-----来源飞飞老师教材
病例摘要
男性，68岁。间断反酸、烧心5年，加重伴吞咽困难2个月。
患者5年前开始间断出现反酸、烧心，饱餐后加重，未诊治。近2个月上述症状加重伴吞咽困难，自服“奥美拉唑"后症状可缓解。发病以来食欲良好，大便干，小便及睡眠正常，体重无明显减轻。
既往史：既往无特殊用药史，无肿瘤家族史。
查体：T36℃，P72次/分，R18次/分，BP/80mmg，浅表淋巴结未触及肿大。双肺未闻及干湿性啰音。心界不大，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。
辅助检查：血常规：Hbg/L，WBC6.8x/L，N0.62，PLTx/L，粪镜检(-)，粪隐血(-)。心电图、胸部X线片无异常。
1-1
考生作答(时间15分钟,总分22分)
一、初步诊断
胃食管反流病
二、诊断依据
1、老年患者，慢性病程，无肿瘤家族史
2、间断出现反酸、烧心，饱餐后加重，伴吞咽困难，食欲良好，体重无减轻
3、查体未见明显阳性体征
4、服用抑酸剂"奥美拉唑"后症状可缓解
三、鉴别诊断
1、贲门失驰缓症2、食管癌3、消化性溃疡
四、进一步检查
1、胃镜2、上消化道X线钡剂造影检查3、必要时行食管PH检测、食管测压
4、肿瘤标志物检查
五、治疗原则
1、改善生活方式及对症处理
2、抑酸药物治疗：首选质子泵抑制剂
3、可酌情加用促胃肠动力药
4、必要时可考虑内镜或手术治疗
5、积极防治并发症
1-1答题思路
诊断公式：烧心+反酸或伴胸骨后烧灼痛、食管镇下原烂=胃食管反流病
因溃疡导致食管痉挛或瘢痕狭窄，也可以出现吞咽困难，但非进行性，也不消瘦
鉴别诊断与烧心反酸、胸骨后疼痛、吞咽困难疾病鉴别(跟有类似症状的疾病鉴别)
①感染性食管炎：如果胃镇下出现了食管糜烂就写，因为均可出现食管糜烂，溃疡
②消化性溃疡：有烧心、反酸症状可写，消化性溃疡可因胃酸分论多而有烧心症状
③心绞痛：如果患者有胸骨后痛就写，均可以出现胸骨后疼痛
④慢性咽炎：有咽痛症状就写，因胃酸可反流到咽部而致咽部烧均感,酷似咽炎
⑤食管癌：贵门失弛缓症：有吞咽困难症状就写,均可出现吞咽困难
辅助检查诊断胃食管反流病的检查，排除需鉴别疾病的检查
①胃镜：可以直接看到會管病变并取活检
②上消化道X线钡剂造影：可显示食管上有龛影（溃疡形成的坑）或伴有瘢痕狭窄
③食管PH监测、食管下段测压：其发病机制为食管下段松弛，故需测压。PH可明确酸反流
④心电图：排除心绞痛
⑤肿瘤标志物：排除食管癌
治疗
①改善生活方式：避免使用降低LES压力食物药物，进食后不宜立即平卧
②抑酸药物质子泵抑制剂：抑制胃酸分泌，使其反流上来是清水，食管溃疡慢慢愈合
③促胃肠动力药物：促进胃、食管蠕动，把胃酸排下去
④必要时内镜或手术治疗：食管瘢痕狭窄(吞啥困难)、食管穿孔时可用
⑤积极防治井发症：有具体并发症就写，没有就写这几个字
1-4-1
病例摘要
男性，53岁，间断上腹痛10余年，伴呕吐2周。
患者10年来间断出现上腹痛，多于饭后30分钟加重，餐前缓解，半年来上腹痛加重伴反酸，间断呕吐胃内容物。吸烟15年，饮白酒10年，每日约半斤。发病以来，体重无明显变化。
查体：T36.5℃，P70次/分，R16次/分，BP/60mmHg。皮肤巩膜无*染。心肺查体无异常。上腹膨隆，腹软，剑突下压痛，无反跳痛，未触及包块，肝、脾肋下未触及，Murphy征阴性。移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分。
