“五一”劳动节过后，上班第一天仅一例ERCP取石术，是一位80岁的老年男性，有“冠心病，心肌梗塞、胆囊结石并胆囊炎，胰腺炎”病史。长期服“阿司匹林，氯吡格雷”抗血小板治疗，现已停药1周。腹部CT提示：胆总管多发结石并胆管扩张，胆囊多发结石，肝内外胆管扩张。心电图示：左室高电压，陈旧性下壁心梗。心脏彩超示：左心房扩大，升主动脉扩张，节段性室壁运动异常。腹部B超：胆囊结石，胆囊增大，胆总管扩张。BNPpg/ml。
术前常规阅片，我觉得此例是胆总管多发结石，最大直径约1.3cm，但CT扫描上下层面范围较大，我数了一下达20层，中间密度低，不均匀，提示有多颗结石组成。
主管病床石大夫术前一天就跟病人家属交代好手术风险及办好相关签字手续了。
那天，麻醉师早早在ERCP手术室等着病人送下来了，摆好左侧卧位，放好口垫，心电、血氧、血压监测发现患者血压有点高，达/mmHg，问了一下平时血压情况，嘱患者放松，不要紧张，没有禁忌症，麻醉开始了。
待病人眼睫毛反射消失了，麻师吩咐进镜吧，镜子到了咽喉部，还是有恶心、咳嗽反应，撤出镜子，加点麻药，稍为等等。再来，进镜，UP压舌根，送一点镜子，DOWN一下，贴至咽后壁，凭感觉送进入食道。继续往前走，进入胃体上部，注气，右旋，UP向上往前走，进入幽门-球腔，轻盈抵达十二指肠降部，看见乳头，慢慢把镜子拉直，再回拉镜子+DOWN往回找乳头。
这个是一个根部从憩室内长出来的乳头，壁内段较长。感觉对位，对线不错。张明老师叫我感觉一下左右摆动镜身和推拉镜身，乳头位置的变化。我心想：那么难得的视野，还是不敢动了，要镜子滑除或移除乳头视野多可惜啊，进刀吧！所以，他手把手教我推、拉镜身结合左右旋转镜身，我是不情愿和无感觉的。张明老师说：你越不敢调节镜子，就越学不会ERCP，只有把操作基础掌握，才能更快的上手阿！
带导丝的切开刀抬出来约2cm，UP便靠进乳头了，导丝上去很顺，透视发现进的是胰管，退出，重来。这个时候乳头视野靠上走了，张明老师叫我拉一拉镜子，同时DOWN，这下我反应不过来了，懵了！为何不是UP、抬举，送刀靠近乳头呢？张明老师说：镜身与乳头的轴线不能偏，才能调节切开刀方向和角度啊，轴线偏了，困难就更大了。UP可以靠近乳头，但是预留给自己的视野就小了，没有足够的操作空间，反而更加难以调节。
张明老师强调，抬举器是一点一点往上抬的，推-拉镜身也是一点一点实现的，不要一步到位，手上要留着随时停住甚至后退的力量。
不行-还是胰管。张明老师接过镜子反复两次还也是胰管，于是他推镜子，改长镜身下插管，导丝成功进入肝内胆管，回抽有胆汁，导丝上去了，然后深插刀入肝总管支持下拉直镜身。
造影，显示胆总管多发结石，上面结石较大，大小约1.3X1.5cm，下边结石小一点，大小约1.0X1.1cm。
行乳头小切开，然后扩至12mm，进网蓝，越过下边那颗结石，原位出网套住了，但钢丝分配不均匀，套得不充分，进去反复抖动网蓝，回拉到胆总管未端，推镜身便娩出一颗黑色胆石。
考虑乳头黏膜较为松弛，12mm扩张很轻松，上方结石虽比下方结石较大，而下方结石取出时十分轻松，所以术中判断上方结石可能能直接取出。于是张明老师进入胆总管上段套住了结石，但出不来，反复拉紧，抬举器锁紧网蓝，运用推镜，右旋镜身，DOWN也用了，结石就是取不出来，拟把结石送回胆总管中段释放结石，但结石已嵌顿在胆总管末端，网子已送不上去，也释放不出去了。如果强行拔出，估计胆管会有撕裂的风险。这时候只能上应急碎石了，用铁钳在网蓝手柄下方剪断，然后退出十二指肠镜，取掉网蓝塑料外鞘，把消*好的应激网蓝外鞘沿网蓝芯送达十二指肠降段，在透视下顺应胆道轴向进入胆总管，锁住网蓝芯并缴碎结石。取出网蓝。进镜，在透视下用普通取石网蓝反复掏取结石，其中在未端有数颗小结石需反复抖动网蓝，靠网蓝也结石磨擦，把结石带出来，再用生理盐水冲洗胆管至洁净，整个过程很需要时间和耐心。操作过程患者血氧曾一度降至82，需要麻师帮忙处理。
然后是需把导丝送入肝内肝管，也不知是什么原因，分别用了切开刀和取石球囊都无法把导丝送内肝内胆管，总在胆总管上段折返。后来用了胆管扩张导管，把导丝送进了右侧肝内胆管，进取石球囊，边造影边往下拖，显影良好，拖曳过程中仔细观察，未发现肝内胆管和肝门部有嵌顿结石或残余结石，未见明显胆管狭窄，胆总管未段见约0.4×0.4cm附壁充盈缺损，结合增强CT结果，考虑为占位（腺瘤）可能性大，置入鼻胆管，结束手术了。历时1.5小时。
