消化系统疾病
1.胃炎:胃粘膜对胃内各种刺激因素的炎症反应，胃病:胃炎伴很轻或无炎细胞浸润而以上皮细胞和微血管异常改变为主。中性粒细胞浸润，病因:应激(胃底体)药物(NSAIDs胃窦)酒精大剂量放射线，临床表现:上腹痛胀满恶心呕吐食欲不振呕血黑便休克，诊断:出血后24-48h行急诊胃镜发现糜烂出血浅表溃疡，治疗:抑酸药PPI与H2RA胃黏膜保护剂，多数可自愈少数并发溃疡，预防:文明饮食避免酗酒服用NSAIDs时用选择性COX2抑制剂或同服抑酸药或胃黏膜保护剂。病因:Hp感染(最常见可产生尿素酶分解尿素)十二指肠胃反流药物自身免疫(巨幼贫)，组织学变化:①炎症(淋巴细胞浆细胞炎症活动性是中性粒出现)②萎缩(腺体破坏数量减少黏膜变薄可见血管)③化生(长期慢性炎症使胃黏膜表层上皮和腺体被杯状和幽门腺细胞取代肠上皮化生与假幽门腺化生)④异型增生(不典型增生或上皮内瘤变:细胞在再生过程中过度增生和分化缺失且增生的上皮细胞拥挤有分层现象且核大失去极性有丝分裂相增多腺体结构紊乱是胃癌的癌前病变)，临床表现:无明显症状，诊断:胃镜及组织学检查①Hp检测:非侵入性方法(C13或C14尿素呼气试验为金标准是根除后复查首选ELISA检测大便中Hp抗原血清Hp的IgG抗体)侵入性方法(快速尿素酶试验胃黏膜组织切片染色镜检细菌培养)②血清抗壁细胞内因子抗体及维生素B12，治疗:Hp胃炎用四联方案(1种PPI+2种抗生素＋1种铋剂，疗程10-14d)抑酸药保护剂促动力剂。
2.消化性溃疡PU:胃肠黏膜发生炎性缺损与胃酸和消化作用有关病变穿透黏膜肌层或达更深。十二指肠溃疡DU多见青壮年，胃溃疡GU易癌变中老年。[病因]损伤和防御修复不足:Hp胃酸与胃蛋白酶药物黏膜防御与修复异常酒烟应激，[病理]GU多见于胃角和胃窦小弯DU多见球部前壁多为单个圆形卵圆形＜1cm边缘规整周围黏膜充血水肿表面白或*苔底部肉芽组织，[临床表现]上腹痛，，[并发症]①出血(最常见轻者大便隐血阳性黑便重者大出血呕血暗红色血便)②穿孔(入腹腔引起弥漫性腹膜炎穿透于周围实质性脏器穿破于空腔器官形成瘘管)③幽门梗阻(DU或幽门管溃疡反复发作所致呕吐量大宿食酸臭振水声蠕动波)④癌变，[检查]胃镜＋活检为首选和金标准X线钡剂造影:直接征象为龛影黏膜聚集间接征象十二指肠球部激惹及畸形胃大弯侧痉挛性切迹，①其他引起慢性上腹痛的疾病(肝胆胰)②胃癌(形态不规则＞2cm边缘结节状底部凹凸不平苔污秽)③促胃液素瘤(血促胃液素增高G细胞分泌多发溃疡不典型部位腹泻多位于促胃液素瘤三角区)，[治疗]抑酸药(PPIH2RA)根除Hp(此时PPI加倍)保护胃黏膜(铋剂弱碱性抗酸剂)内镜(出血幽门狭窄)外科手术(出现并发症)，疗程:DU4周GU6-8周，病人教育(减轻精神压力戒烟酒少饮浓茶浓咖啡停NSAIDs或合用抑酸药胃黏膜保护药)。
3.结肠息肉
4.胃食管反流病GERD:胃十二指肠内容物反流入食管引起不适和并发症的疾病包括反流性食管炎RE非糜烂性反流病NERD，[病因]食管下括约肌结构功能异常食管清除作用降低(SS)食管黏膜屏障功能降低，RE:食管黏膜上皮坏死炎细胞浸润黏膜糜烂溃疡;NERD:基底细胞增生固有层乳头延长血管增殖炎细胞浸润鳞状上皮细胞间隙增大;Barrett食管:食管远端黏膜鳞状上皮被化生的柱状上皮替代是食管腺癌的癌前病变，反流烧心(餐后一小时)胸痛吞咽困难胸骨后异物感咽喉炎慢性咳嗽哮喘，[并发症]上消化道出血食管狭窄Barrett食管，胃镜和活检[分级:A一个及以上黏膜破损且长径＜5mmB＞5且没有融合性病变C有融合但＜75%周径D＞75%]24小时食管pH监测(过度酸碱反流)食管钡剂造影(排除食管癌)，反流烧心可拟诊PPI试验性治疗明显缓解可初步诊断;RE:反流烧心胃镜下RE;NERD:反流烧心胃镜阴性24小时食管pH监测存在过度酸碱反流PPI有效;胸痛与心源性鉴别，抑酸药促胃肠动力药抗反流手术;食管下括约肌受损进食后不宜立即卧床睡前2h禁食床头抬高减少腹内压增高和降低食管下括约肌压力的因素。
5.上消化道出血UGIB:屈氏韧带以近的消化道(食管胃十二指肠胆管胰管)，常见病因:消化道溃疡消化道肿瘤急性糜烂性出血性胃炎食管胃底静脉曲张破裂，(中下消化道分界为回盲部)呕血(上消化道出血速度慢为棕褐色咖啡色)黑便血便失血性周围循环衰竭(头晕心悸乏力)贫血(3-4h后急性出血正细胞正色素性慢性为小细胞低色素性)血象(24h内网织红增多)低热肠源性氮质血症，①确定消化道出血:根据临床表现排除咯血口鼻咽喉出血食物及药物影响②出血程度的评估(每日5-10ml便潜血阳性50-黑便＞呕血＞头晕心悸乏力＞0休克)周围循环状态的判断(血压心率面色苍白四肢湿冷神志不清)③判断消化道出血是否停止(活动性出血:反复呕血黑便次数增加肠鸣音活跃;充分补液输血后周围循环未有明显改善或好转后恶化;Hb浓度红细胞计数血细胞比容继续下降;补液与尿量足够时血尿素氮持续或再次升高)④胃镜小肠镜结肠镜(出血后24-48h检查前需纠正休克补充血容量改善贫血使用止血药)，补充血容量抑制胃酸分泌内镜治疗，卧位保持呼吸道通常可吸氧活动行出血期禁食严密监测生命体征。
6.炎症性肠病IBD：反复发作与缓解均有发热营养不良及关节炎等自身免疫症状，①活动期:5-氨基水杨酸(轻中度)GC免疫抑制剂生物制剂(中重度)抗菌药物(用于并发感染)CD患者还需全肠内营养②缓解期:5-ASA免疫抑制剂生物制剂③对症治疗④手术治疗:UC患者全结肠切除可根治CD患者会复发⑤病人教育:UC少渣饮食预防感染CD患者戒烟。『溃疡性结肠炎UC』黏膜及黏膜下层连续弥散自结肠逆行向近端可至回肠末端隐窝脓肿左下腹腹痛腹泻黏液脓血便里急后重，初发型慢性复发型:活动期间歇期;轻(排便＜4次/天便血轻或无脉搏体温正常无贫血ESR＜20mm/h)中重(≥6明显＞90次/分＞37.8℃Hb＜75%预计值＞30mm/h)度;E1直肠炎E2左半结肠炎E3广泛结肠炎，中*性巨肠症(低钾钡剂灌肠抗胆碱药阿片类诱发)癌变，血常规:贫血WBCESRCRP↑为活动期p-ANCA和ASCA阳性;黏液脓血便;结肠镜X线钡剂灌肠，感染性肠病:粪便致病菌或寄生虫培养大肠癌:结肠镜活检肠易激综合征:有黏液无脓血。『克罗恩病CD』慢性肉芽肿性炎末段回肠和邻近结肠各段消化道均可受累节段性右下腹腹痛腹泻体重下降瘘管腹部包块肠梗阻为临床表现，累及肠壁全层病变黏膜呈纵行溃疡及鹅卵石样外观肠壁变厚变硬肠腔狭窄非干酪性肉芽肿，肠梗阻腹腔脓肿癌变肛瘘，血常规:贫血WBCESRCRP↑为活动期p-ANCA和ASCA阳性;内镜:检查应达末端回肠，
