在多年之前，诊间有个病人初诊来访，她在近期公司健检发现有胆结石，上网查了一下相关信息，但对于该积极处理还是暂时和平共处，仍不知如何是好，想来寻求专业建议。这位病人是30多岁的职场妇女，平时因工作需求，与客户应酬时常有大吃大喝场合，偶尔也需要出国开会，她很担心再这样下去，会不会哪天在国外就突然发作了？从知道自己有胆结石那一天起，她开始对眼前的美食有所恐惧，再也不敢放心大快朵颐。
为何会出现胆结石？
首先我们得先知道胆囊的生理功能。俗话说的好：肝胆相照，肝脏、胆囊、胰脏在解剖上彼此相连，透过胆囊管、总肝管、总胆管连接在一起，是重要的消化器官。胆囊是可伸缩的囊状物，像颗水球，储存由肝脏所制造分泌的胆汁。胆汁用来促进脂肪分解、帮助脂肪吸收、及相关脂溶性营养素吸收，通常在进食后会刺激胆囊收缩、将空腹时储存好的胆汁排出至十二指肠。尤其在吃完高油腻性食物后，需要大量的胆汁溶解脂肪，此时胆囊相当重要。这类似河川与水库的关系，从肝脏上游而来的胆汁暂时储存于胆囊，需要时胆囊收缩、胆汁倾泄而出，流往十二指肠进行消化。
胆汁既然用来溶解脂肪，势必得扮演油与水的和事佬，亲水也亲油。胆汁的组成由90%以上水分、胆固醇、磷脂类、胆盐、胆酸组成，平时就处于油水动态平衡的状态下。但油水毕竟不兼容，失衡时易形成结晶，若再加上胆囊收缩不良，结晶愈聚愈大，最后形成胆结石。
胆囊结石通常原发于胆囊，可分为色素性结石、胆固醇结石、混合性结石。大多数胆囊结石患者都是以胆固醇结石为主的混合型结石，而胆管以胆色素结石为主。
哪些人容易得胆结石？
目前的研究认为，容易导致胆固醇结石的危险因子如下：
1.遗传：也可以说是体质，家人若有胆结石，患病的机会也会增加。
2.饮食习惯：过去的统计发现，西方人发生率远较东方人高，北美、南美、欧洲、澳洲都属于高发生率地区，非洲则是低发生率地区。华人地区在以往也属于低发生率，但在饮食习惯逐渐西化之后，逐年显著提升，可以想见饮食习惯的重要性。
3.性别与年龄：一般来说女性较同年龄男性有较高的发生率，这与女性荷尔蒙的生理作用、怀孕期由于胆汁饱和度增加有关。在50岁前，女性：男性约为2：1。但男性也别高兴太早，随着年纪增长，发生率逐年增加，在70岁时两性发生率就差不多了。
4.药物：长期服用避孕药物，停经后补充女性荷尔蒙，部分抗生素及药物，在临床上发现有明显高胆结石发生率。
5.肥胖：肥胖、高油脂饮食习惯互为因果关系。肥胖的病人，胆汁容易形成结晶。肥胖者为一般人7倍，每年新增2%。
6.快速体重变化、空腹时间过长：和胆汁排泄有关。笔者曾经遇过减肥的患者，常常中午不吃东西，一下子空腹太久，可以想象他胆囊内的胆汁愈积愈多，停滞了而没有定时宣泄，破坏油水平衡，容易形成结晶、导致胆结石。
7.糖尿病：糖尿病患者的胆汁中胆固醇分泌过多，及胆囊收缩功能不全（dyskinesia）。
8.胰脏疾病、肠道手术后、肠道疾病，及发炎性肠病变等。
了解上述危险因子后，可以想象若在诊间遇到主诉上腹痛患者，若为一个略呈肥胖的中年妇女，临床口诀4F：Female（女性）、Forty（40岁）、Fat（肥胖）、Fertile（多产妇），胆结石绝对是可能诊断之一。
胆结石有哪些症状？该如何处置？
我们直接来看几个常见临床胆结石及胆囊炎场景：
案例一50岁中年家庭主妇，略呈肥胖，在吃完餐点后约半小时到一小时，会出现腹胀、消化不良、轻微腹痛，约莫几个小时后会缓解，尤其在吃完油腻的大餐后更常发生。
