摘要
慢性阻塞性肺疾病（COPD）是呼吸系统常见疾病之一，其本质是一种以不可逆气流受限为特征的慢性气道病变。随着病变的不断进展，几乎所有患者均表现出不同程度的肺气肿。
现有的药物治疗多能够有效改善COPD患者症状，并且延缓病情。但是，如果患者接受的药物治疗不规范或药物治疗干预不及时，其病变已处于严重肺气肿阶段，则此时药物治疗疗效往往欠佳。针对这部分患者，美国库珀（Cooper）教授等于年成功改良并确立了外科肺减容术的术式，并且证实外科肺减容术可显著改善COPD患者症状及肺功能。但这类患者往往年龄偏大，且常合并基础疾病，因此外科手术风险大、并发症多、术后恢复慢。而且住院时间长、死亡率高，远期疗效有待评估。临床上，绝大多数中重度慢阻肺患者是无法耐受外科肺减容手术的。近年来，国际上许多学者在不断探索新的、创伤小的肺减容方法。
在这样的背景下，BronchoscopicLungVolumeReduction（BLVR）支气管镜肺减容术应运而生。支气管镜单向活瓣肺减容术(BLVR)，是一种支气管镜下介入治疗新技术，放置在支气管内的活瓣，允许分泌物和气体从活瓣远端肺组织排出，但阻止气体进入活瓣远端肺组织，从而使靶肺组织逐渐萎陷、不张，达到减容的目的。目前BLVR治疗非均质性肺气肿的疗效经多项临床试验证实明显疗效，但该项技术被用于巨大肺大疱、难治性复发性气胸以及其他疾病的治疗还在探索过程中。
今日分享一份支气管镜单向活瓣肺减容术成功治疗巨型肺大疱的病例报告。
该病例报告于19年5月刊登在《BMCPulmonaryMedicine》。
背景
慢性阻塞性肺疾病(COPD)的特征是由慢性细支气管炎和肺气肿共同引起的持续性呼吸道症状[1]；后者因终末细支气管远端的气腔由于肺泡囊的破坏而永久扩大。肺气肿会导致弹性组织丧失、气道塌陷和气体交换困难[2]。
COPD的标准治疗包括戒烟、吸入药物（如长效β-激动剂和抗*蕈碱剂）、肺康复和长期氧疗。与其他药物治疗方法相比，肺减容手术（LVRS）治疗可以大大提高患有肺上叶肺气肿患者的生存率，但是对于其他位置的肺气肿，手术死亡率依旧不容忽视。
对于肺功能下降、药物治疗难的晚期肺气肿患者或无法接受LVRS的特定患者，支气管镜单向活瓣肺减容术(BLVR)可改善其运动耐力和肺功能[4,5]。瓣膜植入通过阻止进入目标肺的吸气气流来防止过度充气，并允许空气在呼气过程中逸出。通过减小过度扩张的肺气肿肺的大小，剩余的肺会重新扩张，整体肺功能得到改善[6]。BLVR治疗收录在GOLD（TheGlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease）治疗指南中。研究学者Park等人研究了BLVR治疗韩国严重肺气肿患者的相对长期结果，研究证明该治疗手段是有效且安全的。
在此之前未尝在过往研究报告中看到有研究团队尝试使用BLVR/治疗巨型肺泡患者。此病例报告了通过BLVR治疗手段成功治疗了右肺中叶患有巨型大疱性肺气肿的患者。
患者基础信息
患者男，65岁，5年前诊断为COPD，于年11月入院。过去两年内他戒烟并接受药物治疗，每天服用一次茚达特罗/格隆溴铵（indacaterol/glycopyrronium），并接受3.5L/min的家庭氧疗。在过去的一年里，他病情急性加重两次。
年5月胸部计算机断层扫描(CT)显示他双肺都有严重的小叶中央型肺气肿，右中叶有巨大的肺大疱（图1c和e）。轴位观大泡最大面积为15.0×10.1cm。在CT上，肺泡随时间变大，右下叶实质越来越压缩。在胸部CT上，右中叶（靶叶）周围的裂隙完好无损。
年10月肺功能测试(PFT)显示他患有严重阻塞性肺疾病：FEV1/FVC=29%，FEV1预计值为0.41L；RV为6.43L；TLC为8.23L，DLCO为23%。动脉血液气体分析Arterialbloodgas(ABG)显示pH值为7.，PaCO2为53.8mmHg，PaO2为65.4mmHg。
治疗
我们决定使用单向支气管内瓣膜进行支气管镜肺减容术。患者右中支气管足够小，我们选择了Zephyr5.5支气管内瓣膜(Pulmonx)进行手术。在支气管镜检查前30分钟注射0.5mg阿托品，以减少支气管分泌物，使用雾化器输送了2mL的利多卡因局部麻醉口咽部。从支气管镜检查开始，注入咪达唑仑3mg镇静，并滴注10mL利多卡因进行声带和气道局部麻醉。使用Chartis系统（Pulmonx,Inc.,PaloAlto,CA），将一根远端带有球囊的导管放置在右中支气管的入口处。将球囊充气以阻塞气道并测量远端气流、阻力和压力。观察到流量逐渐减少以及阻力和压力增加。
支气管内瓣膜置入3天后和1周后拍胸片，证实巨大肺泡明显缩小（图1a和1b）），置入瓣膜后2个月，胸部CT显示支气管内瓣膜位于右中支气管，右中叶巨型大疱消失，右中叶体积缩小，右下叶受压体积缩小，重新舒展开。（图1d和1f）。
我们在瓣膜置入后2个月进行了PFT。FEV1/FVC29%增加到32%，FEV1增加了mL，从0.41L增加到0.58L。RV从6.43L降至4.74L，TLC从8.23L降至6.61L。患者症状和生活质量显着改善，迄今为止没有发现瓣膜移位或阻塞、肺炎或气胸。
讨论
过去，学者们认为大疱性肺气肿的病理生理学表现为瓣膜阻塞，允许空气进入但不能离开囊性空间。然而，一个新的假设认为大疱性肺气肿与高于周围肺的顺应性而引起的自由气道有关[9]。在本例中，肺大疱的大小随着时间的推移而增加，表明气道相通。因此，当大疱很大，包含在肺叶内，并且由气道相通造成时，肺叶体积减少和肺大疱体积减少基本相同。
尽管BLVR和LVRS患者在生存率或长期结果方面的差异尚未被记录，但BLVR似乎可以有效降低死亡率并改善对药物治疗无反应且手术并发症风险高的患者的生活质量[5]。为了优化临床结果，对于接受BLVR治疗的患者有严格的选择标准。弗兰德斯等人提出以下标准：有症状的COPD；mMRC呼吸困难评分1；肺气肿显性表型；每年不超过两次COPD加重；严重的气流阻塞；PFT上明显存在过度充气和空气滞留；至少6个月不吸烟，既往未在目标肺叶侧进行肺部手术；Chartis系统[11]证实没有旁侧通气。
我们的患者符合所有这些标准，因此在确认没有侧支通气后，我们使用支气管内瓣膜进行了肺减容。世界范围内出现了两例使用BLVR治疗右中叶巨大肺泡的病例报告：QingTian研究团队与GangHou研究团队成功地使用支气管内瓣膜对巨大肺泡患者进行肺容积减少[12,13]。我们的结果是较为好的，因为与引用的病例报告中的患者相比，我们的患者具有较低的基础肺功能和较大的肺泡，并且治疗后肺功能的改善更大。
END
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