小白郎中:中医医案/医话/学中医学临床的参考文章
导读：本文介绍湖北中医药大学梅国强教授应用经方加减治疗冠心病的经验。梅教授对仲景学术理解透彻，运用灵活，希望文章能够有益于各位同道们的临床。
冠心病属中医学“胸痹”、“心痛”、“真心痛”范畴。《灵枢·五邪》曰：“邪在心，则病心痛”，首次提出“邪在心”概念。就冠心病而言，此邪可指外邪，亦可指内生之邪。以发病学来看，本病以内积之邪，或内外合邪最多。《素问·脏气法时论》曰：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩甲间痛，两臂内痛。虚者胸腹大，胁下与腰相引而痛”。此论说明心病之疼痛部位不一，不可以“心绞痛”而概其全貌。以上疼痛部位与冠心病非典型心绞痛十分相合。何以如此？观《灵枢·经脉》，似可作出合理解释。如“心，手少阴之脉，起于心中，出属心系，下膈，络小肠。其支者，从心系上挟咽……出腋下，……循小指之内，出其端”。其病症有“心痛”、“臂厥”、“胁痛”、“臑内后廉痛”、“掌中热痛”。心与小肠为表里，而小肠之脉，起于以小指之端，循掌、腕、臂外后侧，与手少阴之脉相对而上行。其病症有“嗌痛”、“肩似拔，臑似折”、“颈颔肩臑肘臂外后廉痛”。又心胞络，乃心之城廓，在一定条件下，代心用事，其病症有“臂肘挛急”、“胸胁支满”、“心中憺憺大动”。以上部位之疼痛等，在冠心病中，时有所见，笔者还观察到有突发牙痛、小腿痛等，经休息后可自行缓解，不定时再发者。若能如此广泛联系，则中医学对本病症状之描述，不可谓不全。值得说明的是，前言“虚者胸腹大”云云，按《素问·通评虚论》：“邪气盛则实，精气夺则虚”之旨，当指本病邪气必实，否则便无“邪在心”之论。其久病者，正气必伤，痰湿（浊）停聚，其胸腹大者常见，故为虚实兼夹者有之。是否多用攻补兼施之法，则必审邪正双方之情势如何，另当别论。《灵枢·厥病》：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。心痛不可刺者，中有盛聚，不可取于腧”。此论似指冠心病急性心肌梗塞之类，随医学发展，时至今日，救治方法多而迅速，如溶栓、支架术等，其成活者甚多。而今之引此论者，多省略“心痛不可刺”等语，殊觉可惜，盖以古人尚知“中有盛聚”，非刺法疏通经脉可奏其效，而用药物急救之意，已在字里行间。该篇还提出“胃心痛”、“脾心痛”、“肝心痛”、“肺心痛”等，虽非专指冠心病，然则尚可借以说明，治疗时应注意脏腑间关系，以为辨证论治之参考。专篇论述类似疾病者，首称张仲景《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》。其第一条：“师曰：夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也”。本条明白晓畅，总言心胸阳虚，阴邪（痰饮、痰浊）凝聚所致，后文将有说明，兹从略。笔者遵崇《灵》、《素》、《金匮》宗旨，从病因病机之多样性、脏腑间相互关系、邪正进退、病机转化诸方面出发，借鉴六经辨证论治精神，化裁经方，以治疗冠心病。略呈管见，以就正于同道。一胸阳不振，痰（湿、浊）瘀血互结，心脉痹阻证《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》第四条：“胸痹不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之”。笔者治疗本证，恒以此方为代表，有温通心胸阳气，化痰通脉之效。