侧颈动脉（70%-99%）重度狭窄，D-2聚体偏高，常吸烟，平素未进行二级预防（抗血小板、降脂等），脑血管疾病风险极高；围手术期应注意容量管理，保持血流动力学稳定，避免低灌注，同时要预防心衰，定期复查BNP。李伟副主任中医师示，该患者老年男性，浅表淋巴结无肿大，依据病史、症状、体征及辅助检查，可明确诊断：乙状结肠癌（cT3N1M0)，术前检查提示：1.病变占管腔一周，已形成梗阻，导致营养状况下降，且存在出血倾向，已导致贫血，非手术不能解决；2.心肺肾功能尚可，但脑血管状况不佳，无绝对手术禁忌症，应行手术治疗。医务科杨亚丽再次强调了MDT及疑难病例术前讨论的重要性，从医疗纠纷的角度阐述了沟通艺术的关键性，同时对术前诊断、肿瘤患者的TNM分期、术中不可预料情况的评估提出了更严谨的要求。张海龙副主任中医师总结发言：1该患者诊断明确，应行手术治疗，但患者年龄大，脑血管状况极差，存在相对手术禁忌症，与患者家属充分沟通；2.若选择手术治疗，应尽量缩短手术时间，尽量减少术中风险，围手术期严格按照指南要求给予抗凝治疗；3.术前再次给予悬浮红细胞、白蛋白静点，充分纠正营养状况，依据ERAS快速康复要求，术后除充分给予肠外营养支持外，早期给予肠内营养，并与麻醉科沟通，缩短术前、术后禁食水时间，利于患者早期康复。
图文：李文光
编审：樊安利
签发：张利*
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