①肠结核:试验性抗结核治疗3-4个月;②肠淋巴瘤:X线肠段内广泛侵蚀呈较大的指压痕或充盈缺损超声或CT肠壁明显增厚腹腔淋巴结肿大;③急性阑尾炎:转移性右下腹疼痛白细胞计数显著升高。
7.肝硬化：我国肝硬化主因为乙肝。肝硬化最有价值的诊断为穿刺活检见肝内假小叶形成。以肝脏慢性炎症弥漫性纤维化假小叶再生结节和肝内外血管增殖为特征，代偿期无明显症状失代偿期以门脉高压和肝功能减退为临床特征组织病理特点为假小叶形成。(铜代谢紊乱也叫肝豆状核变性或Wilson病可引起肝硬化)。代偿期:无症状或轻度消化道症状伴脾轻中度肿大;失代偿期:①肝功能减退:消化吸收不良营养不良*疸出血和贫血低清蛋白血症不规则低热内分泌失调(雌激素↑肾上腺皮质激素↓抗利尿激素↑);②门静脉高压:侧支循环建立(食管胃底静脉曲张结扎贲门处血管EGV→呕血腹壁静脉曲张→海蛇头痔上静脉曲张→便血)脾功能亢进和脾大腹腔积液(门静脉高压低清蛋白血症醛固酮和抗利尿激素灭活减少有效循环血量不足RAS激活淋巴回流障碍;漏出液)，消化道出血胆石症感染(自发性细菌性腹膜炎)肝性脑病HE(氨中*假性神经递质色氨酸锰离子)门静脉血栓水电酸碱平衡紊乱肝肾综合征(循环血量少扩血管物质灭活减少腹腔积液导致腹内压升高导致肾血流减少少尿无尿氮质血症)肝肺综合征(肺内血管扩张和动脉氧合障碍呼吸困难和发绀杵状指)原发性肝癌，①有无肝硬化:肝功能减退与门脉高压②肝硬化原因:乙肝等③肝功能评估④并发症诊断:EGVB(内镜)胆石症(超声)自发性细菌性腹膜炎(全腹压痛腹膜刺激征渗出液)等，①巨大卵巢囊肿(中部浊音两侧鼓音浊音不移动尺压试验阳性)结核性腹膜炎;②肝大及肝脏结节性病变:慢性肝炎原发性肝癌，①保护或改善肝功能:去除或减轻病因慎用损伤肝脏的药物维护肠内营养保护肝细胞抗休克第一选择是补晶体液②门静脉高压症状及其并发症治疗:腹腔积液(限制水钠摄入利尿经颈静脉肝内门腔分流术TIPS排放腹腔积液加输注清蛋白0ml/8g自发性细菌性腹膜炎用抗生素)EGVB(一级预防用非选择性β受体阻滞剂缩内脏血管二级预防TIPS或栓塞限流术或一级预防药物止血用收缩内脏血管药物生长抑素内镜结扎TIPS内囊压迫止血)③肝硬化致上消化道出血引起的肝昏迷紧急治疗:卧位保持呼吸道通畅必要时吸氧活动性出血期禁食严密监测生命体征④肝性脑病:去除诱因如酸碱电平衡感染止血后乳果糖口服导泻弱酸液灌肠营养支持治疗如热能维生素促进氨代谢用L-鸟氨酸-L-天冬氨酸调节神经递质如氟马西尼和支链氨基酸抑制剂TIPS。
8.肠结核ITB:结核分支杆菌引起的慢性特异性感染可经口感染密切接触血行播散直接蔓延，主要发生于回盲部也可累及结直肠;①溃疡性结核:肠壁集合淋巴组织孤立淋巴滤泡充血水肿干酪样坏死形成溃疡可局限性结核性腹膜炎淋巴结结核可粘连和肠腔狭窄;②增生性肠结核:结核肉芽肿和纤维组织增生，①腹痛:右下腹或脐周间歇性餐后加重伴腹鸣排便排气后缓解;②大便习惯改变:溃疡性腹泻无脓血不里急后重增生型便秘;③腹部包块;④全身症状和肠外结核表现:结核*血症状肠梗阻结核性腹膜炎为并发症，①ESR加快便常规见脓细胞红细胞结合菌素试验PPD强阳性γ干扰素释放试验T-SPOT阳性;②CT:病变于回盲部可有腹腔淋巴结中央坏死或钙化;③X线钡剂灌肠:溃疡性激惹征增生型黏膜结节状改变;④结肠镜:回盲部黏膜充血水肿溃疡炎症息肉肠腔狭窄，以下情况应考虑:①中青年有肠外结核②消化道症状伴结核*血症状③X线钡剂跳跃征溃疡肠腔狭窄④结肠镜检回盲部炎症息肉溃疡狭窄⑤PPD强阳性或T-SPOT阳性;结肠镜取病理呈干酪样坏死性肉芽肿可确诊活检组织找到抗酸杆菌或抗结核治疗有效有助诊断，鉴别:①右侧结肠癌:无结核*血症状结肠镜及活检;阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿:感染史脓血便便常规和结肠镜检查相鉴别;②CD:
早期可逆，①抗结核治疗②对症治疗:腹痛用抗胆碱药摄入不足或严重腹泻纠正水电酸碱平衡不完全梗阻需胃肠减压③手术:适用于完全梗阻或不完全梗阻但内科治疗无效急性穿孔或慢性穿孔瘘管形成内科治疗无效大出血经抢救无效诊断困难④病人教育:休息避免感染加强营养按时服药。
9.食管癌:[解剖]上至咽食管括约肌下止胃食管连接部全长25-30cm门齿距食管入口15cm;3个生理狭窄:咽部与左主支气管交叉处膈肌食管裂孔处;四段:食管入口至胸骨切迹为颈段至奇静脉弓下缘水平为上胸段至肺静脉水平为中胸段至胃食管连接部为下胸段，亚硝胺真菌遗传维生素缺乏(A与B2与上皮增生相关C阻断亚硝胺作用)微量元素缺乏(铁铜锰锌)过热过快粗糙饮食吸烟饮酒慢性炎症，中段最多鳞癌早期累及黏膜表面及黏膜下层分为隐伏型糜烂型斑块型乳头型隆起型中晚期分为髓质型(腔内外生长)蕈伞型(内)腔内型(内)溃疡型(外)缩窄型，食管壁内扩散直接扩散淋巴转移(主要上段→锁骨上和颈淋巴结中下→气管旁贲门及胃左动脉旁淋巴结)血运转移，早期吞咽哽咽感停滞感异物感胸骨后闷胀或疼痛中晚期进行性吞咽困难胸背疼痛为肿瘤外侵表现侵及气管刺激性咳嗽食管气管瘘进食呛咳肺部感染声音嘶哑侵及血管呕血恶病质(消瘦贫血低蛋白全身衰竭)，①食管吞钡造影:早期局限性黏膜皱襞增粗中断小的充盈缺损和龛影中晚期不规则充盈缺损和龛影僵硬成角及食管轴移位;②内镜及超声内镜检查:前者观察取病理食管黏膜染色(甲苯胺蓝将肿瘤组织染成蓝色Lugol碘液将正常黏膜染成黑色或棕绿色肿瘤组织不染色)后者判断侵犯深度和淋巴结转移情况;③CT和MRI:向管腔外扩展的范围和淋巴结转移情况，①原发肿瘤T分级:Tx不能确定T0无原发肿瘤Tis原位癌或重度不典型增生T1侵及黏膜固有层黏膜肌层黏膜下层(T1a黏膜固有层或肌层T1b黏膜下层)T2侵及肌层T3侵及外膜T4侵及邻近器官(T4a胸膜心包膈肌可手术切除T4b主动脉椎体气管不能手术切除);②区域淋巴结N分级:Nx不能确定N0无区域淋巴结转移N1为1-2枚区域淋巴结转移N2为3-6N3为≥7;③远处转移M分级:M0无远处转移M1有远处转移;④肿瘤分化程度G分级:Gx为不能确定按G1G1高分化癌G2中分化G3低分化G4未分化按G3;⑤肿瘤部位按食管上缘位置界定，