辅助检查：实验室检查：血常规：Hbg/L，WBC6.7x/L，N0.78，PLTx/L。粪便常规未见异常。
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考生作答（时间15分钟,总分22分)
一、初步诊断
1、胃溃疡(只答“消化性溃疡”扣2分)
2、营养性贫血，轻度
二、诊断依据
1、胃溃疡
①老年患者，慢性病程
②规律性上腹痛(饭后加重，餐前缓解)，体重无明显变化
③剑突下压痛
2、营养性贫血，轻度
有慢性胃部疾病表现，血常规提示Hbg/L
三、鉴别诊断
1、胃癌2、十二指肠溃疡3、慢性胆囊炎4、慢性胃炎
四、进一步检查
1、胃镜及胃黏膜活检
2、X线钡餐检查
3、血电解质及动脉血气分析，肝、肾功能
4、腹部B超或CT
5、肿瘤标志物
五、治疗原则
1、戒烟、戒酒，注意饮食
2、静脉应用抑酸剂(PPI)
3、若有Hp感染，择期行根除幽门杆菌治疗(PPI、铋剂+二种抗菌药物）
4、必要时手术治疗
1-4-1答题思路
诊断公式
慢性餐后痛(进食加重)+呕血/黑便=胃溃疡
慢性饥饿痛(进食缓解)+呕血/黑便=十二指肠溃疡
导致幽门梗阻时，则呕吐酸臭宿食
(鉴别诊断写肠梗阻，治疗就要维持水电解质酸碱平衡、禁食禁水、胃肠减压)
鉴别诊断与慢性上腹痛的疾病鉴别
①十二指肠溃疡、胃溃疡：两者相互鉴别，诊断胃溃疡就要与十二指肠溃疡鉴別，反之亦然
②胃癌：也有慢性上腹痛，但无规律性
③慢性胃炎：也有慢性上腹痛，但无规律性
④功能性消化不良：有慢性上腹痛，属功能性疾病，常与心情有关，胃镜检查没问题
⑤慢性胆囊炎：慢性上腹痛，一般位于右上腹
辅助检查诊断消化性溃疡、鉴别其他病所需的检查
①胃镜及胃黏膜活检：可以诊断溃疡，并与胃癌、功能性消化不良鉴別
②X线钡餐检查：溃疡烂了一个坑，钡餐上可显示壁外龛影
③幽门螺杆菌检测：消化性溃疡与HP感染密切相关
④胃液分析及胃泌素测定：十二指肠溃疡与高胃酸密切相关(十二指肠溃疡可以写)
⑤腹部B超或CT：与慢性胆囊炎鉴別
治疗
①戒烟、戒酒，注意饮食：因为它们都可以损伤胃黏膜
②静脉应用质子泵抑制剂：有呕吐时应该先静脉给PPI(口服吐出来了)，否则直接用四联疗法
③择期四联根除幽门杆菌：PPI+铋剂+二种抗菌药物(有呕吐先静脉用PPI，再择期根除HP，否则吃的药都吐出去了)
④必要时手术治疗：药物治疗无效或出现穿孔、幽门梗阻等情况时，可用手术
1-8
病例摘要
男性，46岁。乏力、腹胀3个月，加重伴腹痛、发热1周。
患者3个月前感乏力、腹胀、食欲下降，无恶心、呕吐，未就诊。1周前上述症状加重，伴腹痛及发热，体温最高38.5℃。尿少，尿色深，大便正常，体重增加5kg，20年前体检时发现HBSAg(+)、抗HBc(+)，HBeAg(+)，无高血压、心脏病、糖尿病及慢性肾脏病病史。无长期服药史，无烟酒嗜好。无遗传病家族史
查体：T38.2℃，P95次/分，R22次/分，BP/70mmHg。神志清楚，面色晦暗，皮肤和巩膜轻度*染，颈部及胸前见数枚蜘蛛痣，肝掌(+)，浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清。心界不大，心率95次/分，律齐，各瓣膜听诊区末闻及杂音。腹部膨隆，压痛及反跳痛阳性，肝肋下未触及，脾助下6cm，移动性浊音(+)，肠鸣音4次/分。双下肢轻度凹陷性水肿。