此方若去半夏，则为栝蒌薤白白酒汤；若去半夏、白酒，而加枳实、厚朴、桂枝，则为枳实薤白桂枝汤，其组方灵活，应对自如。该篇第1条虽曰：“今阳虚知在上焦”，是心胸阳虚无疑，但仍应灵活理解，笔者以为应包括心胸阳气不通。何以不通？乃痰浊阻滞使然。更有痰热瘀血互结，痹阻心脉，以致心胸阳气不能畅达者，阳虚与阳郁，虽一字之差，而证候有别。若舍此而泛言阳虚，一则与方药之功效未合。再则心为君主之官，若君火极虚，则肾阳未有不衰者。是充则俱充，衰则俱衰，乃少阴主一身真阳（火）之理。若胸痹心痛之病，确为真阳极虚之证，则反不如篇中“赤石脂丸”为佳。笔者用栝蒌薤白半夏汤，必加重化痰、活血化瘀之品，再议其余。病例1王某，女，75岁。冠心病史多年。来诊时作冠心病支架术后10个月，又发心悸，胸闷，气短，动则喘满，下肢凹陷性浮肿，双侧腓肠肌胀痛，咳嗽白痰，脉缓，苔白略厚，舌质正常。支架术后，未及一年，西药治疗未断，而旧病复发。说明任何疗法绝非万能，更难以一劳永逸，因而发掘中医疗法，乃必然之势。本案心悸，胸闷，气短，喘满，结合舌脉分析，自属心胸阳气不通，痰瘀互结之证。应该说明的是，本案舌质正常（亦有舌质偏淡者），表示痰瘀互结虽久，而尚未化热；若舌质鲜红或绛，便属痰热与瘀血互结，非本方所宜（详见后文），此其一也。其二，双侧腓肠肌痛，浮肿，仍属痰瘀互结，并非兼证。盖痰瘀互结，经脉不利，既可引发肢体疼痛，亦可形成水肿，所谓“血不利则为水”是也（《金匮·水气病脉证治》）。处方以栝蒌薤白半夏汤为主：法夏10g薤白10g全瓜蒌10g枳实20g石菖蒲10g远志10g郁金10g当归10g川芎10g土鳖10g红花10g金钱草30g海金沙15g益母草30g7剂之后复诊，诸证明显减轻，又加水蛭6g，再服21剂，心悸，胸闷，气短消失。因病情减轻，精神好转，而饮食不慎，引发胃病，见心下痞，嗳气，脉缓，舌质转为绛色，知痰浊化热，阻滞中上二焦，故于前方去薤白之辛温，而加*连之苦降，更加生蒲*、五灵脂，以调理之。病例2戚某，男，58岁。冠心病史7年，作冠心病支架术后8个月。诉心悸，以胸闷最为明显，胃胀，嗳气频繁，微肿，饮食尚可，大便日行一次，溏便，面色黧黑，脉弦缓，舌质淡，苔白略厚。证属痰浊兼瘀血痹阻，中上二焦阳气不通。处方：法夏10g薤白10g全瓜蒌10g枳实20g石菖蒲10g远志10g郁金10g土鳖10g红花10g水蛭6g金钱草30g海金沙15g玄胡15g生蒲*10g五灵脂10g当归10g川芎10g七剂。复诊：胸闷好转，嗳气减少，大便日行一次，溏便，脉弦缓，苔中根部白厚。即于前加肉蔻10g，又服七剂。三诊：诸症明显缓解，面色黧黑减轻，微肿消失。二瘀浊瘀血互结，心脉痹阻，枢机不利证痰浊瘀血互结，心脉痹阻，前已论及。此言枢机不利者，乃病有兼挟，是不惟心脏受病，且病兼少阳，或兼少阳枢机不利之征象，或兼少阳经脉所过之处有痹痛痠楚之类，遂尔提出探讨。此论点源头之一，即前述栝蒌薤白半夏汤证。源头之二，即《伤寒论》第条：“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之”。此为病兼太少二经，在外感病中，“发热微恶寒”，“支节烦疼”，是太阳证而轻；“微呕”，“心下支结”，是少阳证而轻。惟病关少阳，不宜禁汗，故欲解太阳之表，必舍麻*而取桂枝之法。惟二证皆轻，故以柴胡、桂枝二方原剂量之半相合，名曰柴胡桂枝汤。反之，若二证皆重，似可依原量相合。以上为治外感热病之概况。而用本方治疗杂病，尤甚是冠心病者，多不发热，亦无呕，是不必强求，只需