①反流性食管炎:非进行性X线食管黏膜正常;②贲门失弛缓症:时轻时重X线吞钡食管末端狭窄黏膜光滑解痉药可缓解;③食管瘢痕狭窄:吞服腐蚀剂史X线吞钡不规则线状狭窄;④食管良性肿瘤:X线食管腔外压迫黏膜光滑完整，原则为以手术为主的综合性治疗:①内镜治疗:适用于食管原位癌②手术治疗:适应症(全身情况良好能耐受手术;无远处转移;局部病变有可能切除;无顽固胸背痛;无声音嘶哑及刺激性咳嗽);禁忌症(肿瘤明显外侵;不能耐受手术;恶病质)[切除原则]切除食管大部分切除长度至少应距肿瘤边缘5-7cm切除包括肿瘤周围纤维组织和淋巴结;[术后并发症及处理]吻合口瘘(胸内吻合口瘘应立即放置胸腔闭式引流禁食抗生素营养支持)乳糜胸(胸导管受损放置胸腔闭式引流流量较少给低脂饮食维持平衡补充营养流量大手术结扎)③放射治疗:适用于颈段及上胸段食管癌和不宜手术的中晚期食管癌④药物治疗:顺铂等。
10.胆道疾病:[解剖]左肝管与肝总管成角接近90°易结石;胆囊底体表投影于锁骨中线与右肋弓交点为Murphy点;胆囊颈起始部膨大为Hartmann囊常有胆囊结石滞留;胆囊三角Calot三角:肝总管胆囊管肝下缘围成内有胆囊动脉靠近胆管走行;Oddi括约肌:胰管括约肌胆总管括约肌壶腹括约肌统称，[生理]胆汁作用:清除代谢产物乳化脂肪中和胃酸刺激肠蠕动抑制肠内致病菌繁殖和内*素形成;胆汁分泌随迷走神经兴奋促胰液素脂肪酸蛋白质分解产物而增加;胆囊的功能:浓缩和贮存收缩和排空分泌;大部分的结合型胆汁酸经肠肝循环。①超声和CT为首选②经皮经肝胆道造影PTC(高位胆道梗阻)和经皮经肝胆道引流PTCD(减轻*疸)③经内镜逆行性胰胆管造影ERCP(低位胆管梗阻)④MRCP磁共振胰胆管成像。『成人先天性胆管囊性扩张症』右上腹痛*疸腹部肿块三联征本病囊性扩张上段直径正常抽取胆汁测定淀粉酶含量增高梗阻所致为狭窄后扩张淀粉酶含量正常;治疗:切除囊肿行胆总管空肠吻合术肝内胆管囊性扩张行肝部分切除术。『胆道蛔虫病』突发剑突下钻顶样绞痛伴肩部放射痛剧烈腹痛与轻微腹部体征不相称;治疗:解痉镇痛利胆驱虫控制感染。『胆囊结石与急性胆囊炎』①胆囊结石以胆固醇为主还有胆色素类结石饱餐进食油腻食物或睡眠体位改变时胆绞痛右上腹持续性疼痛伴阵发性加剧可放射右肩背恶心呕吐嗳气腹胀;病史超声:胆囊内有强回声光团有声影可移动;治疗:胆囊切除溶石碎石，②急性胆囊炎多为胆囊结石并发症症状与上相同伴高热右上腹压痛肝区叩痛Murphy征阳性超声胆囊增大囊壁增厚周围渗出胆囊结石应禁食解痉止痛补液抗生素腹胀者胃肠减压;血白细胞明显增高提示化脓性或坏疽性胆囊炎手术治疗，(慢性胆囊炎胆囊萎缩囊壁增厚内有结石功能不良与周围组织粘连胆囊切除或限制脂肪饮食口服胆汁酸和利胆药物)。『肝外胆管结石和胆管炎』①查科Charcot三联征:右上腹或剑突下腹痛寒战高热(合并感染)*疸(顺序为尿*眼*皮*粪白常为间歇性*疸);直接胆红素碱性磷酸酶升高尿胆红素阳性尿胆原下降WBC中性粒升高;治疗原则:解除胆道梗阻取尽结石通畅引流胆道预防复发抗感染;肝外胆管结石诊断依据:病史临床表现查体实验室影像学检查，鉴别:出现*疸需与壶腹癌鉴别(壶腹癌无痛*疸进行性加深超声CT胰头或壶腹部肿物影)，治疗:胆总管切开取石T管引流术Oddi括约肌切开成形术胆总管与空肠Y字吻合术微创术后管理(水电平衡抗生素保护肝功能)。肝内胆管结石诊断依据:AKP升高急性炎症期白细胞升高核左移肝脏酶学检查升高超声强回声有声影结石近端胆管扩张，鉴别:胆管癌CA升高，治疗:肝切除术胆管切开取石胆肠吻合术肝移植术。胆管结石和胆管炎易引起肝和胰腺的炎症和胆汁性肝硬化，②胆管炎:胆管结石并发症肝内胆管炎可有患侧肝大叩痛压痛肝外胆管炎继Caharcot三联征后继续发展可加有低血压神志改变的Reynlds五联征;血白细胞中性粒升高超声见胆管黏膜充血水肿管壁增厚治疗同胆管结石。『胆道疾病常见并发症』①胆囊或胆管穿孔;②胆道出血:胆管与毗邻血管之间形成病理性内瘘血液经胆管流入十二指肠周期性发作三联征:消化道出血*疸胆绞痛;③胆源性细菌性肝脓肿;④胆管炎性狭窄。『胆道肿瘤』①胆囊息肉:胆囊胆固醇息肉最常见的胆囊良性病变胆囊腺瘤为癌前病变超声:强回声无声影不移动，②胆囊癌:多由胆囊结石慢性胆囊炎而来超声:强回声无声影不移动肿瘤标志物:CEA和CACA手术治疗为主[TNM分期:I期侵犯黏膜和肌层T1N0M0,II期向下侵犯但未超浆膜或侵入肝脏T2N0M0,IIIA期穿透浆膜或侵入肝脏或一个邻近器官T3N0M0IIIB期T1-3及肝门淋巴结转移T1-3N1M0,IVA期侵及门静脉或肝动脉或≥2个肝外器官T4N0-1M0IVB期有肝门淋巴结转移及远处转移TnNnM1]，③胆管癌:无痛性进行性*疸超声CT示肿瘤上方胆管扩张肿瘤标志物CA手术治疗为主。『胆道损伤』。
11.肝疾病:[解剖]25%由肝动脉供血←氧多75%门静脉←营养多[生理功能]分泌胆汁代谢凝血解*吞噬或免疫造血和调节血液循环，门静脉组成和交通支:脾静脉和肠系膜上静脉还有肠系膜下静脉胃左静脉胃右静脉附脐静脉胆囊静脉。食管静脉丛入上腔静脉，直肠静脉网入下腔静脉，脐周静脉网上连上腔静脉下连下腔静脉。若肝门静脉高压，可从胃左静脉食管静脉丛入上腔静脉，也可从脾静脉肠系膜下静脉直肠上静脉直肠静脉丛直肠下静脉和肛静脉髂内静脉髂总静脉入下腔静脉，也可从附脐静脉入脐周静脉网。『肝脓肿』化脓性细菌如大肠杆菌金葡菌常继发于化脓性胆管炎好发于糖尿病人;寒战高热肝区疼痛肝大全身症状(恶心呕吐乏力食欲缺乏);[辅助检查]血WBC和中性粒增多血清转氨酶升高血细菌培养阳性超声示黑洞征;[鉴别]阿米巴性肝脓肿:阿米巴痢疾病史(本病细菌感染)起病缓慢病程长(起病急中*症状明显)肝大显著可有局限性隆起(肝大不明显无局限性隆起)脓肿较大多为单发(小多发)脓液巧克力色能找到阿米巴滋养体(*白色细菌)血嗜酸粒多(WBC和中性粒)血细菌培养阴性(阳性)粪便可有阿米巴滋养体(无)抗阿米巴药物有效(抗感染有效);[治疗]先根据经验广谱抗生素后根据药敏试验;纠正紊乱补充营养;引流:超声引导下经皮穿刺或切开引流。