作者：李征,郑亚民
文章来源：中华肝胆外科杂志,,27(11)
摘要
急性胆囊炎东京指南(TG)自年发布至今已更新至第三版TG18，而欧洲世界急诊外科协会(WSES)指南自年发布至今也已更新至版。不同指南的诊疗思路存在一定的共识和差异。熟识指南的更新内容、掌握不同指南间的共识，可使临床诊疗工作更加规范、安全和科学化。本文归纳了两大指南各版本更新过程中的变化以及指南间的共识、差异，为临床工作者在急性胆囊炎的诊治中梳理思路。
急性胆囊炎是常见的胆囊疾病，其最早的外科治疗记载于年，首例胆囊切除术记载于年[1,2]。近百年来急性胆囊炎的诊断无统一标准，尽管年Murphy征的提出为其提供了依据[3]，但临床上仍主要依靠医生经验来判断。年东京指南(TG)07的发布为全球提供了首个急性胆囊炎的诊断标准[4]。经过广泛使用和研究后，年日本对TG07调整更新后推出了TG13[5]。年世界急诊外科协会(WorldSocietyofEmergencySurgery，WSES)则发布了第一版欧洲急性结石性胆囊炎(acutecalculouscholecystitis，ACC)国际指南WSES[6]。年日本总结了TG13的研究成果后更新并发布TG18[7]。年WSES则更新并发布了WSES[8]。指南的发布为一线临床工作提供了可靠的诊疗依据和执行标准，同时指南内容的快速更新及不同指南间的差异又导致临床的选择困难。本文就TG07/13/18和WSES/前后5个指南之间的诊断、辅助检查、严重程度分级和治疗等方面的差异以及前后变化进行综述。一、急性胆囊炎的诊断标准
1．TG诊断标准的提出与变化：
年日本将国内长期使用的急性胆囊炎指南修订后推出了TG07，规定了急性胆囊炎的诊断标准，即通过A局部炎症征象、B全身炎症症状、C影像表现三项来进行诊断，当A与B中各出现一项阳性表现时即可明确急性胆囊炎诊断或当怀疑急性胆囊炎的患者影像学出现急性胆囊炎表现时即可诊断(表1)。此标准成为了世界上首个急性胆囊炎的诊断标准。
但TG07在制定时删除了疑似诊断，提出了两个诊断标准"AB中各一项阳性、疑似患者出现影像学表现"，导致在临床中难以应用。因此在制定TG13时，诊断标准被修改，增加了疑似诊断，并重新定义了明确诊断。TG13诊断标准的修改，使其实用性和操作性得到提升，虽然有研究指出其准确率差异较大，但考虑对TG13的诊断率研究有限且没有其他符合急性胆囊炎的诊断标准，因此TG18沿用了TG13的标准，没有修改。
2．欧洲WSES指南中急性胆囊炎的诊断：
年WSES依据系统评价和前瞻性诊断研究发布了WSES[9,10]。该指南没有提出ACC诊断标准，只强调单纯临床表现或实验室检查结果不具有诊断准确性，不能用来明确或排除ACC的诊断，同时提出ACC诊断应基于临床表现、实验室数据及影像学检查。年WSES更新了指南，再次强调没有任何特征具有足够的诊断能力来确定或排除ACC，不推荐依赖于单一的临床或实验室检查，建议结合详细的病史、完整的临床检查、实验室检查和影像学检查。
虽然文中给了一些有用的诊断特征：(1)病史及临床检查：发热、右上腹疼痛或压痛、呕吐或食物不耐受、Murphy征；(2)实验室检查：C反应蛋白升高，白细胞计数升高；(3)影像学：胆囊炎症的表现，但同时也强调了目前并未发现最好的组合，故依旧没有官方指定的诊断标准。
3．TG与欧洲WSES指南诊断标准的争议与思考：
两指南在诊断标准上有很大分歧，WSES认为ACC的诊断尚无有效标准，只能结合病史、临床表现、实验室检查及影像检查来判断。WSES延续了这一观点，虽然指南更新了一些对诊断有用的特征，这些特征与TG13/18指南高度吻合，但同时明确指出TG13/18标准的准确率低，只有60%，可靠性有限，还存在过度诊断情况。TG则认为TG13/18是目前唯一的诊断标准，灵敏度和特异度较高，准确率也比较高，且该标准是建立在WSES建议的基础上，两者制定概念相同。同时两版指南都