辅助检查：血常规：Hbg/L，WBC6.5×/L，N0.85，L0.15，PLT33×/L，血ALT62U/L，AST85U/L，TP62g/L(血清总蛋白的正常：60~80g/L)，Alb24g/L，TBil45.3umol/L，DBil35.5uml/L。HBV-DNA6.25×copie/ml。腹水常规：*色、稍混浊，比重1.，WBC×/L，多核细胞0.75，腹水细菌培养鉴定为大肠埃希菌，抗酸染色(-)，末见肿瘤细胞。
1-8
考生作答(时间15分钟，总分22分)
初步诊断
1、乙型肝炎肝硬化，失代偿期
门静脉高压、脾大、脾功能亢进
2、自发性腹膜炎
3、贫血，轻度
二、诊断依据
1、乙型肝炎肝硬化(失代偿期)
门静脉高压，脾大、脾功能亢进
①中年男性，慢性病程，既往乙型肝炎病史20年
②乏力、腹胀、食欲下降，尿少、尿色深，体重增加5kg
③查体：面色晦暗，皮肤和巩膜轻度*染，肝掌、蜘蛛痣(+)脾大，移动性浊音(+)，双下肢凹陷性水肿
④20年前体检发现：HBsAg(+)、抗HBc(+)HBeAg(+)，本次HBV-DNA阳性。肝功能检查提示ALT、AST升高，胆红素升高，A/G倒置，血红蛋白及血小板降低
2、自发性腹膜炎
①有肝硬化并腹水临床表现，出现发热伴腹痛
②查体：发热，腹部压痛、反跳痛(+)，移动性浊音(+)
③血中性粒细胞比例增高，腹水常规提示渗出液，以多核细胞为主，细菌培养鉴定为大肠埃希菌
3、贫血轻度
①有肝硬化表现及脾大体征
②血常规提示Hbg/L
三、鉴别诊断
1、原发性肝癌
2、结核性腹膜炎
3、肿瘤性腹水
4、心源性腹水
四、进一步检查
1、腹部B超、CT检查
2、肿瘤标志物检查、必要时肝穿刺活检
3、尿、粪常规、肾功能、血电解质
4、超声心动图检查
五、治疗原则
1、选择高热量、富含维生素及优质植物蛋白且易消化的软食
2、根据药敏结果应用抗菌药物
3、限制水钠摄入，利尿，输注白蛋白，必要时腹腔穿刺抽液
4、酌情抗病*治疗和保肝治疗及对症处理
5、必要时肝移植治疗
1-9
病例摘要
男性，55岁，上腹部持续性疼痛伴呕吐2天。
患者2天前，晚饭后突然出现上腹部疼痛，为持续性疼痛，难以忍受。疼痛向右肩部放射，伴恶心、呕吐两次，呕吐物为胃内容物及*色苦味液体，曾用阿托品治疗，腹痛无缓解。
查体：体温37.3℃，脉搏90次/分，血压/85mmHg，痛苦面容，巩膜无*染，心肺听诊无异常。腹部平坦，右上腹肌紧张、压痛、反跳痛。肠鸣音正常。
辅助检查：血RBC4.77x/L，WBC12.7x/L。腹部B超见胆囊内有强回声光团，并有声影，胆囊壁增厚。
1-9
考生作答(时间15分钟，总分22分)
一、初步诊断
1、急性胆囊炎2、胆囊结石3、局限性腹膜炎
二、诊断依据
1、急性胆囊炎、胆囊结石
①老年男性，急性病程
②进食后右上腹持续性疼痛，向右肩部放射，伴恶心、呕吐
③查体：痛苦面容，呕吐物为胃内容物及*色苦味液体
④腹部B超见胆囊内有强回声光团，并有声影，胆囊壁增厚
3、局限性腹膜炎
①体温和血WBC升高
②右上腹肌紧张、压痛、反跳痛
三、鉴别诊断
1、急性胃十二指肠溃疡穿孔
2、急性胰腺炎
3、急性阑尾炎
4、急性心肌梗死
四、进一步检查
1、腹部立位平片2、血、尿淀粉酶3、腹部CT4、心电图
六、治疗原则
1、禁食、补液、应用抗生素抗感染治疗
2、解痉治疗及对症支持治疗
3、急症手术治疗，行胆囊切除术
1-9答题思路
诊断公式