『肝良性肿瘤』①肝海绵状血管瘤:手术适应症有血管瘤直径＞10cm或位于边缘有外伤大出血可能的直径5-10cm或3-5有明显症状及不能排除癌变者或婴幼儿患者②肝腺瘤:与避孕药有关③肝局灶性结节性增生症:CT见中心性裂隙状透光影。『原发性肝癌』肝硬化病*性肝炎(乙丙丁)*曲霉素亚硝胺，[分类]巨块型结节型弥漫型;直径≤2cm微小肝癌2-5小肝癌5-10大肝癌＞10巨大肝癌;肝细胞性胆管细胞性混合性，[转移]门静脉→肝内血行和淋巴转移(向肺骨肾及肾上腺和脑转移)直接侵犯(直接侵犯结肠胃膈肌)种植转移，早期无症状中晚期肝区疼痛(右上腹或中上腹持续性隐痛胀痛或刺痛以夜间或劳累后加重)全身消化道症状(腹胀等)发热癌旁表现(低血糖红细胞增多症高血钙高胆固醇血症);体征:肝大*疸草*色或血性腹水，原发性肝癌并发症:肝癌结节破裂出血上消化道出血肝功能衰竭。①血液学:AFP≥ng/ml碱性磷酸酶乳酸脱氢酶γ谷氨酰胺转肽酶升高;②影像学:超声首选CTMRI，手术切除介入治疗(肝动脉结扎或栓塞)射频放化疗中医药。『转移性肝癌』多发展慢AFP阴性无肝炎病史或肝硬化胃肠道癌肝转移者CEA升高超声示牛眼征。
12.胰腺疾病:[解剖]胃十二指肠动脉→胰十二指肠上动脉肠系膜上动脉→胰十二指肠下动脉脾动脉→胰背动脉胰上动脉胰尾动脉静脉经肠系膜上静脉和脾静脉于胰颈处汇合为门静脉;[生理]A细胞胰高血糖素B细胞胰岛素D细胞生长抑素PP细胞胰多肽G细胞胃泌素。『急性胰腺炎AP』胰腺消化酶被异常激活后对胰腺自身及周围脏器产生消化作用而引起的炎症，[病因]胆汁反流十二指肠反流酒精中*高脂血症暴饮暴食创伤感染如流行性腮腺炎内分泌代谢疾病如高血钙;急性上腹部正中偏左疼痛可向左肩腰背部放射腹胀恶心呕吐发热*疸;局部并发症:急性液体积聚(胰腺内或周围)急性坏死物沉积胰腺假性囊肿(囊壁无上皮细胞覆盖)包裹性坏死胰腺脓肿;全身并发症:器官功能衰竭全身炎症反应综合征全身感染胰性脑病;腹膜刺激征(压痛反跳痛肌紧张)肠胀气肠鸣音减弱Grey-Turner征(腰部水肿皮肤片状青紫色改变)Cullen征(脐周皮肤青紫色改变);①血淀粉酶发病2h后开始升高尿淀粉酶24h后升高两者测定值超过正常上限3倍有诊断价值②血脂肪酶升高③血清CRP在72h后＞mg/L提示胰腺组织坏死④血钙2-3d后降低⑤超声:胰腺弥漫肿大轮廓线弧状膨出⑥CT:轻度胰腺大密度不均边缘模糊包膜掀起周围渗出重度肿大胰腺内有皂泡状密度减低区⑦血糖升高胆源性胰腺炎可有胆汁反流入肝引起转氨酶升高;至少2项:①与AP一致的腹痛症状②符合AP的影像学特征③血淀粉酶和或脂肪酶≥正常上限的3倍;[分级]轻度AP:有临床表现和生化改变但不伴器官功能衰竭及局部或全身并发症中度AP:有临床表现和生化改变可伴一过性器官功能衰竭及局部或全身并发症重度AP:有临床表现和生化改变且伴器官功能衰竭;治疗:①以非手术治疗为主的早期综合治疗:禁食胃肠减压减少胰液分泌液体复苏抑制胰液分泌及抗胰酶药物(生长抑素蛋白酶抑制剂)镇痛解痉(阿托品山莨菪碱)脏器功能维持与替代治疗感染胆源性胰腺炎治疗(鼻胆管引流Oddi括约肌切开胆囊切除)营养支持腹腔灌洗;②外科治疗手术指征→无菌性坏死高度怀疑感染或已证实感染的坏死性胰腺炎病人胆源性胰腺炎，引流切除坏死组织。『慢性胰腺炎CP』不可逆的胰腺腺泡萎缩破坏间质纤维化酗酒胆道疾病高脂血症为诱因;反复发作的上腹部疼痛(束腰带状喜蜷曲体位)和或胰腺内外(脂肪泻)分泌功能不全;[检查]①急性发作时血尿淀粉酶②粪便脂肪球检查③胰腺功能测定;①典型临床表现②影像学检查示胰腺钙化胰管结石胰管狭窄或扩张③病理学特征性改变④胰腺外分泌功能不全具备②或③可确诊具备①＋②为拟诊;[治疗]①一般治疗:戒烟禁酒避免过量高脂高蛋白饮食②对外分泌功能不全给胰酶糖尿病给胰岛素止疼脂肪泻者给脂溶性维生素③内镜介入胰管减压和取石④手术(指征:内科和介入治疗无效压迫邻近脏器导致胆道十二指肠梗阻内镜治疗无效及左侧门脉高压伴出血假性囊肿胰瘘或胰源性腹水内科和介入无效不能排除恶变)。『胰腺癌』主要局部浸润和淋巴转移;[临床症状]上腹饱胀不适和上腹痛(晚期剧烈持续疼痛喜肘膝位)消化道症状(腹泻后饱胀感不消失)*疸腹部肿块消瘦乏力;[检查]①直接胆红素升高ALT与AST及γ-GT和AKP改变血淀粉酶脂肪酶一过性升高空腹血糖受损糖耐量减低②肿瘤标志物:CEACACA;组织病理学和细胞学检查为确诊唯一依据和标准。
『壶腹周围癌』Vater壶腹或附近结构腺癌多见;*疸深浅呈波浪式变化胃肠道少量出血及贫血右上腹疼痛和上腹部饱胀感;ERCP可检查活检减压。『胰岛素瘤』表现为低血糖对CNS的影响(头痛焦虑饥饿健忘)和低血糖引起的儿茶酚胺过度释放(出汗心悸面色苍白);Whipple三联征:空腹时低血糖症状发作发作时血糖＜2.2mmol/L或40mg/dL静脉推注葡萄糖可迅速缓解;72h快速饥饿实验可诊断或胰岛素IRI和血糖G比值＞0.3提示胰岛素瘤治疗:手术生长抑素。『胃泌素瘤』胃液大量分泌致反复消化性溃疡和腹泻可有消瘦和胃食管反流治疗:手术生长抑素。