解析：此为有症状的胆结石，但尚未导致发炎。原因为胆囊结石短暂卡在胆囊管、引起胆囊绞痛。由于结石并未完全阻塞，在胆囊收缩后可能就松脱，疼痛也随之缓解。这类患者将来胆囊发炎的机率高，因此可以考虑在引起未严重发炎之前，安排腹腔镜胆囊切除术。
案例二55岁中年男性，持续性右上腹痛超过1小时，伴随有发烧、恶心症状。腹痛随着时间并未缓解，甚至轻轻咳嗽一下，震动到肚子也会明显疼痛。
解析：此为引起急性胆囊炎的胆结石，已有胆囊炎引起局部腹膜炎的表征，是胆结石最常引起的并发症。通常需要积极治疗，包括手术切除、抗生素、输液治疗等，否则往往可能会因并发症而有生命的危险。
案例三30多岁青年女性，健检时意外发现有胆结石，平时身体不会感到病痛，即使大吃大喝也没有腹部症状。
解析：此为无症状的胆结石。根据统计，多数胆结石（约75%）不会造成症状，甚至可以和平共处一生。不过即使无临床症状，仍建议搭配抽血验肝胆指数、超声看胆囊胆结石外观，因为有些患者很不敏感，即使已引起急性发炎，或慢性发炎导致胆囊萎缩，也几乎没感觉。
案例四50多岁中年台商，返台过年吃年夜饭后，突发急性上腹痛，发烧不退，恶心呕吐，肤色变*，出现茶色尿。抽血发现肝胆指数异常，白血球升高，超声发现胆结石及总胆管扩张。
解析：此为不安于室的胆结石引起，逃出胆囊却卡在总胆管，引起急性胆管炎，这情形也可能导致急性胆石性胰脏炎，两者都是胆结石的常见并发症。若为急性胆管炎，建议住院治疗，合并抗生素及逆行性胆管内视镜取石术等治疗，也需考虑摘除胆囊以防止再次急性胆管炎发生。
案例五70多岁卧床老人，因肺炎、呼吸衰竭插管住进加护病房，生命征象不稳，病情危急。全身抽血检查时发现肝胆指数异常，超声发现胆囊十分肿胀，却无胆结石。
解析：这属于少见的无胆结石性的急性胆囊炎，常在病情危急时发生，可以想象是雪上加霜的并发症之一，即使在积极的治疗之下，死亡率仍非常高。
怎么评估胆结石？
其实写到这里，聪明的读者已经知道除了临床症状外，搭配抽血、超声检查便可以得知胆结石状态。腹部超声是最方便、非侵入性，而且精确性相当高（大于95%）的诊断工具。
我们建议患者至少需空腹6小时，让胆囊胀满胆汁，才能更仔细观察胆囊外观。否则进食后胆囊缩小，要观察胆囊实在不易。
笔者常在超声检查时，发现胆结石患者最常问的一句话是：我的胆结石有变大吗？其实胆结石的大小不是最重点，临床上有没有症状才是最重要的关键。曾有3公分胆结石完全不痛的，也有细砂型石头却引起急性胆石性胰脏炎的。另外也有些人问：我的胆结石有消失吗？大部分胆结石很少自行消失，通常与时俱进，只有变大，不会变小。
所以若您是细心的读者，除了胆结石大小、有无消失之外，若能问出：我的胆囊有发炎吗？我的胆管有变粗吗？笔者会大吃一惊，知道遇上有做功课的患者，专业的来啦！关于胆结石的大小，往往有不同的临床结果：超过一公分的石头，排出机会较低，大多停留在胆囊内，可能导致胆囊发炎。愈小的石头，愈有机会逃脱，但也有可能卡在半路上，引起胆管发炎或胰脏发炎。所以并不是愈大愈糟，愈小愈好，再强调一次，以临床症状为最重要观察重点。
当然除了超声外，计算机断层扫描（CTscan）、胆胰管核磁共振造影术（MRCP）、和逆行性胆胰管造影术（ERCP）皆是常见的诊断工具，端依临床情境不同而有适当的时机。
建议科别：胃肠肝胆科、一般外科门诊。
本文转自《台安医讯》第期，作者：胃肠肝胆科主治医师苏志盛
本文图片来源于：RF图库
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