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能一起手术吗？
急性阑尾炎和急性胆囊炎均是急腹症的常见原因。那么，你是否考虑过急腹症的真相可能不止一个呢？病例介绍这是一位脐周腹痛2天的67岁女性，患者的腹痛随后转移至右上腹和右下腹。疼痛在身体移动时加剧，但与进食无关，伴恶心、食欲减退，无排便习惯改变、*疸。患者既往无慢性腹痛史，有长期高血压，曾接受子宫切除术（功能失调性子宫出血）和双侧全髋关节置换术。近期患者的健康状况良好。体格检查发现患者有心动过速（心率次/分），但体温、血压、血氧饱和度正常。腹软，右上腹和右髂窝区叩痛。Rovsing征阴性。血液检查示白细胞计数升至18.5×10^9/L，中性粒细胞计数升至16.8×10^9/L，血红蛋白g/L。C反应蛋白升至mg/L。尿常规、肝肾功能无异常。腹盆腔增强CT显示盆位阑尾，阑尾壁增厚，最大直径为10mm，阑尾周围有脂肪条索。胆囊管内可见5mm结石嵌顿，伴胆囊黏液囊肿。胆囊壁增厚至8mm，符合急性胆囊炎。腹腔内未见脓肿或积液。图1：腹盆腔增强CT：冠状位图像示发炎肿大的阑尾（长箭头）和胆囊（椭圆圈）、小肠（短箭头）。轴位图像示胆囊壁增厚、体积增大，胆囊内可见结石[1]医生在腹腔镜下进行同期阑尾切除术和胆囊切除术。切口与普通腹腔镜阑尾和胆囊切除术中各自选择的切口一致。术中发现急性非穿孔性阑尾炎、胆囊炎伴胆囊黏液囊肿。术中胆道造影未发现充盈缺损。最终病理检查证实患者同时存在急性阑尾炎和急性胆囊炎。术后患者病情平稳，术后2天出院，由全科医生进行随访。病例剖析由于胆结石的发病率很高，胆结石合并急性阑尾炎并不少见。作为两种最常见的急腹症原因，急性阑尾炎与急性胆囊炎二者共存者则较为少见。目前这种共病现象缺乏大规模流行病学调查，以个案报道居多。JAMA早期发表的一项报道显示，例因胆囊疾病接受手术的患者中，31.8%同时患有慢性或急性阑尾炎。因胆囊炎和胆石症接受手术治疗的患者中，40.6%同时患有阑尾炎[2]。20%-30%的急性阑尾炎患者的症状不典型[3]，明确这种急腹症的诊断有时并非易事。当患者集急性阑尾炎与急性胆囊炎于一身时，尤其是在缺乏超声或CT等影像学检查的情况下，诊断这种“合二为一”的情况则可能难上加难。此外，随着年龄的增长，老年患者可能对痛觉不敏感，除了腹痛症状不显著，临床医生可能难以在体格检查过程中识别分别对急性阑尾炎、急性胆囊炎具有较高敏感度的McBurney征和Murphy征。一项文献综述显示[3]，急性阑尾炎与急性胆囊炎共存的患者中，女性更为常见（63.6%），平均年龄52.3岁。患者可能以上腹痛、右侧腹痛、弥漫性或脐周腹痛为首发症状。这种共病状态还可见于孕期。图2：急性阑尾炎与急性胆囊炎共存的一些个案报道[3]急性阑尾炎与急性胆囊炎共存的患者主要经腹部CT同时诊断这两种疾病，部分患者也可能先经腹部超声诊断急性胆囊炎。急性胆囊炎患者还可能在手术中才被发现合并急性阑尾炎。急性阑尾炎可能合并急性非结石性胆囊炎，后者是急性胆囊炎的少见类型。SaheballySM等曾报道一例急性右侧腹痛的23岁男性，腹部超声提示急性非结石性胆囊炎。医生经腹腔镜检查才发现患者同时合并急性阑尾炎[4]。图3：23岁男性的腹部超声示胆囊壁增厚但未见结石影，右髂窝未显示阑尾和游离液体（A、B）。腹腔镜下可见胆囊坏死和急性炎症的阑尾（C、D）[4]值得注意的是，急性阑尾炎常与高胆红素血症有关。急性化脓性阑尾炎患者可能出现血清总胆红素（包括直接和间接胆红素）显著升高，坏疽性/穿孔性阑尾炎患者的血清胆红素升高幅度更大（62μmol/L）。在阑尾炎患者中，与胆红素水平正常者相比，高胆红素血症患者发生阑尾穿孔的风险高达近3倍[5-6]。图4：另一例同时患有急性阑尾炎和急性胆囊炎的45岁女性：腹盆腔增强CT示阑尾肿大（左图△）、胆囊发炎（右图→）[7]经验总结1.急性阑尾炎与急性胆囊炎共存的发病机制假说
目前学者提出了几种急性阑尾炎与急性胆囊炎共存的发病机制假说。
其中一种假说认为，患者发生阑尾炎后，大肠杆菌等革兰氏阴性菌侵入阑尾固有肌层，并直接侵入或易位进入门静脉系统。这些随血液循环到达肝脏的细菌可造成毛细胆管受损而引起胆盐排泄功能障碍或胆汁感染，由此进一步造成急性胆囊炎[1]。
另一种假说认为，阑尾病变可能导致反射性胆道功能紊乱，急性阑尾炎可能与胆囊和Oddi括约肌功能障碍相关，后者可能在阑尾切除术后恢复[2,3]。