13.腹外疝:腹腔内的脏器或组织连同壁腹膜经腹壁薄弱点或孔隙向体表突出所形成[疝内容物位于由壁腹膜组成的疝囊内可与内脏脱出鉴别]，腹内疝:进入腹腔内的间隙囊内，疝:体内某个脏器或组织离开其正常解剖部位通过先天或后天形成的薄弱点缺损或孔隙进入另一部位。腹壁强度降低和腹内压升高，腹外疝由疝外被盖(皮肤皮下脂肪)疝囊(壁腹膜)疝内容物(多为小肠和大网膜)组成，①易复性疝:容易回纳;②难复性疝:不能回纳多为大网膜形成粘连无明显症状;③嵌顿性疝:疝门小疝内容物进入后疝囊颈弹性回缩;④绞窄性疝:嵌顿性疝未及时解除肠管完全阻断;⑤其他:肠壁性疝Richter疝:嵌顿的内容物为部分肠壁逆行性嵌顿:嵌顿多个肠袢呈W形Littre疝:小肠憩室。『腹股沟疝』发生于下界为腹股沟韧带上界为髂前上棘与腹直肌外缘水平线内界为腹直肌外缘的腹外疝，深环宽大致盲肠乙状结肠膀胱滑入疝囊成为其一部分成为滑动性疝，腹股沟斜疝:经腹壁下动脉外侧的腹股沟管深环向前下内经腹股沟管从浅环穿出可进入阴囊，腹股沟直疝:经腹壁下动脉内侧由后向前突出不进入阴囊，经直疝Hesselbach三角突出其结构组成:外侧缘为腹壁下动脉内侧缘为腹直肌外缘底边为腹股沟韧带，先天性:随睾丸下降的腹膜形成的鞘突不闭锁或闭锁不完全右侧闭锁较晚;后天性:腹横肌和腹横筋膜发育不完全腹内斜肌弓状下缘发育不全或位置偏高，腹股沟区突出肿块有坠胀感→①易复性斜疝:用手按肿块嘱病人咳嗽可有膨胀性冲击感平卧或用手向腹腔推送可回纳消失回纳后手指通过阴囊皮肤深入浅环可感浅环扩大且此时嘱病人咳嗽可有冲击感用手指按压深环让病人起立并咳嗽斜疝疝块不出现手移去则出现;疝块若为肠袢则柔软光滑鼓音回纳时有阻力回纳后有咕噜声若为大网膜则坚韧浊音;②难复性斜疝:胀痛较重有消化不良便秘;③嵌顿性疝:多为斜疝疼痛明显可肠梗阻;④绞窄性疝:肠袢坏死穿孔症状减轻疝内容物感染引起急性炎症甚至脓*症;⑤腹股沟直疝:常见于老年体弱(腹肌薄弱)不疼半球形肿块，
①睾丸鞘膜积液:透光试验阳性不能触及实质感的睾丸肿块上界可以清楚摸到;②精索鞘膜积液:肿块小在腹股沟管内牵拉同侧睾丸可见肿块移动;③交通性鞘膜积液:透光试验阳性;④隐睾:小挤压有胀痛患侧阴囊内睾丸缺如;⑤急性肠梗阻，①非手术治疗:疝带;②手术治疗:传统的疝修补术:疝囊高位结扎加强或修补腹股沟管管壁(常有Bassini法加强后壁Halsted法加强后壁McVay法腹内斜肌和联合腱缝至耻骨梳韧带Shouldice法加强腹横筋膜前三种将各层强行缝合在一起张力大不利于愈合;Ferguson加强前壁);无张力性疝修补术:用补片;嵌顿和绞窄性疝:及时手术判断疝内容物活性。『股疝』疝囊经股环股管向卵圆窝突出的疝多见于妇女易嵌顿绞窄，临床表现:肿块不大半球形久站明显，①腹股沟斜疝:用手指探查浅环是否扩大②脂肪瘤:基底不固定活动度大而本病外层的脂肪基底固定不能推动③大隐静脉曲张结节样膨大:压迫股静脉近心端可使结节样膨大增大，治疗选用McVay修补法。『切口疝』多见于腹部纵行切口;症状为切口处彭隆有肿块腹部牵拉感恶心便秘疝内容物达皮下可见肠型和蠕动波触及可有咕噜声复位后可触及腹肌裂开形成的疝环边缘(肋间神经损伤者不能触及)。『脐疝』小儿→脐环闭锁不全或瘢痕组织不够坚韧多发生于经常啼哭和便秘易复性多能自行闭锁;成人→嵌顿绞窄多。『白线疝』也叫上腹疝。
14.腹部外伤:[分类]闭合性开放性→穿透伤(腹膜破损)和非穿透伤有入出口为贯通伤有入无出口为盲管伤医源性损伤，①实质器官或大血管损伤→大出血但肝破裂伴肝内胆管断裂或胰腺断裂可腹膜炎;②空腔脏器破裂→腹膜炎，①穿透伤:有无内脏损伤入口或出口可能不在腹部有些腹壁切线虽未穿透腹膜但不排除内脏损伤的可能穿透伤的入出口与伤道可不成直线伤口大小与伤情严重程度不一定成正比;②闭合性损伤:有无内脏损伤(有以下之一可考虑有内脏损伤:早期休克;持续甚至进行性恶心呕吐;明显腹膜刺激征;气腹;腹部移动性浊音;便血呕血或血尿;直肠指检前壁压迫感或指套染血)闭合性损伤中最易受损的脏器:脾肾小肠肝受损伤的脏器(恶心呕吐气腹→胃肠道膈面腹膜刺激征→上腹部尤其肝脾下位肋骨骨折→可有肝脾破裂骨盆骨折→直肠膀胱尿道)有无多发性损伤辅助检查严密观察(禁止搬动进食用止痛剂;应补液抗生素氧气)，[处理]穿透性损伤伴内脏或组织自腹壁伤口突出→消*碗覆盖保护首先处理致命损伤。『脾破裂』抢救生命第一保脾第二，『肝破裂』肝破裂的诊断:黑便呕血腹膜刺激征腹腔穿刺抽出不凝血循环衰竭甚至休克等，治疗原则:彻底清创确切止血消除胆汁溢漏建立通畅引流，肝破裂治疗:控制出血(纱布压迫橡皮管阻断)缝合肝动脉结扎肝切除术纱布填塞。『胰腺损伤』暴力作用于脊柱时常伴发急性胰腺炎症状和并发症止血清创控制胰腺外分泌处理合并伤，『胃损伤』肝浊音界消失膈下有游离气体胃管引流出血性物，『十二指肠损伤』抗休克及手术，『小肠破裂』早期出现腹膜炎修补或小肠切除吻合，『结肠破裂』细菌多晚期出现腹膜炎症状重先造口或肠外置后关闭瘘口，『直肠损伤』指诊出血或破裂口切除后端端吻合或粪便改道，『腹膜后血肿』内出血征象腰背痛肠麻痹进入盆腔可有里急后重直肠指诊有波动感剖腹探查。
15.急性阑尾炎：[解剖]位于盲肠后内侧三条结肠带汇集处6-8cm阑尾系膜包裹阑尾动静脉(回结肠动脉分支)淋巴管和神经(于胸髓10-11节段传入炎症时表现为脐周牵涉痛)富含淋巴组织；阑尾尖端指向的类型：回肠前位回肠后位盆位盲肠后位盲肠下位盲肠外侧位，①阑尾管腔阻塞(淋巴滤泡增生)②细菌入侵，①急性单纯性阑尾炎:局限于黏膜和黏膜下层轻度肿胀浆膜充血失去光泽表面少量纤维素性渗出光镜下各层水肿和中性粒浸润黏膜表面小溃疡和出血点;②急性化脓性(蜂窝织炎性)阑尾炎:累及全层明显肿胀浆膜高度充血表面脓性渗出物形成局限性腹膜炎光镜下黏膜溃疡更大更深腔内积脓;③坏疽性及穿孔性阑尾炎:管壁坏死呈暗紫色黑色;④阑尾周围脓肿:进展慢被临近的大网膜和肠管包裹，转归:①炎症消退②炎症局限③炎症扩散①症状:转移性右下腹痛(始于上腹部→脐周→右下腹)疼痛呈持续性(根据类型:单纯性→轻度隐痛化脓性→阵发性胀痛和剧痛坏疽性→持续剧烈穿孔性→压力骤降暂时缓解但腹膜炎时持续加剧;根据位置可有不同部位疼痛)厌食恶心呕吐腹泻等消化道症状(盆位阑尾可刺激直肠膀胱→里急后重弥漫性腹膜炎→麻痹性肠梗阻腹胀排气排便少)发热(穿孔后体温上升)*疸(并发化脓性门静脉炎);②体征:右下腹固定性压痛(压痛点有麦氏点:脐与右髂前上棘连线中外1/3;Lanz点:左右髂前上棘连线中右1/3;Morris点:脐与右髂前上棘连线与腹直肌交点)腹膜刺激征(压痛反跳痛肌紧张肠鸣音减弱)右下腹肿块(有压痛固定边界不清)，①血白细胞计数和中性粒比例升高可伴白细胞核左移尿中有少量红细胞→炎症累及输尿管膀胱血清淀粉酶脂肪酶→排除胰腺炎β-HCG排除异位妊娠;②超声和CT:阑尾增粗及周围脂肪垂肿胀;③诊断性试验:结肠充气试验(病人仰卧位右手压迫左下腹左手挤压近侧结肠结肠内气体进入阑尾引起右下腹疼痛为阳性);腰大肌试验(盲肠后位)(左侧卧位右大腿后伸右下腹疼痛为阳性→腰大肌前方的阑尾炎症);闭孔内肌试