B超示胆囊内强回声团并后伴声影=胆囊结石
B超示胆囊内强回声团并后伴声影+胆囊壁增厚(双边征)+发热、WBC↑/murhpy(+)=急性胆囊炎
急性胆囊炎、胆绞痛特点：右上腹疼痛、向右肩部放射
腹部局部腹肌紧张、压痛、反跳痛(腹膜刺激征)=局限性腹膜炎
全腹腹肌紧张、压痛、反跳痛(腹膜刺激征)=弥漫性腹膜炎
鉴别诊断
与急性上腹痛疾病鉴别
①急性胃十二指肠穿孔：表现为突发上腹痛
②急性胰腺炎：表现为急性上腹痛，但位置偏左，可向腰背放射
③急性阑尾炎：典型特点为转移性右下腹痛，疼痛起始部位为上腹部
④急性心肌梗死：急性心梗病人也表现上腹部疼痛
⑤肝外胆管结石：也表现为上腹部疼痛
辅助检查
诊断本病，排除需鉴别疾病所需的检查
①腹部B超：可发现胆囊内有结石；胆囊炎时可见胆囊壁水肿增厚，亦可排除肝外胆管结石、急性阑尾
②腹部立位平片：排除急性胃十二指肠溃疡穿孔
③血、尿淀粉酶、腹部CT：排除急性胰腺炎
④心电图：排除心绞痛及急性心梗
治疗
①禁食、补液治疗：因进食可促进胆囊收缩而加重症状，禁食后需补液
②解痉止痛治疗：胆绞痛很厉害的，应该给予解痉止痛治疗
③应用抗生素抗感染治疗：有急性胆囊炎时用
④胆囊切除术：单纯胆囊结石→择期手术切除；急性胆囊炎→急症手术切除
1-10-2
病例摘要
男性，62岁，反复发作性右上腹绞痛2年，腹痛加重伴皮肤*染，发热一天。
患者2年前出现右上腹绞痛，医院诊为“急性胆囊炎，,胆囊结石”行胆囊切除术，术后绞痛一度缓解，之后又出现右上腹疼痛，多于进食油腻食物引起，无发热及*疸。一天前突感右上腹绞痛，伴寒战、发热，皮肤、巩膜*染，急诊入院。
查体：T39.5℃，P98次/分，R20次/分，BP/80mmHg，神清合作,皮肤、巩膜*染，浅表淋巴结未触及及肿大，心肺未见明显异常。腹平坦，可见右上腹旁正中切口瘢痕，未见肠型及蠕动波，右上腹压痛，,无肌紧张、反跳痛，未触及肿物，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。
辅助检查：总胆红素36umol/L，结合胆红素19.90umol/L，余肝功能、电解质均在正常范围，血常规：Hbg/L，WBC29.7×/L，N0.89。腹部B超检查见图。
1-10-2
考生作答(时间15分钟,总分22分)
一、初步诊断
1、急性梗阻性化脓性胆管炎
2、胆总管结石
3、胆囊切除术后
二、诊断依据
1、急性梗阻性化脓性胆管炎
①老年男性，反复发作性病程
②反复发作右上腹绞痛，出现Charcot三联征(腹痛、*疸、寒战发热)，体温39℃
③皮肤、巩膜*染，右上腹压痛
④总胆红素及结合胆红素胆红素升高、白细胞计数20×/L，中性粒细胞比例升高
2、胆总管结石
①有胆囊切除手术史
②腹部B超显示胆总管扩张，胆总管内有结石
3、胆囊切除术后：
2年前行胆囊切除术，查体可见右上腹旁正中切口瘢痕
三、鉴别诊断
1、胆道损伤导致的狭窄、梗阻
2、胆道下段肿瘤
3、胆道蛔虫
四、进一步检查
1、腹部CT或MRCP(磁共振胰胆管造影)
2、尿常规和凝血功能检查
3、必要时ERCP(内镜逆行胰胆管造影)检查
4、肿瘤标志物(CEA、CA等)检查
五、治疗原则
1、禁饮食，维持水电解质平衡
2、急症胆总管切开减压、取石、T管引流
3、抗感染治疗，静脉滴注抗生素
4、营养支持及对症治疗
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