“二元论”假说则认为二者完全没有关系，即阑尾与胆囊“百堵皆兴”，其管腔受阻后分别产生急性阑尾炎与急性胆囊炎。这种情况似乎更为罕见。
2.急性阑尾炎与急性胆囊炎共存的治疗选择
腹腔镜下同期进行胆囊切除术和阑尾切除术是理想的外科手术方式，有学者建议采用下图中几种切口[7-8]。
图5：腹腔镜切口选择[7-8]
此外，部分患者可通过开放性手术治疗，或抗生素抗感染后择期手术治疗[9]。
综上所述，急性胆囊炎与急性阑尾炎共存的现象并不常见，但由于两者的症状缺乏特异性，有时初步影像学检查亦可能遗漏其中一种疾病。因此，面对急腹症的患者，临床医生应时刻警惕“真相可能不止一个”。
及时通过增强CT等影像学检查确诊这种共病，早期采取内科和外科手段进行干预，有利于降低患者的并发症和死亡风险。
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参考文献：[1]GandhiJ,TanJ.Concurrentpresentationofappendicitisandacutecholecystitis:diagnosisofrareoccurrence.BMJCaseRep.Sep22;:bcr.doi:10./bcr--.PMID:;PMCID:PMC.[2]CARTERRF,HOTZR.REFLEXBILIARYDYSKINESIARELIEVEDBYAPPENDECTOMY:REPORTOFTHREECASES.JAMA.;(5):–.doi:10.1/jama..08[3]BuhamedF,EdwardM,ShuaibA.Synchronousacuteappendicitisandacutecholecystitis,isitamythorreality?Aliteraturereview.OpenAccessEmergMed.Aug16;11:-.doi:10./OAEM.S.PMID:;PMCID:PMC.[4]SaheballySM,BurkeJP,NolanN,LatifA.Synchronouspresentationofacuteacalculouscholecystitisandappendicitis:acasereport.JMedCaseRep.1Nov14;5:.doi:10./--5-.PMID:;PMCID:PMC.[5]ChaudharyP,KumarA,SaxenaN,BiswalUC.Hyperbilirubinemiaasapredictorofgangrenous/perforatedappendicitis:aprospectivestudy.AnnGastroenterol.3;26(4):-.[6]EstradaJJ,PetrosyanM,BarnhartJ,TaoM,SohnH,TowfighS,MasonRJ.Hyperbilirubinemiainappendicitis:anewpredictorofperforation.JGastrointestSurg.Jun;11(6):-8.doi:10.7/s---5.PMID:.[7]DemuroJP.Simultaneousacutecholecystitisandacuteappendicitistreatedbyasinglelaparoscopicoperation.CaseRepSurg.2;2:.doi:10./2/.Epub2Jul8.PMID:;PMCID:PMC3362.[8]VictoryJ,MeytesV,ParizhD,FerzliG,NemrR.Co-existentappendicitisandcholecystitis.AnnLaparoscEndoscSurg7;2:54.[9]LeeTY,ChangHM,ShihML,etal.Successfulnonsurgicaltreatmentforsynchronousacutecholecystitisandacuteappendicitis:Acasereportandreviewoftheliteratures[J].JournalofMedicalSciences,,34(3):-.本文首发：医学界外科频道
本文作者：CHENGKT
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