验(盆位阑尾)(仰卧位右髋和大腿屈曲90°被动向内旋转右下腹疼痛为阳性→靠近闭孔内肌的阑尾炎症);④直肠指检:右前方有压痛前壁广泛压痛→穿孔痛性肿块→周围脓肿，①胃十二指肠溃疡穿孔:穿孔溢液所致有溃疡病史除右下腹压痛还有上腹疼痛压痛腹膜刺激征更明显立位腹部平片示膈下游离气体;②宫外孕:常有急性失血和腹腔内出血症状和体征有停经史宫颈举痛附件肿块阴道后穹隆穿刺有血性液体;急性输卵管炎或盆腔炎:脓性白带盆腔对称性压痛阴道后穹隆穿刺有脓液;③右侧输尿管结石:绞痛可放射至腰部和会阴部尿中有多量红细胞超声可肾盂积水输尿管扩张和结石影;④急性肠系膜淋巴结炎:多见于儿童有上呼吸道感染史腹部压痛偏向内侧不固定可随体位改变;⑤其他可刺激第10-11胸髓的疾病，①非手术疗法:抗生素(头孢＋甲硝唑)和补液;②手术切除经右腹直肌切口(阑尾周围脓肿经非手术治疗治愈后择期手术应在治愈后3个月)，出血切口感染(化脓性和穿孔性最常见的并发症)阑尾残株炎粘连性肠梗阻粪瘘。
16.小肠疾病:全长5m左右，『短肠综合征』大段小肠切除后残存肠管不能维持病人营养需要的吸收不良综合征切除后残留小肠可逐步代偿，[症状与治疗]①腹泻(导致脱水血容量降低水电酸碱失衡)→静脉补液和电解质体征平稳后全肠外营养同时抑制肠蠕动约2个月②腹泻减轻营养不良→逐渐由肠外改为肠内。『急性出血性肠炎』因胰蛋白酶低发生在空回肠节段性出血性坏死性炎症溃疡穿孔*色纤维素性渗出和脓苔，[临床表现]发热寒战急性腹痛腹胀恶心呕吐腹泻便血(血水样或果酱样腥臭血便)全身中*症状，[治疗]手术适用于出现并发症或全身症状及反复大量出血等非手术治疗无法控制;非手术治疗:纠正水电酸碱禁食胃肠减压静脉营养抗生素防治脓*血症和中*性休克生长抑素控制腹泻便血。『肠伤寒穿孔』多发生于距回盲瓣50cm以内单发水肿-坏死-溃疡-穿孔-腹膜炎，[临床表现]夏秋季多发有病史的人突发右下腹痛短时间弥漫至全腹伴呕吐腹胀腹膜刺激征X线腹腔积气腹腔穿刺有脓液穿孔后脉率升高白细胞计数升高体温下降(伤寒病人本是脉缓白细胞计数下降体温高)，细菌培养和肥达试验。阑尾发生的肿瘤为类癌。
17.肠梗阻:任何原因引起肠内容物通过障碍并有腹胀腹痛等临床表现，①按发生原因:机械性肠梗阻动力性肠梗阻血运性肠梗阻假性肠梗阻;②按血运障碍:单纯性肠梗阻绞窄性肠梗阻;③按部位:高位小肠梗阻低位小肠梗阻结肠梗阻(闭袢性梗阻);④按严重程度:完全性梗阻不完全性梗阻急性肠梗阻慢性肠梗阻慢性不完全性→单纯性肠梗阻急性完全性→绞窄性，①局部变化:梗阻以上蠕动增强膨胀扩张以下塌陷空虚扩张肠管和塌陷肠管交界处为梗阻处梗阻压力增高导致肠壁水肿液体渗出;②全身变化:水电酸碱失衡(高位梗阻→呕吐脱水失酸钾氯低位梗阻→失碱性消化液酸性代谢物增多)血浆蛋白减少血容量降低休克(低血容量性感染性中*性)呼吸和心脏功能障碍(腹压升高致膈肌上抬和回心血量减少)，①症状:腹痛(机械性肠梗阻阵发性绞痛肠鸣音高亢麻痹性无阵发性腹痛肠鸣音减弱)呕吐(高位梗阻呕吐早为胃十二指肠内容物低位晚初期胃内容物后期粪便样物棕褐色或血性→血运障碍)腹胀(低位及麻痹性梗阻显著遍布全腹闭袢性肠梗阻不对称)停止排便排气(绞窄性梗阻可有血便);②体征:[视]机械性有肠型蠕动波肠扭转腹胀不对称麻痹性对称晚期因脱水可唇舌干燥眼窝内陷;[触]单纯性轻度压痛无腹膜刺激征绞窄性固定压痛有腹膜刺激征晚期因脱水可皮肤弹性减弱脉搏细弱;[叩]绞窄性有移动性浊音;[听]机械性肠鸣音亢进可气过水声和金属音麻痹性减弱，①化验:单纯性梗阻失水血液浓缩→血细胞计数和比容及尿比重升高呕吐物和粪便有大量红细胞或隐血阳性→血运障碍高位梗阻→低钾低氯代碱低位→代酸;②X线:梗阻发生4-6h可见积气立位或侧位可见气胀肠袢和液平面胀气时空肠黏膜呈鱼骨刺状结肠呈结肠袋形小肠梗阻禁用钡剂造影，①是否有梗阻:根据腹痛腹胀呕吐停止排气排泄肠型蠕动波肠鸣音等;②是机械性还是麻痹性:上述症状的差异及X线充气的肠的范围(机械性于梗阻上麻痹性全胀);③是单纯性还是绞窄性:绞窄性呕吐出现早而频繁呕吐物和胃肠减压抽出液血性腹部局部隆起且压痛的肿块非手术治疗无改善
④是高位还是低位:低位扩张的肠袢于中间呈阶梯状排列结肠梗阻于周围不对称结肠袋状;⑤是完全性还是不完全性:
⑥致病原因:手术创伤炎症引起的粘连嵌顿型腹外疝先天性畸形蛔虫团肿瘤粪块，①基础治疗:胃肠减压纠正水电酸碱失衡营养支持抗感染给予生长抑素减少胃液分泌镇静剂解痉剂影响呼吸吸氧;②手术治疗:单纯解除梗阻肠切除术(无生机的肠管:紫黑色已塌陷失去张力和蠕动能力对肠管扩大和刺激无反应相应的系膜终末小动脉无搏动)肠短路吻合术肠造口术;③并发症:肠瘘腹腔感染伤口感染或裂开全身中*症状。『粘连性肠梗阻』多由腹腔手术创伤或感染引起。『肠扭转』一段肠管甚至全部小肠及其系膜沿系膜轴扭转°-°既有肠管梗阻也有血运中断相当于闭袢性＋绞窄性梗阻，[临床表现]疼痛剧烈无间歇期小肠扭转→脐周呕吐频繁可扪及压痛的扩张肠袢肠鸣音减弱;乙状结肠扭转→见于乙状结肠冗长有便秘老人腹痛经排气排便缓解左腹明显肿胀可见肠型X线马蹄状巨大双腔充气肠袢立位可见两个液平面钡影尖端呈鸟嘴型，[治疗]手术复位观察血运。『肠套叠』肠的一段套入其相连的肠腔内多见于小儿成人见于肠息肉肿瘤憩室梗阻＋绞窄，[临床表现]腹痛(阵发性腹痛小儿阵发性哭闹)腹部肿块(腊肠型光滑可移动有压痛)血便(果酱样血便或猪肝样便伴呕吐)钡剂灌肠见受阻处杯口状或弹簧状阴影，[治疗]经肛灌气复位若不能复位或超过48h或有坏死或复位后腹膜刺激征及全身恶化需手术治疗。『肠系膜血管缺血性疾病』可因肠系膜上动静脉栓塞或血栓形成，[临床表现]既往史有房颤冠心病动脉粥样硬化等剧烈绞痛频繁呕吐呕吐物和排泄物血性，[检查]白细胞高血液浓缩代酸腹膜穿刺液血性可行腹部血管成像或选择性动脉造影。