在行鼻胆管口咽交换又发生了郁闷的事情：右侧鼻腔感觉有阻塞感，来回三次插不进，鼻腔出血了，改左侧鼻腔也进不了。石大夫来帮忙了，他把交换软管沿感右侧鼻孔下缘往里送就成功了。唉！可能患者凝血功能差，两侧鼻孔出血不止啊！丁主任也过来帮忙，最后两侧鼻孔用了去甲肾上腺素纱块填塞，再把血止住，这里又多花了10余分钟的时间。
最后，把“战场”清理干净，请家属进来，解释手术经过。
这例手术，做得很郁闷，首先是我插胆管不成功，总是进胰管，并且当时不理解乳头视野靠上走了，张明老师叫我拉一拉镜子，同时DOWN一下捋顺轴线，这个组合动作我居然反应不过来了，懵了！我以为UP、抬举、送刀靠近乳头就可以取代拉镜身和DOWN的动作。现在回过头来想想，还是自己操作的紧张中思维狭窄了，想想进镜后，拉直镜身，镜子往回找乳头就是拉+DOWN的过程啊！最后行鼻胆管口鼻交换居然鼻腔出血不止，折腾了10余分钟，好在有石大夫，丁主任齐心协力帮忙解决问题。
对此例手术，张明老师也觉得郁闷，反思：1）第二颗结石嵌顿还是源于判断失误，过于自信，并且存在侥幸心理，导致结石嵌顿在胆管末端壁内段，只能选择应急碎石，末端壁内段碎石以后，取石非常困难，取石网套不住，球囊拖不出。如果当时用碎石网蓝进去取，取不出，直接碎，就不会折腾那么久了。所以既没有给病人省了钱，也人为的给自己增添了手术难度，延长了手术时间。2）当时没有用14mm，甚至更大球囊扩张乳头主要原因是想尽可能的保留乳头功能，因为患者胆囊在位，还有就是担心患者凝血功能差（患者刚停抗血小板药一周）。3）取尽结石，最后进去造影，导丝无法进入肝内胆管，是因为胆管扩张明显，切开刀和取石球囊末端存在角度，导丝也不再是直的，出导丝总是在肝门以下胆管内打圈，后来更换扩张导管，让导丝不打圈翻折，才容易进入肝内胆管。4）胆总管末端的附壁充盈缺损，一开始造影的时候就发现了，当时判断就可能是良性的增生，本来准备IDUS或者SPYGLASS去看的，结果因为操作时间太长了，没有实施，现嘱病人随访观察，同时一定要BD管造影观察其是否影响排空。5）这个病例本来最好能放根胰管支架，但因胰管没有预留导丝，从切开后乳头判断，胆胰管已分离，估计胰液排空影响较小，且操作时间较长，尽量的减少操作，缩短手术时间，如果结束时刻意的寻找胰管，一旦不顺利，反而增加胰腺炎的发生，所以就结束手术了。
整个手术过程给我的感觉就是超出了术前诊疗思路的设计，没有预想到会这么复杂，没想到会有这么多问题出现，确实需要整个团队齐心协力、沉稳应战，逐一解决。
这台手术让我郁闷了老半天，写篇学习笔记捋顺一下的原因，画了一幅推、拉、左右摆动镜+角度钮调节乳头轴、向规律图，解解闷。
张明老师强调：1）初学者操作一定在保证安全的前提下大胆操作，越不敢动，越学不会，镜子滑出了，再插进去就是，只有多动，多体会各种操作镜下的改变，才能快速上手，更好地判断运用哪个操作组合手法。2）一定要在镜下给自己预留充分的视野，既能看的全，又有充分的调节空间。太近了，使劲抬抬钳器都不见刀头有变化，离远了，轻轻一抬抬钳器，刀头就能有很大幅度变化，其他操作也是一样。3）不必要在切开刀上做过多的操作，插管、切开等治疗主要还是靠镜身调节，真正需要动切开刀很少。4）还有就是参照物的及时转换，要把切开刀头当成是是固定的，乳头肠壁相对切开刀头运动的，右手持镜就相当于握住手术刀去作切开、取石等治疗，左手主要任务是调节切开刀等治疗器械方向和角度的。
通过这台成功的郁闷手术，似乎也印验的张锎主任在手把手培训班说过的一番话：ERCP的魅力就在于不断地遇到困难，不断地解决困难。最上上策就是提前预判到困难，提前规避困难而不让困难发生再去解决困难。ERCP就是这么具有挑战性，你永远也不知道下一个病人的难易性，所以操作前要先分析病情，设计出诊疗思路、方案和预案。
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声明：以上是子敬（医院潘新智）医院肝胆内镜科进修ERCP的学习笔记，如有错记、漏记、记录不完整等情况，纯属于本人问题，与授课老师无关。
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