18.胃十二指肠溃疡的外科治疗:[解剖]主细胞分泌胃蛋白酶原壁细胞分泌胃酸和内因子黏液细胞分泌碱性黏液胃泌素细胞;胃左动脉胃右动脉胃网膜左动脉胃网膜右动脉;交感N抑制胃运动胃液分泌副交感促进运动胃液，[生理]胃液分泌分为基础分泌(消化间期无食物刺激的自然分泌)和餐后分泌(头期胃期肠期);胃液功能:消化灭菌保护胃黏膜血液再生;胃两种运动方式:紧张性收缩蠕动。『DU外科治疗』上腹部或剑突下烧灼样痛或钝痛右上腹压痛;外科治疗适应症:非单纯性DU(严重并发症)经内科治疗无效溃疡病史长症状逐渐加重发作频繁影响营养及生活工作经胃镜或X线钡餐发现溃疡深大十二指肠球部严重变形或溃疡位于球后以及有穿透肠壁者曾有过DU穿孔或反复大出血病史而溃疡仍在活动有可能再发急性并发症，胃大部切除术或高选择性迷走神经切断术『GU外科治疗』手术适应症:经内科治疗3个月仍不愈合或愈合后短期复发急性严重并发症经X线钡餐溃疡直径较大不能排除癌变高位溃疡或复合DU，胃大部切除术。『胃十二指肠溃疡急性穿孔』剧烈腹痛如刀割持续或阵发性加重从上腹部波及全腹可牵涉肩部或肩胛部痛苦面容仰卧拒动腹式呼吸减弱腹膜刺激征等以上腹部为重面色苍白脉搏快肝浊音界消失移动性浊音阳性肠鸣音减弱立位X线见右膈下新月形游离气体腹腔穿刺抽液为胃内容物消化液，鉴别:急性胰腺炎→血清腹腔穿刺液淀粉酶升高X线无膈下游离气体CT见胰腺肿胀周围渗出;急性胆囊炎→右上腹绞痛压痛反跳痛或持续性痛阵发性加重畏寒发热胆囊大Morphy征阳性;急性阑尾炎;胃癌穿孔，非手术治疗适应症:症状轻炎症局限空腹穿孔非顽固性穿孔无并发症全身条件差;方法有持续胃肠减压维持平衡和营养静脉用抑酸剂全身应用抗生素针灸，手术治疗:穿孔修补术(仍需抗溃疡治疗)根治性手术如胃大部切除术迷走神经切断术。『胃十二指肠溃疡急性大出血』呕血前恶心便血前突有便意排后乏力心悸头晕;非手术治疗:补充血容量(失血量占全身总血量20%用血浆代替品出血量大用浓缩红细胞或全血并保持Hct不低于30%输液晶体胶体之比3:1)胃肠减压管灌注冰生理盐水ml加NE8mg静脉H2RI或PPI静脉用生长抑素急诊胃镜检查与治疗，出血不止可行急诊手术:出血后短时间休克6-8h输-ml血后血压脉搏不见好转或好转后又迅速恶化近期曾发生过大出血(难以止血)内科治疗期间发生的大出血(溃疡侵蚀性强)60岁以上伴动脉粥样硬化并发瘢痕性幽门狭窄或急性穿孔溃疡于胃小弯或十二指肠后壁基底部瘢痕较多;可行胃大部切除术或单纯溃疡底部贯穿缝合术。『胃十二指肠溃疡急性瘢痕性幽门梗阻』(胃十二指肠溃疡导致幽门梗阻的病理类型:痉挛性水肿性瘢痕性)，临床表现:呕吐量大酸臭味隔夜食含有大量黏液吐后自觉缓解营养不良上腹部隆起蠕动波振水音X线钡餐胃排空障碍，鉴别:痉挛性或水肿性幽门梗阻→间歇性无胃扩张非手术治疗可缓解胃癌→病史短胃扩张轻无蠕动波胃镜活检可鉴别十二指肠以下梗阻→呕吐物有胆汁X线钡餐和胃镜可鉴别，治疗:改善症状(营养纠正脱水低氯低钾碱中*持续胃肠减压和温生理盐水洗胃减轻水肿利于愈合)后胃大部切除术。『手术原则和手术方式』①胃大部切除术:切除范围为胃小弯胃左动脉第一分支右侧至胃大弯胃网膜左动脉第一个垂直分支左侧连线吻合口相当于空肠肠腔口径(3-4cm)输入袢长短以吻合口距离十二指肠悬韧带6-8cm(结肠后术式)或8-10cm(结肠前术式)为宜，消化道重建术:BillrothI式吻合(残胃与十二指肠直接吻合优点为简单减少胆汁胰液反流能刺激十二指肠分泌胆囊收缩素缺点有粘连张力大易复发)BillrothII式(残胃与近端空肠吻合且十二指肠残端关闭优点有可以切足够大小的胃不必担心吻合口张力和对难以切除的DU可行Bamcroft溃疡旷置术缺点为并发症多)胃空肠Y字吻合术(距十二指肠悬韧带10-15cm切断空肠将远端空肠与残胃吻合距吻合口下50cm将近远端空肠端侧或侧侧吻合优点可预防胆汁胰液反流缺点可吻合口溃疡)，②迷走神经切断术:迷走神经干切除术(抑酸效果好但胃潴留等并发症严重)选择性迷走神经切断术(并发症轻)超选择性迷走神经切断术(不影响胃蠕动保留幽门括约肌)，疗效评定:I级为恢复良好无明显症状II级为轻微症状III级为轻中度倾倒综合征或碱性反流性胃炎需药物治疗但不影响工作生活IV级中重度症状明显并发症或复发不能维持正常生活工作。『胃大部切除术后并发症』术后出血十二指肠残端破裂吻合口破裂或瘘或溃疡术后梗阻胃排空障碍倾倒综合征(进食后大量高渗食物过快进入十二指肠或空肠刺激肠道分泌使大量细胞外液掺入肠腔致循环血量骤降而引起的胃肠功能和血管舒缩功能紊乱可少食多餐吃低糖高脂高蛋白饮食餐后立即平卧20min)低血糖综合征(含糖食物快速进入空肠被吸收引起胰岛素大量分泌进食可缓解)碱性反流性胃炎(胆汁胰液肠液)营养性并发症(体重减轻贫血腹泻脂肪泻骨病)残胃癌。『胃癌』早期胃癌:病变仅限于黏膜和黏膜下层而不论病变的范围和有无淋巴结转移，进展期胃癌:病变深度已超过黏膜下层的胃癌。胃癌临床表现:①早期多无症状逐渐上腹部不适心窝隐痛食后饱胀感;②中晚期:上腹痛加重食欲缺乏消瘦乏力癌灶浸润胃周血管→消化道出血呕血黑便幽门梗阻则恶心呕吐贲门癌或高位小弯癌→进食哽咽感，转移途径:直接浸润淋巴转移血行转移(最常见为肝)种植转移(卵巢癌转移)。
19.结直肠及肛管疾病:[解剖]结肠长1.2-2m盲肠横结肠乙状结肠为腹膜内位器官活动度大升降结肠间位;直肠12-15cm以腹膜折返为界分上下段直肠;肛管1.5-2cm与直肠分界线为齿状线;肠系膜上动脉分支回结肠动脉右结肠动脉中结肠动脉肠系膜下动脉分支左结肠动脉乙状结肠动脉;齿状线以上动脉为直肠上动脉(还有髂内动脉分支的直肠下动脉和骶正中动脉)以下为肛管动脉以上由交感副交感支配黏膜无痛感以下为阴部神经支配对痛觉敏感，『检查方法』①体位:左侧卧位(左下肢略屈右下肢屈曲贴近腹部→直肠指诊和结肠镜检)膝胸位(双膝跪于检查床肘关节贴床臀部抬高大腿与床面垂直与髋关节成60°角头偏一侧→检查)截石位(仰卧于检查床上双下肢抬高并外展屈髋屈膝→手术和双合诊)蹲位(下蹲排大便姿势→内痔脱肛直肠息肉)弯腰前俯位(双下肢略分开站立身体前倾双手扶支撑物→肛门视诊)，②肛门视诊:可取上述除蹲位之外的体位双手拇指或食中环指分开臀沟观察肛门有无红肿血脓粪便黏液瘘口外痔疣状物溃疡肿块脱垂;嘱病人用力屏气或取蹲位观察有无内痔息肉或脱垂的直肠脱出，③凡有便血大便习惯改变大便变形者均应行直肠指诊→右手戴手套涂润滑剂先行肛门周围指诊检查肿块压痛疣状物外痔测试肛门括约肌松紧度(正常仅限一指且肛管后方可触及肛管直肠环)检查肛管直肠壁有无触痛波动肿块狭窄及其大小位置形状硬度活动度直肠前壁距肛缘4-5cm男有前列腺女有子宫颈必要时行双合诊抽出手指后观察指套有无黏液和血迹。『痔』内痔:肛垫支持结构静脉丛及动静脉吻合支发生病理性改变或移位;外痔:齿状线远侧皮下静脉丛的病理性扩张或血栓形成;混合痔:内痔通过丰富的静脉丛吻合支和相应部位的外痔相互融合，[分类和病理]①内痔:齿状线以上表面为直肠黏膜根据痔脱出程度分度:I度只有排便时出血痔不脱出肛门外II度为排便时脱出肛门外排便后自行还纳III度为脱出肛门外需用手辅助才能还纳IV度为长期在肛门外不能还纳或还纳后立即脱出;②外痔:齿状线以下表面肛管皮肤分为静脉曲张性血栓性和结缔组织性外痔;③混合痔:内痔发展到III度以上肛垫增大下移脱出脱出痔在肛周呈梅花状称为环形痔，便血:无痛性间歇性便后出鲜血常为便时滴落或便纸上带血少数喷射状出血可自行停止长期可缺铁性贫血;可有痔脱出;肛周皮肤瘙痒(黏液流出);单纯性痔可有坠胀感合并血栓形成嵌顿感染可疼痛嵌顿或血栓性可剧烈疼痛坐立不安行动不便，[诊断]视诊(最好蹲位排便后)肛门镜检血栓性外痔表现为肛周暗紫色椭圆形肿物皮肤表面水肿质硬压痛;①直肠癌:直肠指诊高低不平的硬块(痔为暗红色柔软血管团)②直肠息肉:圆形实质性有蒂可活动③直肠脱垂:黏膜环形表面光滑括约肌松弛，[治疗]原则:无症状不需治疗有症状的重在减轻和消除症状以保守治疗为主，①一般治疗:增加纤维性食物保持大便通常防治便秘和腹泻热水坐浴血栓性外痔可局部热敷和外敷消炎止痛药嵌顿痔轻轻推回肛门内;②注射疗法:对IIIII度内痔注射硬化剂;③胶圈套扎疗法:IIIII度内痔;④手术疗法:痔切除术用于IIIIIIV内痔和混合痔齿状线以上用可吸收线缝合以下不缝合嵌顿痔急诊切除;吻合器痔上黏膜环形切除术;血栓外痔剥离术。『结直肠癌』多来自腺瘤癌变分为隆起型浸润型溃疡型;在卵巢种植生长的继发性肿瘤叫Krukenberg肿瘤，T:Tis原位癌为局限于上皮或侵犯黏膜固有层T1为侵犯黏膜下层T2为侵犯肌层T3为浸透肌层达浆膜层或浸润无腹膜覆盖的结直肠周围组织T4为直接侵犯其他器官组织或穿透脏腹膜;N1为1-3个区域淋巴结N2≥4个;M0无远处转移M1有，[Broders恶性程度分级]I级为75%以上肿瘤细胞分化良好属高分化癌呈低度恶性II级25%-75%分化良好属中度分化呈中度恶性III级分化良好癌细胞＜25%属低分化癌呈高度恶性IV级为未分化癌，结肠癌的Dukes分期:A期癌肿浸润深度限于直肠壁内未穿出深肌层且无淋巴结转移;B期癌肿侵犯浆膜层亦可侵入浆膜外或肠外周围组织但尚能整块切除无淋巴结转移;C期癌肿侵犯肠壁全层或未侵犯全层但伴有淋巴结转移:C1期癌肿伴有癌灶附近肠旁及系膜淋巴结转移C2期癌肿伴有系膜根部淋巴结转移尚能根治切除;D期癌肿伴有远处器官转移局部广泛浸润或淋巴结广泛转移不能根治性切除，①右半结肠癌:腹痛多为隐痛贫血腹部肿块多为隆起型;②左半结肠癌:便血黏液血便腹痛可为隐痛或梗阻所致绞痛腹部肿块多为浸润型;③直肠癌:直肠刺激征(便意频繁排便习惯改变便前肛门下坠感伴里急后重便后不尽感晚期下腹痛)肠腔狭窄症状(初期大便变形变细严重则梗阻)癌肿破溃感染(大便表面带血及黏液甚至脓血便)，高危人群为40岁以上同时有下列任一项:一级亲属有结直肠癌史有癌症病史或肠道腺瘤或息肉史大便隐血试验阳性黏液血便慢性腹泻慢性便秘慢性阑尾炎精神创伤中的两条，检查方法:①大便隐血检查②直肠指诊(因我国直肠癌多为中低位)③内镜检查④影像学检查如钡剂灌肠和腔内超声及CTMRIPET-CT⑤肿瘤标志物:CEACA⑥淋巴结肿大行活检，①结肠癌手术要求距离肿瘤边缘10cm包括切除区域的全部肠系膜;结直肠内镜治疗:套圈切除(早期)黏膜切除(扁平息肉T1)经肛门内镜显微手术(距肛门16cm以内的早期直肠癌);右半结肠癌手术:末端回肠10-20cm＋盲肠升结肠＋横结肠右半部和大网膜＋相应淋巴结;横结肠癌手术:横结肠及其系膜＋大网膜;左半结肠癌手术:横结肠左半＋降结肠乙状结肠及其相应系膜大网膜;结肠癌并急性肠梗阻的手术:切除行一期吻合术或先行造口解除梗阻再二期切除，②直肠癌手术切除足够肠段(低位直肠癌下切缘距肿瘤边缘2cm)和全部直肠系膜或至少包括肿瘤下缘下5cm的直肠系膜＋周围淋巴结和受浸润的组织;中低位直肠癌手术遵循TME原则:直视下锐性解剖直肠系膜周围盆筋膜壁层和脏层之间无血管的界面和切除标本的直肠系膜完整无撕裂或在肿瘤下缘5cm切断直肠系膜;局部切除术:完整切除肿瘤及其周围1cm肠壁适用于早期T1T2I级;腹会阴联合直肠癌切除术Miles手术:切除乙状结肠远端全部直肠肠系膜下动脉及其区域淋巴结全直肠系膜肛提肌坐骨直肠窝内脂肪肛管及肛门周围5cm皮肤皮下组织及全部肛管括约肌于左下腹永久性结肠造口适用于下段直肠癌;直肠低位前切除术Dixon手术:远端切缘距癌肿下缘2cm以上适用于距齿状线以上5cm的直肠癌;经腹直肠癌切除近端造口远端封闭手术Hartmann手术:适用于全身一般情况很差的直肠癌病人。
20.急腹症病因与分类:①炎症性疾病(胆囊胆管胰阑尾)②消化道穿孔性(胃十二指肠溃疡胃癌急性肠穿孔)③梗阻或绞窄性(胆道系统结石急性肠梗阻腹腔脏器急性扭转)④腹腔脏器破裂出血性⑤腹腔血管性(肠系膜血管缺血性腹主动脉瘤)。刺激腹膜物质强弱排序:胃液胆汁胰液肠液血液。开腹指征:全身有恶化趋势(体温升高脉搏快红细胞进行性下降白细胞升高等)；急性腹膜炎体征进行性加大者;膈下游离气体肝浊音渐缩小肠鸣音减弱或消失腹部移动性浊音阳性；抗休克治疗不见好转并有恶化的趋势；腹腔可以抽出不凝血气体胆汁胃肠内容物；消化道有出血;直肠指诊压痛阳性。『腹膜炎』原发性腹膜炎原因:原有疾病如肝硬化恶性肿瘤自身免疫病等多为单一细菌感染。继发性腹膜炎的主要原因:与急腹症原因相同此外还有医源性。腹膜炎的非手术治疗:对于病情轻或已有好转或不能手术者→半卧位经常活动双腿(预防血栓性静脉炎)禁食胃肠减压纠正水电失衡抗生素补充热量营养支持镇静止痛吸氧检测心肺肾等重要脏器功能。腹膜炎手术治疗:处理原发病彻底清理腹腔充分引流术后处理(禁食胃肠减压补液抗生素)。
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